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2015最新乙肝指南推荐意见对比
来源：医学论坛网|作者：作者：首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心 张伟 贾继东 来源：中国医学论坛报
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&&&&&&&&年，美国肝病研究学会(AASLD)、亚太肝病研究学会(APASL)、中华医学会肝病学分会及感染病学分会相继更新了慢性乙型肝炎(CHB)诊疗，世界卫生组织(WHO)也在2015年3月发布了首部《慢性乙型肝炎感染患者的预防、护理和治疗指南》。这些指南的共同的理念是选择合适的治疗对象，进行规范的抗病毒治疗、系统的随访观察，以减少慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染所导致的疾病负担。本文将对以上指南要点进行比较，供读者在临床实践中参考。
&&&&&&&&异同点1：指南的主要受众与目标
&&&&&&&&美国肝病研究学会(AASLD)、亚太肝病研究学会(APASL)和中华医学会肝病学分会及感染病学分会均是由专业肝病及相关领域专家学者组成的学术组织，其重要目标是传播肝脏病学研究与临床实践的最新进展。因此，这些学术组织所制订的指南主要针对其所在国家或地区临床医生，主要着眼于规范和提高肝脏疾病的临床诊疗水平。
&&&&&&&&而WHO作为联合国所属的国际政府间组织，主要关注全球公共卫生问题，并以促进全世界人民的健康水平为主要目标。
&&&&&&&&WHO指南的主要对象是国家卫生项目管理者，为各国尤其是中低收入国家制定预防、关护和治疗政策提供依据和参考，更强调根据当地经济发展水平以公共卫生策略积极动员、公平分配和合理利用医疗卫生资源。
& & & & 异同点2：指南所采用的术语名词
&&&&&&&&1.WHO指南将所有乙肝表面抗原(HBsAg)阳性超过6个月以上者均称为CHB，而中国指南和APASL将其称之为慢性HBV感染。AASLD指南中对于CHB和慢性HBV感染没有明确区分。
&&&&&&&&2.APASL和中国指南只将有HBV活动性复制、且伴有肝脏活动性炎症[表现为不同程度丙氨酸氨基转移酶(ALT)或天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高]的慢性HBV感染者称之为CHB。
&&&&&&&&3.对于HBsAg(+)、乙肝e抗原(HBeAg)(-)、抗-HBe阳性，HBVDNA低于检出下限，ALT持续正常并且无肝病证据的HBV感染者，中国指南仍称为“非活动性HBsAg携带者”，而AASLD指南称之为“CHB非活动期”，APASL指南则称之为“慢性HBV感染低复制期”，以避免带来错误的安全感。
&&&&&&&&4.APASL指南新采纳“偶然检出的HBsAg阳性者(IDAHS)”来诊断常规血液筛查发现的HBsAg阳性的无症状患者，这部分患者可以有不同的HBVDNA水平以及不同的肝病分期，需要进一步检查以明确。
&&&&&&&&5.中国指南提出“临床治愈”概念：即经治疗后达到持续病毒学应答、且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT正常、肝组织病变轻微或无病变。而AASLD指南则提出“免疫学治愈”，定义为HBsAg消失，HBVDNA持续检测不出;以及“病毒学治愈”，定义为包括共价闭合环状DNA(cccDNA)形式的病毒完全清除，但目前还难以达到。
&&&&&&&&异同点3： 抗病毒治疗适应证
&&&&&&&&各指南均推荐根据病毒学、生化学及患者自身因素来决定是否开始治疗，但各指南具体标准有所差别。
&&&&&&&&一般适应证AASLD指南、APASL指南及中国指南推荐接受抗病毒治疗的患者需满足：①HBeAg阳性者HBVDNA≥20000IU/ml，HBeAg阴性者HBVDNA≥2000IU/②ALT持续升高≥2&ULN。WHO指南为了简化治疗标准，推荐：30岁以上CHB患者，只要HBVDNA≥20000IU/ml且ALT持续异常，即可进行抗病毒治疗;在无法检测HBVDNA的情况下，只要有ALT水平持续异常(应排除引起ALT水平持续性升高的其他常见原因，如糖耐量异常、血脂异常和脂肪肝)，也可考虑治疗。
&&&&&&&&值得注意的是，AASLD指南将ALT上限标准降低为男性30IU/L、女性19IU/L，APASL指南及中国指南仍采用40IU/L，而WHO指南未对此做强制要求，可参考当地实验室的正常范围。
&&&&&&&&肝硬化患者APASL指南推荐，代偿期肝硬化患者HBVDNA&2000IU/ml，失代偿期肝硬化患者HBVDNA可检测到，即可开始抗病毒治疗。
&&&&&&&&中国指南推荐对于代偿或失代偿期肝硬化，只要可检测到HBVDNA，即可启动抗病毒治疗。AASLD指南推荐代偿期肝硬化只要可检测到HBVDNA、失代偿期只要HBsAg阳性即可开始治疗。WHO指南推荐只要诊断肝硬化，即可以开始治疗。
&&&&&&&&着重关注年龄段的患者对于达不到一般治疗标准但年龄较大的患者，亦应积极进行评估包括肝活检组织学检查以决定是否开始治疗。AASLD指南推荐为&40岁，APASL指南推荐为&35岁，中国指南及WHO指南推荐为&30岁。
&&&&&&&&异同点4：慢乙肝治疗药物推荐
&&&&&&&&AASLD、APASL、中国指南推荐干扰素及核苷(酸)类药物(NA)均可用于抗病毒治疗。因恩替卡韦及替诺福韦为强效、高耐药屏障，故推荐作为首选口服类药物。WHO指南仅推荐恩替卡韦及替诺福韦，因为拉米夫定、替比夫定、阿德福韦低耐药屏障、易导致耐药，而干扰素价格昂贵、使用不便、副作用多、需密切监测，故不推荐常规应用。
&&&&&&&&值得注意的是，所有指南均未明确推荐干扰素类与核苷(酸)类药物联合治疗。
&&&&&&&&异同点5：慢性乙肝治疗终点
&&&&&&&&亚太肝病研究学会(APASL)、中国指南提出了相似的理想终点、满意终点和基本终点。
&&&&&&&&世界卫生组织(WHO)指南虽未对治疗终点进行明确的规定，但也有类似的表述。
&&&&&&&&对于治疗前肝硬化患者，各指南均不建议停药。对于乙肝e抗原(HBeAg)阳性慢性乙肝(CHB)患者，各指南建议在HBeAg血清学转换后巩固治疗1~3年，可以考虑停药。
&&&&&&&&对于HBeAg阴性CHB患者，各指南的推荐意见差异较大，中国指南建议实现HBsAg消失以后再巩固治疗1.5年，APASL指南建议至少巩固1年，或者治疗至实现抗-HBs血清学转换。
&&&&&&&&异同点6：妊娠期妇女预防母婴传播的推荐意见
&&&&&&&&中国指南首次明确指出，对于妊娠中后期且HBVDNA&2&106IU/ml的妇女，在充分沟通知情同意基础上，可于妊娠第24~28周开始予替诺福韦酯(TDF)、替比夫定(LdT)或拉米夫定(LAM)，以进一步降低HBV母婴传播的发生率;建议于产后1~3个月停药，停药后开始母乳喂养。
&&&&&&&&AASLD、APASL指南亦建议对于这部分人群抗病毒治疗，但开始时间和停药时间从妊娠第28周至32周不等;APASL指南则建议产后开始喂奶时即可停药，AASLD指南建议为产后或产后3个月内停药，且未停药时亦可母乳喂养。
&&&&&&&&WHO指南认为在妊娠晚期使用抗病毒药物进行预防性治疗的疗效尚不清楚，故未推荐常规应用抗病毒药物预防母婴传播。
&&&&&&&&异同点7：儿童患者治疗推荐意见
&&&&&&&&对于儿童慢性乙型肝炎患，AASLD、APASL、中国指南均推荐&1岁选用干扰素(IFN)。中国指南参照WHO指南，仅推荐&2岁选用恩替卡韦(ETV)，&12岁患儿用ETV或TDF。
&&&&&&&&而AASLD指南推荐≥2岁选用LAM或ETV，≥12岁选用阿德福韦酯(ADV)或TDF;APASL指南推荐≥3岁选用LAM，≥12岁选用ADV和TDF，≥16岁选用ETV。
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　　时隔5年，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）再次更新并发表了2016最新血脂管理指南，备受全球关注。
　　作者：朝家睦
　　来源：医学界心血管频道
　　更加重视生活方式的改善，和疾病的预防
　　新指南全文整体结构较2011年指南基本一致，主要包括：总体心血管风险评估、实验室血脂和载脂蛋白检测、治疗目标、生活方式的改善、高胆固醇血症的药物治疗、高甘油三酯血症的药物治疗、影响高密度脂蛋白的药物、不同临床情况的血脂异常的治疗、降脂治疗中血脂和酶学的监测、鼓励健康生活方式的改善和坚持药物治疗的策略。
　　不同的是，2011年指南开篇明确指南指导的范围，及血脂异常的概念；而新指南紧随目前预防与治疗并重的学术方向，与前不久发表的2016欧洲临床实践心血管疾病预防指南，一致提出心血管疾病预防的概念，即针对人群或个体水平，综合各项干预措施，旨在消除或减少心血管疾病及其相关的功能障碍产生的影响。
　　可以窥见，新指南更为重视对健康生活方式的改善和疾病的预防。
　　新指南认为，饮食因素可直接或通过影响血脂、血压或血糖等传统危险因素，间接影响动脉粥样硬化的形成。同时指南指出，LDL-C是降低心血管风险的首要靶标，因此，在心血管疾病预防的生活方式评估中尤为重要。
　　当然，对于广泛的人群、尤其是那些心血管风险升高的人群而言，不仅需要关注生活方式对LDL-C的影响，同时也要注意血浆甘油三酯和HDL-C的影响。
　　指南列表明确给出了不同生活方式对不同血脂参数的影响程度，及推荐级别。同时，指南也给出了生活方式改善和健康饮食的建议，如下表：
　　横向比较国内外其他指南：
　　2013年IAS血脂异常管理全球专家建议，同样强调生活方式干预，认为生活方式干预应作为首要措施，其次为药物治疗；应把健康的生活方式习惯，包括对饮食类型的推荐视为ASCVD防治的基石；
　　2014年NLA以患者为中心的血脂异常管理专家建议，明确给出生活方式干预的流程图。低、中ASCVD风险、血脂未达标患者的生活方式干预，作为初始的治疗方法（不进行药物治疗）；高危以上患者群体应同时进行生活方式干预和药物治疗；
　　2014年CCEP血脂异常防治专家建议，无论患者心血管危险水平如何，均应进行生活方式治疗指导，部分患者在生活方式干预的基础上仍需降胆固醇药物治疗。
　　可见，各大指南或专家建议/共识，均强调生活方式改善对心血管疾病的影响。临床医生应尤为关注患者及高危人群的生活方式改善；在国家层面上，也应积极推动广泛人群健康生活方式的普及。
　　高胆固醇血症的药物治疗策略
　　他汀类药物仍是新指南推荐的一线药物。
　　指南指出，他汀降LDL-C呈剂量依赖性，且不同他汀降LDL-C效力不同（见下图）；不同个体对于同样剂量的药物可能反应也不同。
　　在临床研究中，他汀治疗低反应性可能与依从性差有关，也可能与胆固醇代谢及他汀吸收及肝脏代谢的基因多态性有关。因此，指南指出，这种他汀反应的个体差异提示我们在起始治疗时应进行监测。
　　新指南中强调基于目前的荟萃分析证据，提示降低LDL-C带来的CVD获益与他汀种类无关，而与他汀的降幅有关。因此针对具体的每一位患者，应考虑选用他汀种类反应的LDL-C达标情况。指南推荐应用以下流程进行选择：
　　※评估患者总体CV风险
　　※与患者一起做出CV风险管理的决策
　　※确定该患者风险水平应该达到的LDL-C目标值
　　※计算达标LDL-C的降幅（见下表）
　　※选择可以达到该降幅的他汀及剂量
　　※他汀治疗的反应性不同，可能需要滴定上调他汀剂量
　　※如果最大可耐受剂量的他汀未达标，考虑联合用药
　　※对于极高危和高危的患者，必须达到LDL-C降幅R50%
　　新指南同时也对其他降脂药物，如胆汁酸多价螯合剂、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂、烟酸等进行了说明。对于高胆固醇血症的新指南药物推荐详见下表：
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