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女性盆腔包块伴发热的诊治
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盆腔包块是妇科的常见症状之一，常由女性内生殖器官或其临近器官组织的病变引起。临床上，盆腔包块伴发热的女性患者并不少见。发热可能由盆腔感染引起，而后形成盆腔脓肿；而原有的盆腔包块若继发了坏死或感染，也可能导致发热。伴随发热症状的不明性质的盆腔包块，会给临床医师的诊治带来困难。在这种情况下，正确判断疾病的性质，并选择适宜的治疗方式，在临床决策中十分重要，以下几个方面的检查将有助于做出正确的诊治。北京协和医院妇科冯凤芝
1& 发热的特点
发热患者的热度和热型可以协助判断疾病的性质。急性高热、弛张型发热常见于败血症、化脓性炎症等疾病，盆腔包块伴弛张热患者多为急性感染引起，常见于急性盆腔脓肿或盆腔肿物的急性感染等。慢性发热多为中低度发热，可见于慢性感染性疾病，也可见于肿瘤性发热。长期午后低热伴盗汗的患者需警惕结核的可能，周期性的月经期发热是生殖器结核的特有症状。
2& 辅助检查
2.1& 血液检查& 盆腔脓肿等急性感染性疾病的血常规检查可见白细胞及中性粒细胞显著升高。结核性疾病患者血常规可有淋巴细胞升高，红细胞沉降率加快。特定血清肿瘤标记物的升高提示有妇科肿瘤可能性，如CA125对卵巢癌的诊断敏感性和特异性分别可达92%和84%。但除此之外，腹膜炎症刺激、子宫内膜异位症、盆腔结核等，也可能使血清CA125不同程度升高[1,2]。
2.2& 超声检查& 多数盆腔包块有其特征性的超声所见。炎性包块多表现为附件区的混合性包块，以低回声为多，内有不规则的液性暗区，包块边界欠清晰，形成输卵管卵巢脓肿时可显示附件区形态不规则的厚壁包块，内有低回声及散在点状回声等。卵巢子宫内膜异位囊肿多表现为盆腔内囊肿，囊壁较厚且粗糙不平，经常与子宫紧密粘连，囊内有散在或密集的点状回声。卵巢恶性肿瘤则多表现为盆腔内实质性肿块，常伴有腹水，肿瘤有出血或坏死时，可见肿块内散在不规则液性暗区；若为囊性包块囊内壁上多有乳头状突起。
2.3& CT检查& 具有详细的断面解剖及良好的组织对比，能够较清楚地显示盆腔器官的外形和结构。炎性病变包块多表现为不规则低密度影，强化不均匀。包块完全为囊性者，多考虑为良性肿物，卵巢恶性肿瘤可表现有囊壁增厚、乳头状突起及实性成分，外形多不规则，密度不均，与周围界限不清，此外CT对于腹膜后淋巴结增大具有良好的分辨能力。
2.4& MRI& 组织分辨能率高，软组织对比度好，并且无辐射损伤，适合盆腔包块的诊断性检查。对于诊断子宫肌瘤变性、区分卵巢肿瘤的良恶性、以及组织来源上，具有重要价值。
此外，伴有发热的盆腔囊性肿物，必要时还可通过超声或CT影像学检查引导下，进行穿刺，引流出囊内液，以协助诊断并同时起到引流治疗作用。囊肿引流液若为脓液，则可确诊为盆腔脓肿，若引流出巧克力样液，则可确诊子宫内膜异位囊肿。
2.5& 腹腔镜检查& 前述辅助检查方法多为间接检查，对于病史及病变表现较典型的患者，可能做出较明确诊断。而对于诊断不明、影像学特征不典型的盆腔包块伴发热的患者，若充分检查后，未发现明显的感染及自身免疫疾病证据，抗感染治疗无明显效果，需警惕妇科恶性肿瘤的可能。腹腔镜检查可以对盆腔进行直接目视检查，并且获取病理组织检查结果，在使用其它辅助检查手段难以获得明确诊断时，是一种行之有效的诊断手段。
3& 盆腔包块伴随发热症状的常见疾病及处理
3.1& 盆腔脓肿& 包括输卵管积脓、卵巢积脓、输卵管卵巢脓肿，以及因急性盆腔腹膜炎和急性盆腔结缔组织炎在盆腔中形成的包裹性脓肿等。盆腔脓肿多由内生殖器官或盆腔结缔组织的急性炎症未得到及时治疗而化脓形成，也可发生于慢性炎症反复发作之后。脓肿可位于子宫的一侧或双侧。盆腔结缔组织炎症脓液流入盆腔深处，甚至可达阴道直肠隔中。
盆腔脓肿的临床表现多有下腹痛及发热，此外尚可有恶心、阴道流液、阴道不规则出血等症状。其腹痛多为下腹部持续性隐痛或胀痛，阵发性加剧；有患者表现为突发性下腹部剧痛伴腹膜刺激症状。其发热程度多为高热，甚至可达39℃以上，多为弛张热型。有文献总结，输卵管卵巢脓肿患者约有50%伴有发热及寒战[3]。
妇科检查可发现阴道充血，宫颈举痛，宫颈口可见脓性分泌物。可在子宫一侧或两侧触及大小不等的肿块，与子宫紧密相连，不活动，触痛明显。位置较低和壁较薄的脓肿，可在子宫直肠窝处触及包块并向阴道后穹窿膨隆，有波动感。
血液检查可见白细胞数增高，血沉快。超声检查可见盆腔内包块以低回声为主，边界不清，外形不规则。增强CT影像上多为多房性液体密度影，具有增厚的均一强化囊壁[4]。包块位置较低者可行后穹窿穿刺，若包块穿刺出脓液，则可确诊。
治疗可以按照急性盆腔炎的治疗原则，进行抗生素治疗，直至包块消失；包块较大者，可采取超声或CT引导下穿刺引流，但保守性疗法后均可能发生复发。一般认为，脓肿形成后以手术治疗为主，以彻底清除病灶，防止复发。
3.2& 卵巢子宫内膜异位囊肿感染& 卵巢子宫内膜异位囊肿感染患者的典型表现为盆腔包块、腹痛、发热三联征，白细胞可有不同程度升高，但症状缺乏特异性。如果曾经应用抗生素治疗，症状可能暂时缓解，但可反复发作。患者可有痛经、不孕病史，CA125轻中度升高。B超检查声像图特征以囊性和囊实性为主，其特点是常呈椭圆型，边界不清，囊壁厚，毛糙，囊内有较密集的光点分布。有时有光点回声。病程长者囊性肿块内呈密集增粗光点，并且由于局部炎症反应及纤维化，囊壁厚、毛糙，常与周围组织粘连。包块穿刺出咖啡色或奶油巧克力样脓液则可确诊。
卵巢子宫内膜异位囊肿感染患者首选广谱抗生素治疗，但由于囊肿局部药物难以达到足够浓度，常需结合囊肿穿刺引流。若经保守治疗症状不缓解或急剧恶化，或急性炎症消退后囊肿持续存在，则需行手术治疗。&&&&&&
3.3& 子宫肌瘤红色变性& 子宫肌瘤红色变性是一种特殊类型的退行性变，一般认为红色变性是由于肌瘤体积迅速增大，瘤内血液循环障碍，引起肌瘤充血、水肿、血栓形成, 进而缺血、梗死等变化，血液溢入瘤体溶血，血红蛋白渗入瘤组织所致[5]。一般认为子宫肌瘤红色变性多发于妊娠期和产褥期，非孕期子宫肌瘤红色变性发生的范围很广，生育年龄至绝经后均可发生，但以生育年龄妇女为主。
子宫肌瘤红色变性典型症状为剧烈腹痛伴发热，可伴有恶心、呕吐，体温一般不超过38.5℃，伴白细胞升高。孕期子宫肌瘤红色变性临床症状比较明显，除发热、腹痛外，B超检查可提示子宫肌瘤位置，宫体肌瘤生长部位有明显压痛。非孕期子宫肌瘤红色变性的症状多不典型，确诊较为困难。B超检查可见瘤体较前明显增大，内漩涡状结构不明显或消失，内部回声极其不均时提示可能存在红色变性。
子宫肌瘤红色变性一般经对症治疗，症状可逐渐好转，一周时间左右可恢复。因其可继发感染，一般主张，在保守治疗过程中，应用抗生素预防感染。妊娠期一般不主张手术治疗。非孕期患者若经保守治疗不缓解或持续加重，有剖腹探查指征时，可根据患者的年龄及生育要求，决定行子宫肌瘤剔除术或子宫切除术。
3.4& 盆腔结核& 盆腔结核的临床表现多样化而缺乏特异性，包括盆腔包块、腹水、下腹坠痛、月经紊乱、不孕等，部分盆腔结核患者可能伴有不同类型的发热症状，如午后低热、潮热盗汗或月经期发热等。查体可有腹部压痛，可触及盆腔内不规则包块，多与子宫粘连密切不易活动。
由于女性盆腔结核的临床表现缺乏典型性，因此在临床诊断上常比较困难，须依靠辅助诊断方法确诊。结核性盆腔包块在B超检查中可显示为囊性、实性或囊实性团块，多有边界模糊，与周围组织界限不清、囊壁粗糙的表现。胸部和腹部X光检查可能发现这些部位的原发结核病灶，有助于对盆腔结核进行诊断。对于有月经改变，怀疑结核侵及子宫内膜的患者，可行诊断性刮宫行病理组织学检查。此外，鉴于盆腔结核患者常伴有腹水症状，可行穿刺取腹水行细菌学检查。有文献报道，盆腔结核患者腹水细菌学检查的敏感性约80%-95%[6]。腹水腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）检查对于鉴别结核性腹水与癌性腹水有重要价值，ADA水平升高，则提示结核性腹膜炎可能大。对腹水行结核杆菌染色体IS6110序列聚合酶链式反应（PCR），也是一项可能有效的检测方法，但其敏感性在不同实验室之间由于腹水样本来源、结核菌存在的位置以及PCR方法的不同，而差异很大[1]。很多学者提出，腹腔镜是安全可靠并且可以避免过度治疗的方法[1]，对于上述辅助检查均难以确诊的病例，可考虑行腹腔镜检查，获取病理组织学标本以确诊。
经检查确诊盆腔结核的患者，需采取抗痨药物治疗。但对于药物治疗无效、或药物治疗后结核肿块不消失、症状反复发作、以及盆腔包裹性积液体积较大者，可考虑行手术治疗。
3.5& 妇科恶性肿瘤& 肿瘤性发热可发生在几乎所有的肿瘤。其发热机理目前尚不完全清楚，引起肿瘤患者发热的致热源，可能来自肿瘤自身及其发生的坏死、感染，也有可能由于机体对肿瘤产生的免疫反应所致。卵巢癌、输卵管癌、甚至子宫内膜癌及宫颈腺癌引起感染形成输卵管卵巢脓肿的病例都有报道。国内有作者总结，卵巢癌以发热为首发症状的发生率为4.8%[7]。
肿瘤性发热一般无规律性，可呈间歇或持续状态，持续数天至数月，病程一般大于2 周。热型无规律，可有不规则热、稽留热等，以低热为主，也可在较长时间内超过38℃，一般不超过40℃。病程早期，除发热外，可无其他症状、体征，随病程进展，多在终末期出现恶性肿瘤的典型症状，如腹胀、腹痛、纳差，腹水、盆腔包块等。患者常伴有乏力、出汗、盗汗、体重减轻、头晕、腹胀、腹痛等表现，一般无畏寒、寒战。随病程进展，大多数患者对肾上腺皮质激素退热逐渐不敏感。只有肿瘤切除或经抗肿瘤治疗后，发热可自行消退。由于其发热症状的不典型性，当肿瘤患者初期仅以发热为表现症状时，可能容易被误诊为慢性感染性疾病。若女性患者，尤其是在绝经后妇女出现反复发热，影像学检查发现盆腔占位病变，抗感染治疗无明显效果时，需警惕妇科恶性肿瘤可能。结合病史、盆腔检查、以及肿瘤标记物检测有助于明确诊断。必要时手术探查，术中获取病理诊断结果，以决定下一步的治疗方式。若确诊为恶性肿瘤，则需根据患者的肿瘤病理类型、期别、以及患者的一般状况等因素综合考虑，决定治疗方案。
4& 典型病例
女性患者，52岁，G1P1，绝经4年。因不规则发热3个月，发现盆腔包块1个月，于日入院。患者3个月前，无明显诱因开始出现发热，以午后发热多，伴畏寒及关节痛， 体温最高波动于37.8℃~39.3℃，无明显腹痛不适，无明显纳差及消瘦。
外院多次查血常规：白细胞12.3~13.2×109/L，中性粒细胞占71.5%~76.0%， 血色素126~129g/L，血小板396-475×109/L；尿常规：红细胞76~295/ul，白细胞13~25/HPF，潜血（+++），细菌 1.4/ul；C-反应蛋白118mg/L；甲状腺功能正常；自身抗体检查无阳性发现；血结核杆菌抗体阴性，尿抗酸杆菌涂片阴性；肥达外斐试验阴性；盆腔CT提示：子宫肌瘤。外院检查后，排除免疫病及结核病，给予患者口服抗炎药及中药，症状无明显改善。
1月前，患者出现阴道排液，灰黄色，有异味，伴腰部酸痛，来我院就诊。查血常规、TORCH、布氏杆菌凝集实验，均无异常发现。血沉79mm/h。CEA：2.13ng/ml，CA125：132.2U/ml。血培养（-）。给予口服头孢呋辛及甲硝唑抗感染后，阴道分泌物减少，但仍有间断午后发热。胸部CT平扫未见明显异常。盆腔B超提示：子宫左上方囊性包块，输卵管积水不除外，但需除外附件区占位。妇科检查左附件区囊性增厚，有触痛，子宫直肠窝不饱满。由于诊断不明，于日行腹腔镜检查。术中见：左侧卵管粗大，与左卵巢及周围肠管粘连形成直径约6cm的包块，分离粘连后，见左卵巢及左卵管处烂肉样组织，转开腹手术，切除左附件，送快速冰冻，病理结果为恶性肿瘤，不除外分化差的癌，遂行肿瘤细胞减灭术。石蜡病理结果：（左附件）低分化苗勒氏管上皮癌，广泛累及卵管及卵巢。术后1天患者体温恢复正常，未再出现发热。术后查CA125：91U/ml。患者术后共行紫杉醇+卡铂方案化疗9程，化疗1程后CA125水平降至正常。末次化疗时间日。停化疗后随诊至今，患者一般状况良好。
该患者以慢性发热起病，全面进行感染病原体及自身免疫抗体指标检查均未见有明显致病证据，抗感染治疗后无明显效果。影像学检查发现盆腔囊性包块。临床诊断考虑盆腔炎性疾病或肿瘤不除外，最终经腹腔镜取病理活检后证实为附件上皮来源恶性肿瘤。诊断明确后，采取手术及术后辅助化疗，治疗效果良好。通过该病例的诊治过程可以看出，对于性质不明的盆腔包块伴发热患者，在其它化验及检查结果难以确定诊断时，采取腹腔镜检查及组织活检，有助于迅速明确诊断及选择恰当的治疗方案。
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&&&&xcl10-03-13 00:00
我想要一个宝宝
我2003年11怀过孕但是后来怀孕3个月的时候流黑血了到医院检查孩子只有2个月大以经死了一个月了.后来做的药流和刮宫,过一年再要宝宝但是一直没有,一检查双侧输卵管都堵塞，治疗了一年左右做的通水说通了，但是一直没有，我2007年5月又做的造影说左侧过通了，右侧伞端弥漫，又吃了一段时间的中药大夫说以经好了可以要孩子了，但是到现在一直还是没有，我上个月还治了一个月，现在不知道什么回事白带总是有点臭味，以前从来没有过，希望大夫给我看看是怎么回事。我非常着急。我来月经总是肚子痛，腿没有劲，肛门和肚子总象是有一根筋拽着。
2008年4月刚做过B超检查一点盆腔积液。
&&&&huntermas11&& 00:00
是否巧克力囊肿
是否巧克力囊肿
2007年6月开始有痛经
彩超检查到右附件区见大小约5.9×4.6CM类圆形低回声团，边缘尚清，内部回声不均匀，与子宫分界不清。CDFI：未见明显异常血流信号。
请问是否巧克力囊肿
&&&&gujingyin2f&& 00:00
咨询治疗方案
子宫内膜不典型增生
我爱人月经量色均正常7/25,05年1结婚后避孕，06年1月未避孕，07年3月仍未孕，B超示卵泡正常，后4月输卵管造影示输卵管一侧上举，一侧长，双侧通可能不畅，子宫内膜不光滑，后结核阴性，在洛阳市第一人民医院秦氏妇科采用三联疗法3个月，丹参静点、HCG腹腔注射、仪器治疗盆腔炎，中药灌肠。中间数次B超查卵泡正常，10月份查卵泡时发现子宫内膜厚，口服中药促内膜脱落，11月份B超示子宫内膜厚，12月刮宫病理示子宫内膜中－重度不典型增生，后口服炔诺酮10mg/d连续针刮三个月均示子宫内膜中－重度不典型增生，3月份彩超示卵巢无异常，4月份针刮仍有2个区不典型增生，现仍口服炔诺酮10mg/d
一直未做内分泌方面的检查
不孕症及内膜增生状况均未缓解
治疗内膜增生及不孕症
&&&&wuxilinf9&& 00:00
每次月经总会痛经，周期在30-40天之间，不定，每次月经会有瘀血，瘀血下来后痛经症状减轻，曾经吃过中药调理还不错，停吃后又如此，
以前月经量是每次第一天比较多，第二天少，第三天基本就可以用护垫，到第5天或者第6天基本iu干净。
这次月经比较异常，肚子比以往都痛，但是量很少，第一天也不多，今天第二天就可以用护垫了
请问，我需要做些什么检查？还有就是我们打算要孩子，要做什么检查呢？谢谢
&&&&ariel1d0&& 00:00
咨询宫颈癌前病变
宫颈癌前病变
做宫颈刮片
是否进一步作其他检查，需做什么治疗
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