潘仁平& 田辉& 李源 （自贡市中医医院药剂科& 四川自贡& 643000）
【摘要】目的& 探讨抗菌药物专项处方医嘱点评模式的建立与可行性；方法& 采用回顾性分析方法，阐述某院抗菌药物专项处方医嘱点评模式的建立与应用效果；结果& 开展处方医嘱点评后，门诊抗菌药物合理使用率从69.51%提高到80.10%，医嘱检查的情况来看抗菌药物合理使用率从68.20%提高到76.50%，抗菌药物不合理使用率从最初的21.07%降到了9.84%。结论& 抗菌药物专项处方医嘱点评模式的建立与应用提高了某院处方质量和合理使用抗菌药物的水平，但还存在工作表的监测指标不完善等问题，需在今后的实践中持续改进和不断完善。
【关键词】& 抗菌药物& 处方医嘱& 点评模式& 建立& 应用
【中图分类号】R952&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&& 【文章编号】（9-02
&&&&&&& 用药干预是提高合理用药水平和保证药物治疗效果的重要途径，处方分析是了解用药干预效果的重要方法。[1]依据《医院处方点评管理规范（试行）》卫医管发【2010】28号和卫生部《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》卫办医政发【2011】56号文件的要求，某院开展了抗菌药物处方医嘱专项点评。建立抗菌药物处方医嘱专项点评制度，能有效推进抗菌药物专项整治，促进抗菌药物合理使用。本文拟通过总结某院抗菌药物专项处方医嘱点评模式的建立与应用中存在的问题，为完善专项处方医嘱点评提供参考和意义。
&&&&&&& 1 抗菌药物专项处方医嘱点评模式的构建。
&&&&&&& 1.1 组织机构的设置及职能。
&&&&&&& 1.1.1 处方医嘱点评专家组。由分管副院长任专家组组长，临床医学、临床微生物、医疗管理、医院感染科、医院药学等多学科专家任成员。
&&&&&&& 1.1.2 处方医嘱点评工作组。由药剂科主任任工作组组长，组员由具有丰富的临床用药经验和合理用药知识的且具有中级以上药学专业技术职务任职资格的药师担任。
&&&&&&& 门诊药师组、门诊药物咨询窗口组、临床药师组。门诊药师组负责日常调配前处方的审核，负责及时与开具不合理处方的医师沟通。门诊药物咨询窗口组负责为患者提供专业的药学服务，是由药剂科的临床药师和具有高级药学专业职称的药师组成，他们不仅有丰富的药学专业知识，同时还具有丰富的工作经验、临床知识和良好的沟通能力，能针对患者个体提供不同的药学服务，提高患者合理用药的依从性。临床药师组负责病区定点科室的医嘱用药，他们参与病区查房，查看医嘱用药、处方开具是否规范、合理，发现不合理用药及时与医师沟通交流，另外参加科室、医院的会诊，给予用药建议，同时承担我院医务人员抗菌药物知识培训。
&&&&&&& 药学药师组。由具有丰富的药学知识和临床知识的药师承担，主要负责每月的处方点评工作，完成处方点评的随机抽样、统计、点评、分析、总结、上报。针对不合理用药情况的有效干预和处方点评结果的及时公布，提高医院合理用药水平。
&&&&&&& 1.1.3 行政干预部门。医务科为医院行政干预部门，承担业务知识及技能的继续教育和培训，决策不合理用药医师的处罚。
&&&&&&& 1.2 抗菌药物专项处方医嘱点评工作流程。
&&&&&&& 1.2.1 抗菌药物专项处方医嘱点评的依据和标准。以《药品管理法》、《中华人民共和国药典》（2010年版）、《中华人民共和国药典?临床用药须知》（2005年版）、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《药品说明书》、卫生部办公厅颁发的各种诊治标准和用药指南、《抗菌药物临床应用指导原则》等为依据和标准[2]。
&&&&&&& 1.2.2 抗菌药物专项处方医嘱点评的抽样方法。门诊处方抽样方法：将医院具有抗菌药物处方权的156名医师分批次（重点科室如外科、呼吸科、重症医学科等每月抽查该科室二分之一以上医师处方，其余科室医师分为三批）轮流抽查其本月所有抗菌药物处方。住院医嘱的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。医院是抽取药品比例超标前10位医师的出院医嘱，另外每月轮流抽查某科室所有医师上月出院病历，抽样数不少于5份/人。根据抽查医嘱情况进行分析、总结、不合理医嘱给出合理用药的建议，均以书面的形式反馈给科室或医师，科室或医师在接到通知一周内要将整改或申诉意见反馈到医务科。三个月后会再次抽查该科室病历查看整改情况。
&&&&&&& 1.2.3 处方医嘱点评方法。专门设计了抗菌药物处方点评工作表，在原有的处方点评工作表的基础上增加了给药频次、给药途径、单次剂量、抗菌药物分级管理等4项指标。
&&&&&&& 1.3 处方点评结果的反馈形式。
&&&&&&& 1.3.1 药学方面处方医嘱点评形式。当面沟通，多数即时干预的处方都是通过这种形式反馈回医师；电话反馈，比如缺项、需皮试药物而未注明过敏史、超七日用量等；挂网公示，存在配伍禁忌、联合用药不适宜等我们会专册登记，并在院内网公示，多次出现的同类不合理用药处方，经与医师沟通仍不改者上报医务科进行处罚。把处方医嘱点评中出现的共性问题做成PPT，在全院进行专题培训。
&&&&&&& 1.3.2 医务科处方医嘱点评干预的反馈形式。组织相关专业的知识讲座和培训；组织药师参加各科业务查房，就该科室在处方医嘱点评中存在的问题在会上进行通报，个别问题与医师进行面对面交流；多次出现严重不合理用药医师，院务会上进行点名批评；经济处罚，根据处方医嘱点评结果进行相应经济处罚，比如缺项扣5元，严重不合理用药扣款金额为该处方药品金额的一半等。
&&&&&&& 2 抗菌药物处方医嘱点评模式的应用与成效。
&&&&&&& 2.1 抗菌药物专项处方医嘱点评的应用和成效。按照《医院处方点评管理规范》、《抗菌药物专项整治》要求，专人将样本逐一列入抗菌药物专项处方点评工作表。问题处方由工作小组人员集体讨论和评价，专人进行统计、汇总、反馈与上报。
&&&&&&& 抗菌药物专项处方点评从2011年10月开始这半年来每月门诊处方抽查情况、抗菌药物专项医嘱点评从2011年开始抽查医嘱检查情况作为样本比较抗菌药物专项处方医嘱点评的效果。
&&&&&&& 2.2 抗菌药物动态监测。
&&&&&&& 以上报卫生厅《抗菌药物临床使用调查表》的临床药师提供的每月抗菌药物消耗数量和使用频率表为依据，对连续3个月排名前10位的抗菌药物，结合当时医院细菌耐药性监测情况，关注是否存在异常用药情况，决定是否限制购入数量、同时重点监测该药的使用情况合理性等。
&&&&&&& 2.3 抗菌药物预警方式。
&&&&&&& 每季度由微生物室提供各种培养的结果以及常见致病菌及其耐药率数据，院感科进行统计、对比、分析出医院细菌耐药性监测报告，为临床合理应用抗菌药物提供参考。
&&&&&&& 3 开展抗菌药物专项处方医嘱点评的体会。
&&&&&&& 由于抗菌药物专项处方医嘱点评没有明确的检测指标，也没有一个现成的统一的专项点评工作表，所以医院抗菌药物处方医嘱点评模式也仅是摸索性开展工作。工作模式需持续改进和不断完善，监测指标的可行性，工作方式的科学性、规范性是医院今后处方医嘱点评工作的重点。
&&&&&&& 随着医院新综合大楼的投入使用，医院信息系统更新升级，合理用药监测系统也会尽快启动，将会加大力度对医院不合理处方事前监督，同时可以将专项处方点评监测指标更细化。把WHO推荐抗菌药物的日限用量DDD、用药频率DDDS、限制级抗菌药物使用率、特殊级抗菌药物使用率纳入点评指标。另外药剂科也要根据自身存在的不足，加强业务学习能力、沟通能力等，推进个体化给药理念，促进临床安全、合理、经济、有效地用药。
&&&&&&& 实践证明了某院抗菌药物专项处方医嘱点评模式的建立与应用提高了处方质量，促进了医院抗菌药物的合理使用。门诊抗菌药物处方合理使用率在短短的半年里从69.51%提高到80.10%，医嘱检查的情况来看抗菌药物合理使用率从68.20%提高到76.50%。通过以上数据充分说明了处方医嘱点评是不合理用药的有效干预办法之一。[3]下一步医院专项处方医嘱点评工作还会加入限制级、特殊级抗菌药物使用率、使用限制级、特殊级抗菌药物送检率等指标。由于开展此项工作时间短，经验不足，实际工作中存在的问题和不足较多，期待在今后的实践中持续改进和不断完善。
[1]陈红.用药干预前后门诊处方不合理用药情况分析[J].药学实践杂志，）：464.
[2]卢海波.戴德银.刘英等3年来处方点评的实践与总结[J].中国药业.）：70.
[3]吴永佩.颜青《医院处方点评管理规范（试行）》释义与药物临床应用评价[J].中国药房.）：3 553.
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3秒自动关闭窗口　　摘要：目的总结我院2013年上半年门急诊处方点评工作，对存在的问题进行分析，促进临床合理用药。方法抽查2013年1月至" />
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2013年上半年门急诊处方点评结果分析
&&&&&&本期共收录文章20篇
　　摘要：目的总结我院2013年上半年门急诊处方点评工作，对存在的问题进行分析，促进临床合理用药。方法抽查2013年1月至6月的门急诊处方9000张并进行点评分析。结果合理处方的百分率为86.23%，处方不合理的情况主要为处方书写不规范，药物用法用量不适宜，处方用药不适宜，联合用药不适宜及重复用药。结论通过处方点评，可及时发现处方中存在的问题，应该继续加强合理用药知识培训、制定相应的规章制度、加强与临床医生的沟通等的措施来解决不合理用药问题。 中国论文网 /1/view-4431270.htm　　关键词：处方点评；合理用药； 临床药学 　　Prescription review summary of outpatient and emergency 　　department from January to June 2013 　　Dong Xie， Xiaohong Yu 　　Objective To promote clinical rational drug use， the existing problems of outpatient and emergency review from January to June 2013 were analyzed. Methods 9000 pieces of prescriptions were selected randomly from January to June 2013.These prescriptions were performed followed by statistic calculation. Results A rational percentage of prescriptions was 86.23%，mainly for the case of irrational prescriptions， the prescription writing is not standardized， overprescription，irrational drug combination，improper administration as well as repeat prescription. Conlusions 　　Comment by prescription can found unreasonable problems. Effective measures such as formulating relevant regulations and system，enhancing training on rational drug use knowledge and promoting the communication between pharmacists and physicians etc should be taken aimed at the problems encountered in drug use. 　　KeywordsPrescription review； Rational drug use； Clinical pharmaceutical 　　处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书[1]。它具有法律、技术和经济等多方面的意义。根据卫生部《处方管理办法》[2]、《抗菌药物临床应用指导原则》[3]等有关规定、规范的要求，实施处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，我院参考上述两个规范性文件，制定处方点评制度和处方点评实施细则，对处方实行定期抽查、审核、点评、公示、奖惩[4]。现将我院2013年上半年的处方点评工作进行汇总。 　　1资料与方法 　　1.1 资料来源选择我院2013年1月至6月门急诊处方，每月随机抽取1500张，共计9000张处方，所抽查的处方样本基本覆盖全院门急诊各专科，具一定的代表性。 　　1.2 分析方法采取回顾性调查的方法，按《医院处方点评管理规范（试行）》与《医疗机构处方点评实施细则》中规定，依据药品的说明书、教科书、药典、注射剂临床配伍检索表、文献资料及公开出版的医药学书籍等，以《处方管理办法》的要求作为判定标准，重点评价抗菌药物及注射剂的使用情况，对不合理用药处方进行归类统计和分析。 　　2 结果 　　根据判定标准抽取的9000 张门急诊处方中存在合理用药处方7761张，处方的合理率为86.23%。不合理用药处方1239张，处方的不合理率为13.75%。根据不合理用药处方情况进行详细的统计及分类，其中不规范处方占处方总数的百分率为 5.93%（534/9000），不适宜处方占处方总数的百分率为7.82（705/9000）。具体结果见表1。 　　表1 不合理处方统计表 　　3讨论 　　3.1 处方不规范：①处方没有注明特殊理由门诊开具超过七日用量，如诊断为左侧睾丸、附睾炎，年龄为44，开具羟苯磺酸钙分散片72片（12天用量）。②如没有注明特殊理由急诊开具超过3日用量，如诊断为肾绞痛，左肾多发结石，年龄为38岁。开具尿石通丸5盒（15日用量）。《处方管理办法》中规定，门诊处方一般不得超过7日用；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。③处方没有写明用法，如诊断为急性支气管炎，开具阿莫西林分散片未注明是否需要皮试。④ 　　处方前记缺项，缺少患者的基本信息，例如患者的年龄，联系电话等。 　　3.2 药物的用法不适宜，如时间依赖型头孢抗菌素类（头孢西丁钠、头孢孟多酯、头孢拉定、头孢呋辛及头孢他啶注射液）、克林霉素磷酸酯、甲硝唑氯化钠注射液，其给药方案应为一天分2-3次给药（q6-8h），而不应一天一次给药，因为其抗菌作用取决于体内血药浓度超过所针对的最低抑菌浓度（MIC）的时间，此类抗菌药无抗菌后效应（PAE），其使用原则是将给药间隔缩短，每日一次用药难以达到抗菌要求，反而容易引起耐药菌的生长。
　　3.3 处方不适宜，重复给药，①如诊断为急性咽扁桃体炎，年龄为6岁。给予扑尔敏tid/半片，维C银翘片，bid/1片。维C银翘片中含有扑尔敏，另外又开具了扑尔敏tid/半片，考虑到患者为儿童，重复服用扑尔敏，使得扑尔敏的用量过大，建议选用维c银翘片即可。②如诊断为支气管哮喘，年龄为59岁。给予氨茶碱针（qd，iv）+茶碱缓释片（bid/1片，po），考虑到茶碱的治疗剂量与中毒剂量比较接近，应避免重复用药，以免发生药物中毒。③如诊断为腹痛查因，胃肠炎，年龄为18岁。开具泮托拉唑针（qd/1瓶，iv）+雷贝拉唑胶囊（qd/1片，po），泮托拉唑针抑制胃酸分泌的作用强，时间长，故应用本品时不宜同时再服用其它抗酸剂或抑酸剂。④如诊断为急性咽炎，年龄为59岁，开具蒲地蓝消炎胶囊+清热消炎宁胶囊，两种药物的功效类似，均为清热解毒，应选用其中一种即可。⑤如诊断为急性流行性腮腺炎，年龄为6岁，开具蒲地蓝消炎胶囊+清开灵颗粒，两种中成药药理作用相似且复方中都含有板蓝根，建议选用其中一种即可。 　　3.4 处方不适宜，联合用药不适宜，如诊断为肺炎，年龄为50岁。给予左氧氟沙星注射液0.3g，iv/qd+左氧氟沙星片0.2g，po/bid，即一日的用量为0.7g，超过一日最大剂量（0.6g），建议减少剂量至最大剂量以内。 　　3.5 处方不适宜，诊断与用药不符合，①如诊断为发热查因，年龄为28岁，开具洛哌丁胺+小檗碱片+654-2+双歧三联活菌胶囊等胃肠道用药。②诊断为原发性高血压，开具醋氯芬酸片qd/1片。③诊断为右足软组织炎，开具血塞通qd/iv，与诊断不符合，建议更改药品。④诊断为胸闷查因，年龄为30岁，开具丙谷胺西咪替丁+曲美布汀分散片（消化道用药）。 　　3.6 处方不适宜，遴选的药品不适宜，如，诊断为支气管炎；支气管哮喘，年龄为40岁，开具乙酰半胱氨酸颗粒tid/1包。乙酰半胱氨酸颗粒对呼吸道黏膜有 　　刺激作用，有时引起呛咳或支气管痉挛，因此，其说明书中明确写明哮喘患者禁用此药品。 　　3.7 处方不适宜，配伍禁忌，如诊断为急性咽气管炎，年龄为3岁，开具654-2+四磨汤，口服。654-2与四磨汤有相互拮抗作用，不宜同时服用。 　　3.8 处方不适宜，遴选的药品不适宜，如诊断为支原体感染，年龄为35岁，开具克林霉素片tid/2片，克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。其诊断为支原体感染，非细菌感染，应选用抗支原体药物（如大环内酯类抗菌药）。 　　3.9 处方不适宜，无指征使用抗菌药，①如诊断为急性荨麻疹，年龄为41岁，开具头孢他啶2g/qd，iv，应给予抗过敏治疗，而不是抗菌治疗。②如诊断为小儿腹泻，年龄为1岁，开具开具第三代头孢抗菌素（头孢地嗪针），在无明确使用抗菌素的指征下不应选用第三代头孢抗菌药，以避免抗菌药的滥用导致耐用菌的产生。 　　3.10 处方不适宜，选用的溶媒不适宜，如诊断为高血压病？，年龄为32岁，开具舒血宁注射液+0.9%氯化钠注射液，舒血宁注射液的说明书中写明选用的溶媒是5%葡萄糖注射液，考虑中药注射剂的不稳定性，建议选用5%葡萄糖注射液作为溶媒。 　　4 结论 　　处方管理是医疗管理的一个重要部分加强处方管理是降低医疗风险的重要措施之一，处方质量的高低，关系到医疗质量和医疗安全。处方点评是一项复杂、持久的工作，点评的方法可以灵活多样，点评标准的设置要合理，要体现策略性和人性化特点。点评内容有理有据，证据要详实充分，点评结果应服务于临床。 　　综上所述，我院应继续加强临床药学工作，克服存在的不足，采取有针对性的措施，继续做好处方管理办法的学习和培训，将处方管理办法的各项规定落到实处。充分发挥药师在处方审核和提供药学服务方面的作用。药师也应积极提高自身的业务素质，从被动、简单地从事接方和发药的工作转变为积极主动地向患者提供优质、高效的药学服务方面的工作。指导患者正确合理地服用药物，提高患者用药的依从性，确保患者用药安全有效[5]。 　　参考文献： 　　[1] 刘桂莲，曾建军.临床药师干预处方点评[J].中国医药指南，）：552-553. 　　[2]卫生部，医院处方点评管理规范（ 试行）[S].卫医管发[2010]28号. 　　[3]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[
号. 　　[4] 何秀华，梅花，杨妍等. 我院2012年第一季度门急诊处方点评[J].医药前沿，2. 　　[5]陈华，孙丽，叶柳贤.处方点评在我院2012年度门急诊处方中的应用研究[J]. 中国医药导报， ）：118-120.
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