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脚部溃疡加脚底溃烂部分切除后术后恢复不好
状态：就诊前
希望提供的帮助：
1指导下看病的方向2反复溃疡会造成什么样的后果3怎样缓解
所就诊医院科室：
北京协和 外科 骨科
治疗情况：
医院科室：
治疗过程：斯皮仁诺吃过两年，足部溃烂部分切除3次
这种慢性的溃疡大多是引流不畅引起的，如果合并有糖尿病或血管疾病愈合时间一般会比较长，如果基底没有天多坏死组织建议可以做一下局部负压引流结合氧疗
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
谢谢曹大夫，不过您觉得这个病的病因是什么？这样反反复复的最坏结果会怎样？还有就是根据您的临床经验，治疗这个疾病需要大约多久
可能是耐药细菌引起的，如果没有窦道可以逐渐换药愈合，估计需要2个月左右
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
对于这个耐药菌，要做哪方面的检查可以查出来？还有就是因为之前手术切除坏死部分，已将脚底肌肉哇空，现在脚趾向内卷曲引起不舒服感，想问您这种症状要怎样治疗或是缓解
可以通过支具进行矫正
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
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投诉说明：（200个汉字以内）
曹卫红大夫的信息
整形美容外科、先天畸形、肿瘤、巨痣、难愈性创面、烧烫伤、淋巴水肿、巨痣、先天畸形、皮肤肿瘤、褥疮、创...
曹卫红，博士,山东人,研究生导师.擅长整形美容外科，烧伤外科，畸形整复外科,在美容整形、先天畸形、肿瘤、...
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脊柱裂和有关畸形
所属科室：
易发部位：&脊髓，脊柱
易发季节：&任何季节
易发人群：&婴幼儿
检查项目：&
常见症状：&
血、尿、便常规检查;脑脊液检查;血免疫学。
1、放射学检查 X线平片、CT及MRI。
2、产前诊断 胎儿羊水染色体、基因检查。
脊膜膨出诊断不困难，X线摄片可发现骨性缺损，CT及MRI已取代脊髓造影，为脊柱裂和脊膜膨出提供可靠的诊断依据。
注意与其他肿块鉴别，背侧沿正中线囊性肿块，或多或少的透光，啼哭时更饱满等，可作为与其他肿块鉴别的要点。
完全性脊柱裂多为死胎，临床意义不大。部分性脊柱裂主要表现如下：
1、隐性脊柱裂 最为多见，约占成活新生儿的1/1000，多见于腰骶部，有一个或数个椎板闭合不全，椎管内容物不膨出。可以没有任何外部表现，多在摄片时偶尔发现。偶尔腰骶部皮肤有色素沉着，皮肤呈脐形陷窝，毛发过度生长或有皮肤脂肪垫。有时上述结构由一条纤维索通过椎板裂隙附着于硬脊膜、神经根，甚至脊髓，使脊髓固定在椎管上，限制了脊髓在发育中的上移，并可伴发脊髓内胶质增生甚或中央管扩大，产生脊髓牵系综合征。隐性脊柱裂本身很少症状，也许有些腰痛和遗尿与此相关。皮肤潜毛窦和皮样囊肿有可能导致脑膜炎的反复发作。
2、脊膜膨出 多见于腰部和腰骶部;也可发生于其他部位。硬脊膜经椎板缺损向外膨出到达皮下，与皮肤共同组成中线上的囊肿样肿块，其中充满脑脊液。或仅覆盖一薄层表皮，脊髓与神经根的位置可正常或与椎管粘连，神经根可进入膨出囊内并与之粘连。
3、脊膜脊髓膨出 比脊膜膨出少见。脊柱裂缺损较大，除脑脊液进入膨出囊之外，脊髓亦进入膨出囊。膨出囊基底较宽广，囊表面的覆盖皮肤菲薄、色暗，光照不很透光。有时皮肤透明，透过皮肤可以看到血管、神经根和脊髓。
4、脂肪脊膜膨出和脂肪脊膜脊髓膨出 在膨出囊内伴发脂肪瘤。
5、脊膜脊髓囊肿膨出 脊膜脊髓膨出伴发局部的脊髓中央管扩大畸形(脊髓积水)。后者形如髓内囊肿，可一起突入膨出囊内。
6、脊髓外翻 是部分性脊柱裂中最严重的一种。脊髓中央管裂开直达体表，形成一个暴露的肉芽面，经常有脑脊液溢出。
7、脊柱前裂 是一种罕见的脊柱裂类型。脊膜向前膨出进入体腔。绝大多数隐性脊柱裂终身不产生症状，仅由于其他原因在X线摄片时被偶然发现。少数患者有遗尿或轻度尿失禁。也可能是腰痛的原因之一。个别隐性脊柱裂和所有的膨出患者可有不同程度的下列神经损害症状。
腰骶部畸形产生有关节段的神经损害。小腿和足部肌肉呈现对称的松弛性瘫痪和萎缩;膝部以上肌肉功能受累者比较少见;踝反射大都消失。足部、会阴部和下肢后侧的皮肤可有感觉缺失，痛觉和温度觉的障碍常较明显。患者有不同程度的尿失禁。下肢并有各种营养性和自主神经功能障碍，如皮肤温度下降、青紫、水肿、溃疡、慢性骨髓炎及足部畸形。有些患儿在出生时并无明显的神经症状，而在生长期间因膨出囊对脊髓和神经根的牵拉或是牵系综合征的影响使神经损害渐趋加重。
颈段的畸形产生上肢的松弛性瘫痪、肌肉萎缩、神经营养障碍和下肢痉挛性瘫痪。上述症状可能在出生时即已存在，或在生长期逐渐发生。高位颈段畸形则可出现小脑性共济失调和痉挛性四肢瘫。
脊膜膨出诊断不困难。X线摄片可发现骨性缺损，CT及MRI已取代脊髓造影，为脊柱裂和脊膜膨出提供可靠的诊断依据。
不伴有神经症状的隐性脊柱裂无需手术，脊膜膨出和神经症状不太严重的其他类型膨出，应尽早进行手术治疗。手术原则是分离脊髓和神经根的粘连，使神经组织纳回椎管腔，切除膨出的囊，并加固椎管的薄弱点。同时术中应特别注意切断绷紧的终丝，以使脊髓充分放松。如因故推迟手术，对囊壁需慎加保护，防止破溃和污染。骶部的上皮窦道必须切除，以消除颅内感染的通道。
最好平时补充叶酸、胶原蛋白、螺旋藻、牛奶钙。
1、早补优于晚补
人体的钙质往往是处于入不敷出的情况，因此补钙应最早最好，当然从婴儿时期就注重补钙也是不为过的，如果等意识到自己开始缺钙时再补钙，那是就已经晚了。
2、注意饮食补钙
我们每天都需要进食，在选择食物的时候，尽量选用一些含钙量高的食物，有意识的学会从食物中得到钙的补充，长期坚持，也会得到不错的补钙效果。
3、药物补钙不可缺
补钙是一件很重要的事情，因此有必要选择钙片补充体内的钙质，补钙的同时还能补充大豆异黄酮类雌激素，不仅使骨骼得到钙的补充，还能美容养颜，使您更加年轻漂亮。
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前足神经性溃疡
全网发布： 21:06
神经病变很严重的患者往往发生前足溃疡。在美国，是引起神经病变最常见的病因。此外，脊髓发育不良、莱姆氏病、酒精及药物相关性神经病变、麻风病也能引起神经病变。典型的溃疡往往由轻微的创伤引发。患者通常自述鞋子变形，因踩到异物引起轻微损伤或用带子将皮肤撕裂。在溃疡被发现时，它经常已经发生数周到数月，甚至早在数年前就已经存在。除非合并骨髓炎、近端蜂窝织炎，或者感染，否则溃疡往往是无痛性的。溃疡同侧的小腿通常肿胀，与深静脉血栓表现相似。对于足部多发神经病变的患者，严重足部感染时，可能表现为小腿疼痛，这时患者可能被诊为蜂窝织炎而接受抗生素（口服或静脉）治疗。患者很少跛行，而且经常在穿某双特定的鞋时感觉不适。很多足溃疡患者合并有糖尿病，然而在此之前，他们并不知道自己患糖尿病。
在使用特定的鞋子时，患者可进行无跛行运动。利用5.07 Semmes-Weinstein单丝进行感觉神经检查，提示保护性感觉丧失。除非糖尿病病程很长，否则足背动脉搏动可以被触及。运动神经病变早期表现为内在肌肉萎缩以及爪形趾。神经病变晚期发生上行性神经病变，进而导致外附肌失去平衡。主要的背侧屈肌——胫骨前肌可能被先感染，导致对腓肠肌、比目鱼肌和腓骨长肌的相对过度牵拉，进而引起踝关节的静态或动态马蹄足挛缩。通过检查踝关节的活动范围，能够了解腓肠肌－比目鱼肌挛缩对前足溃疡形成的影响程度。另外两种动态挛缩也可能与前足溃疡形成有关。对拇长屈肌的相对过度牵拉能导致典型的拇趾跖侧趾间关节位置的溃疡。这种溃疡也可能合并结构性拇僵硬，因此，应该了解第一跖趾关节的被动背伸情况。对腓骨长肌的过度牵拉有可能引起第一跖骨头－籽骨之下的溃疡形成。
当某个跖骨在解剖上比其他跖骨更长或者更底时，会导致其它跖骨头下溃疡生成。肌肉萎缩引起的爪形趾使跖骨脂肪垫移位，并增加跖骨头下跖侧的压力。爪形趾能导致足趾末端或近节趾间关节背侧溃疡形成。ＭＴＰ关节的Frank脱位能显著增加受累跖骨头下的压力，而且与跖侧溃疡呈强相关。前足溃疡不仅见于足跖侧，而且可以发生于压力增加的足趾之间，或者足趾与鞋之间。
溃疡的直径和深度可以被测量，伤口的自然病程包括肉芽化、腐烂或结痂。对溃疡进行Wagner分级有助于治疗和预后评估（表１）。０～１级可以采用非外科治疗，3级和３级以上通常需要外科干预。对２级采取何种治疗取决于溃疡的位置、组织坏死程度及感染程度。
对前足溃疡患者进行诊断情检查时，首先要对溃疡面的愈合倾向进行评估。如果脉搏不能触及，则提示有很严重的缺血存在。足趾压力与前足的动脉血供有关，可以预测愈合倾向。如果组织压力大于５０ｍｍＨｇ，提示糖尿病患者的动脉血供足以使溃疡愈合。如果足趾压力小于３０ｍｍＨｇ，则愈合的机率很小。当足趾压力介于３０～５０之间时，溃疡可能会愈合。足趾压力小于５０的患者，应该在接受外科治疗前进行血管检查，包括无创性血管检查、动脉造影，必要时进行血管介入。ＥＳＲ升高预示着骨髓炎的可能。如果溃疡深达骨质，则合并骨髓炎的几率非常大。
０级：足部皮肤完整，可能存在多种足部畸形和过度角化。可能有感觉减退或感觉过敏的表现。
１级：仅有皮肤表浅性溃疡
２级：累及跟腱、骨、韧带或关节的较深溃疡
３级：包括脓肿和骨髓炎在内的更深的损害
４级：前足部分区域发生坏疽
５级：前足大部分发生坏疽
(Reproduced with permission from Wagner FW: Management of the d iabetic-neurotrop h i c foot lnstr Course Lect -165.)
对溃疡部位进行负重ＡＰ或侧位Marker平片有助于对压力增高导致的骨性突起进行定位，也可以发现骨髓炎。对于第一跖骨头下的溃疡，对籽骨进行观察可以发现籽骨骨髓炎。当溃疡发生时，可以发现软组织内的气体（图１），这要与软组织空隙内的气体相鉴别，当溃疡存在时，这种发现是正常的，而气性坏疽时，可以发现软组织斑点状外观(图２)。需急诊外科清创，因为这不但面临着截肢风险，甚至威胁生命。
糖尿病（在美国是最常见病因）
麻风病（世界范围内是最常见病因）
脊髓脊膜突出
暴露于毒物（化学、重金属）
中枢神经系统损伤（卒中、局部脊髓损伤）
周围血管疾病
静脉停滞疾病（创伤、烧伤、冻伤）
其他影像学检查的作用有限，因为假阳性较高。ＭＲＩ主要可以看见溃疡局部或腐烂ＭＴＰ关节部位的脓肿。伴随溃疡的发生，水肿的发生率很高，因为充血，而且这种水肿与骨髓炎的关系不大，并能引起假阳性。因为局部区域的广泛充血，三相锝９９骨扫描对骨髓炎具有同样高的假阳性率。将锝９９骨扫描和标记铟的白细胞扫描相结合有助于发现骨髓炎。然而，这种双重扫描比较费时间，造价也较高。对于这类患者，切除病变组织进行活检是有帮助的。这样做不仅能获知深部病变的情况，也能解除骨性压迫。
图1 前后位x线片显示有明细溃疡的中足外侧软组织缺损
图2 气性坏疽患者的前后位x线片显示：典型的斑点状软组织影
&(Reproduced with permission from Stephens HM: The diabetic plantar hal-Iux ulcer: A curative soft tissue procedure.FootAnkle lnt -955.)
治疗原则　
前足溃疡的初期治疗主要依靠溃疡分级，Wagner1期和2期的溃疡，仅需要溃疡部位免负重及伤口护理。2期溃疡如果出现缺血坏死及组织感染可以进行伤口清创。3期溃疡主要依赖于慢性骨髓炎的治疗，通常需要手术切除感染骨质。4期或5期溃疡需要不同类型的截肢处理。
针对神经性溃疡的伤口护理目前存有较高的争议。首要目标是保持伤口干净及有活力的组织湿润。使用含有活性酶的清创剂清除腐肉，有时候这些制剂过猛或可造成较深溃疡。较为可行的方法是床旁清创，既可维持创面活力，又可清除周围胼胝。使用含有抗生素的软膏可以很好的保持创面湿润。如果创面周边被浸滞，说明溃疡过于潮湿，这需要经常更换敷料或使用较少量的软膏。足底伤口可不使用过多敷料以免造成异常应力。保持敷料平坦，既可吸收伤口渗液，又不增加局部应力。
1期溃疡需进行免负重治疗，简单的方法就是告诉患者使用拐杖、助行器或轮椅。但由于缺乏强制性、整体医疗状况较差以及对疼痛不敏感因素导致患者顺应性差。在足够大、足够深的鞋子里放置传统制作软垫（减轻溃疡部位压力）可以很好的促进浅表溃疡愈合。
对更加顽固的溃疡，可使用全接触石膏、全接触开窗式泡沫型踝足支具（TCAFOH或溃疡愈合靴）进行治疗。1期溃疡可以免负重的非手术疗法。但如果足底压力减的不够充分，或存在缺血、骨髓炎，则溃疡可向2期转化。此时应检查踝关节背伸程度，腓肠肌松解或跟腱延长术结合非手术的免负重疗法对减轻前足底压力通常有效。
2期溃疡也可采用免负重疗法，但效果不像1期那样有效。在尝试该方法4~6周，溃疡如无明显改善，可使用更为激进的方法。外科手术治疗视溃疡位置而定：位于趾蹼缘的溃疡，可切除受累足趾近节趾骨基底髁部。如溃疡位于足趾顶部或趾间关节背侧则需要进行足趾矫形。屈曲的足趾可行趾长屈肌腱松解，但屈曲固定畸形则需进行趾间关节成形及跖趾关节松解。
如溃疡位于跖骨头下方，治疗方案视病理解剖学而定。如溃疡不伴有爪形趾或跖骨头脱位，可通过背侧切口行跖骨头跖侧髁切除术。如溃疡伴有爪形趾畸形，则需进行伸肌腱延长或切断、背侧关节囊切开、侧副韧带松解及跖侧髁切除术。如溃疡伴有跖趾关节脱位，则需进行跖骨头切除、近节趾骨基底切除、伸肌腱延长或切除术。注意不要过度进行骨质切除术治疗溃疡，则可能导致临近跖骨转移性溃疡发生。
处理第一跖骨头下溃疡与处理其它跖骨下溃疡方案相同。籽骨有时可以可引起溃疡，带有马克针的足前后位x线片有助于辨别确切的压力点，如籽骨显示异常突起，则优先采用籽骨切除术。必须保证跖板完整以限制拇趾向内侧、外侧及背侧偏移。在修复跖板缺损时，可骨膜下剔除籽骨。如果前足溃疡与踝关节背伸受限有关，可采用腓肠肌松解或跟腱延长术。
3期溃疡涉及到骨质的感染，通常最好的方法是手术切除引起溃疡的突起骨质。切除程度视骨质外观活力而定，同时进行深部组织培养，术后使用合理的抗生素。术中发现骨突较小，细菌药敏系数高，使用口服抗生素即可。对大多数患者来说，静脉抗炎通常用于术后感染的患者。
4期或5期溃疡需进行截肢处理，截肢平面通常主要由软组织活力来确定。大部分情况存在血运不足，如果脉搏不能触及，建议请血管外科会诊。
首选治疗方案
针对无骨质感染的1期或2期溃疡，本质上仅需要软组织手术即可，如对不能承受负荷的溃疡。众所周知，可使用跟腱延长术治疗前足底溃疡。以前，在经跖骨截骨的患者，也经常会出现。在拇趾以外的的足趾末端出现胼胝或溃疡，使用趾长屈肌腱松解是种有效的方法。就个人经验而谈，通过松解腓骨长肌腱能够有效的缓解第1跖骨头下压力，同时籽骨骨髓炎也得以治愈。通过松解胫后肌腱来治疗第5跖骨基底跖侧溃疡也能受到同样效果。所以建议在使用骨切除手术之前，可尝试风险较小的软组织手术。如果软组织手术失败，再使用骨性手术。
在治疗神经性溃疡足时，我遵循以下几点：（1）手术麻醉时，踝周神经组织效果较好。（2）注意转移性溃疡的发生（如果骨质切除过多，可造成新的溃疡发生）。（3）建议外科细菌培养。许多患者术后因发生蜂窝织炎及伤口感染而再次就医，细菌培养可以指导抗生素的应用。（4）如果伤口有愈合迹象，可加强缝合皮肤伤口，如果患者伴有神经病变，初次术后在出院之前即可允许下地行走，而非神经病变得患者，由于伤口疼痛不能进行负重。（5）伤口缝线拆除时间应在三周以后。
术后并发症的处理
外科手术的并发症包括伤口感染、伤口裂开及转移性溃疡，强烈推荐术后使用广谱抗生素。另外需要较强的皮下及皮肤缝合，同样推荐使用U形钉及记忆合金。
发表于： 11:59
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骨感染，糖尿病足溃疡，甲沟炎等。}