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长治县新农合管委会关于慢性病大额门诊统筹补偿办法
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规范性文件
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长县新农合管字〔2013〕3号
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最佳使用效果分辨率/建议使用IE6.0及以上隆昌县卫生局 >> 隆昌县卫生局关于进一步规范新农合门诊统筹工作的通知
隆昌县卫生局关于进一步规范新农合门诊统筹工作的通知
各镇中心卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室：
&&&&&&& 为加强门诊统筹基金的使用安全，更好地规范门诊统筹基金的管理工作，根据《乡村医生从业管理条例》、《隆昌县新型农村合作医疗管理办法》、《隆昌县新型农村合作医疗门诊统筹管理办法（试行）》等规定，经研究，现就进一步规范新农合门诊统筹工作通知如下，请认真执行。
&&&&&&& 一、明确门诊统筹补偿的含义及范围
&&&&&&& 新农合门诊统筹补偿是新农合门诊补偿的一种形式，是将参合农民的门诊费纳入新农合补偿，由新农合基金和个人共同承担在新农合门诊定点医疗机构所发生的门诊费用。
&&&&&&& 我县新农合门诊统筹补偿范围，包括：普通门诊补偿（普通门诊补偿只能在定点镇中心卫生院、社区卫生服务中心和定点村卫生室看门诊使用）、一般诊疗费的补偿（一般诊疗费的补偿只能在镇中心卫生院、社区卫生服务中心和实施了基药制度的一体化村卫生室使用）、取消药品加成的县级公立医院门（急）诊诊查费的补偿和重大慢性非住院疾病门诊补偿。
&&&&&& 二、严格新农合服务准入
&&&&&&& 新农合门诊统筹服务机构为县内各定点镇中心卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室。其中，定点村卫生室的设立,由符合规定条件的村卫生室自愿提出申请并提供相关资料（具体条件、应提供资料目录附后），经所在镇中心卫生院、社区卫生服务中心初审合格后，报县卫生局相关股室进行综合评审，综合评审通过后提交局长办公会审定，审定同意后方可确定为我县新农合门诊统筹服务机构。
&&&&&&& 三、规范门诊服务行为
&&&&&&& （一）新农合门诊统筹补偿必须使用统一的正式医疗门诊收费票据（有关使用、管理按财政部门规定执行）。
&&&&&&& （二）门诊统筹补偿定点医疗机构要按照卫生行政主管部门批准的执业范围从事相应医疗活动，使用新农合用药目录内的药品，执行《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围（试行）》。
&&&&&&& （三）镇中心卫生院和实行了基药制度的一体化村卫生室可按规定收取一般诊疗费。
&&&&&&& 镇中心卫生院每人次门诊可收取一般诊疗费10元，由新农合全额补偿。实行了基药制度的一体化村卫生室每门诊人次可收取一般诊疗费5元（其中，新农合基金支付4.5元，参合农民自付0.5元）。
&&&&&&& 一般诊疗费的项目内涵为在门诊诊治中的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务成本。收取一般诊疗费后，不得再收取或变相收取挂号费、诊疗费、注射费。
&&&&&&& （四）新农合定点医疗机构要积极完成上级主管部门交办的各项工作，并履行相关义务。定点村卫生室要积极主动接受所在镇中心卫生院、社区卫生服务中心的统一管理和监督考核。
&&&&&&& 四、严格门诊补偿程序
&&&&&&& （一）门诊定点医疗机构要严格执行就诊直补的原则，不得拒绝患者就诊，不得拒付患者补偿金。
&&&&&&& （二）参合农民就诊时必须携带医疗卡、身份证(或户口本)。定点医疗机构在就诊时要认真做好身份核对工作。
&&&&&& （三）参合农民就诊后由门诊定点医疗机构为参合就诊病人垫付应补偿的门诊费用（实施了基药制度的一体化村卫生室和镇中心卫生院还包括一般诊疗费），并在《门诊统筹补偿登记表》和《医疗卡》上做好补偿登记。
&&&&&&& 参合农民在定点村卫生室就诊后，门诊补偿费用由定点村卫生室与本镇中心卫生院进行电脑录入核对，凭《门诊统筹补偿登记表》、处方、门诊收费票据进行结算。
&&&&&&& 对跨镇的定点村卫生室门诊的参合农民，其门诊费用补偿按以下程序进行：（1）就诊村卫生室与本镇中心卫生院进行电脑录入核对；（2）本镇中心卫生院核对无误后，出据《隆昌县新型农村合作医疗门诊统筹补偿核对单》（附件3）；（3）就诊村卫生室凭《隆昌县新型农村合作医疗门诊统筹补偿核对单》和《门诊统筹补偿登记表》、处方、门诊收费票据到参合农民户籍地镇中心卫生院进行结算。
&&&&&&& 镇中心卫生院与定点村卫生室结算后，将有关资料上报县新合办结算。
&&&&&&& （四）县新合办对镇中心卫生院上报的资料进行审核。县新合办集中审核后，向县基金管理办提供补偿凭据。补偿金由县基金管理办通过基金专户直接划拨镇中心卫生院。其中，属定点村卫生室的补偿金，镇中心卫生院应及时支付村卫生室。
&&&&&&& 五、实施门诊补偿总额控制
&&&&&&& 门诊统筹补偿中的普通门诊补偿和一般诊疗费的补偿实行总额控制管理。即按各镇（街道）参合人数核定门诊统筹基金总量控制指标，将控制指标的金额与镇中心卫生院按月结算，镇中心卫生院根据辖区内村卫生室的实际情况，核定村卫生室的总额控制指标，有计划的合理的使用门诊统筹基金，并进行按月结算。超支由镇中心卫生院和村卫生室共同承担，结余收回新农合基金。
&&&&&&& 六、加强监督管理
&&&&&&& （一）县新合办对门诊统筹定点医疗机构实行动态管理，对违反新农合政策，弄虚作假，套取、骗取门诊统筹基金的医疗机构要坚决予以取缔，涉嫌违法犯罪的，移送有关部门追究法律责任。
&&&&&&& （二）实行镇中心卫生院、社区卫生服务中心新农合工作负责制。镇中心卫生院、社区卫生服务中心要加强对本辖区内定点村卫生室的监管，定期不定期开展督查，发现问题及时向县新合办汇报，县新合办核实后按有关规定严肃处理。
&&&&&&& （三）县新合办通过基层医疗信息系统，掌握门诊统筹费用动态使用情况，防止补偿&突破总额&现象发生。
&&&&&&& （四）门诊定点医疗机构在接诊时，应仔细核对就诊病人的身份，做到人证相符；仔细核对门诊统筹余额是否正确；做好门诊日志登记，准确记录病人基本信息、主要诊断、处置情况；使用新农合专用处方，处方的各种内容必须严格书写，保证处方的真实性和唯一性；严格按照规定使用门诊收费票据，正确填写有关项目；及时在基层医疗卫生信息系统上录入上传有关信息。
&&&&&&& （五）规范使用门诊统筹补偿登记表。门诊定点医疗机构要如实填写《门诊统筹补偿登记表》（一式三份），并由病人或家属签字、摁手印确认，不得让其他人员代签或摁手印。村卫生室结算门诊统筹补偿时，向镇中心卫生院报送《门诊统筹补偿登记表》两份，由村卫生室负责人、镇中心卫生院审核人、镇中心卫生院院长签字并加盖镇中心卫生院公章。其中一份报送县新合办；另一份由镇中心卫生院保存，并与《隆昌县新型农村合作医疗门诊统筹补偿核对单》、新农合门诊专用处方、门诊收费票据（报销联）一一对应，分年月妥善保管、备查。
&&&&&&& 村卫生室对留存的《门诊统筹补偿登记表》、新农合门诊专用处方（存根联）、门诊收费票据（存根联）按就诊补偿顺序一一对应，分年月妥善保存。
&&&&&&& （六）村卫生室每月要公示新农合门诊统筹补偿基本情况，公布举报电话，接受社会监督。新农合门诊统筹
来源：金投保险编辑：
摘要：门诊统筹，相对门诊帐户而言，因为新农合不设门诊个人帐户，所以只有在一定的限额内实行报销。报销经费就是收上去专门设立的门诊基金。
门诊统筹，相对门诊帐户而言，因为新农合不设门诊个人帐户，所以只有在一定的限额内实行报销。报销经费就是收上去专门设立的门诊基金。
随着医药卫生体制改革的深入推进，我县农村群众的医药费用负担逐步减轻，受益程度进一步提高。为夯实农村卫生网底，确保医药卫生体系进一步完善，农村群众在医改工作中的受益程度进一步提高，根据四川省卫生厅财政厅《关于印发全省新型农村合作医疗统筹补偿指导意见的通知》（川卫办发〔号）、广元市卫生局《关于开展新型农村合作医疗门诊统筹工作的通知》（广卫发〔号）文件精神，结合我县实际，现将我县2011年新型农村合作医疗门诊统筹补偿方案调整如下。
一、目的和意义
为保障参合农民的健康和利益，不断扩大参合农民受益面，努力实现&小病不出村，常见病不出乡&的目标，让广大参合农民得到更多实惠，从而积极、主动参加合作医疗，保障和促进新型农村合作医疗制度平稳运行和持续发展。
二、基本原则
&在确保参合群众受益、新农合基金安全和医疗卫生体系健全的前提下，贯彻落实&公开、公平、服务、受益&的新农合目标要求，按照&互助共济，因病施治，有病多补，无病不补&的基本原则，开展新农合门诊统筹工作。
三、基金来源、用途
（一）门诊统筹基金总额
2011年门诊统筹基金按筹集基金总量的约26%提取，即每位参合农民60元/年。
（二）门诊统筹基金的用途
门诊统筹基金全部用于参合农民在定点医疗机构发生的普通门诊费用（含一般诊疗费）补偿。门诊统筹补偿只限于乡、村两级定点医疗机构。参合群众每人60元/年的门诊统筹基金中，30元用于个人报销门诊药品费用，家庭成员之间可共用；另外30元用于以县为单位统筹补偿门诊一般诊疗费用。
（三）结余基金的用途
全县当年补偿参合农民门诊医药费不得超过当年提取的门诊统筹基金总额。当年结余的门诊统筹基金用于下一年全县统筹补偿一般诊疗费。
四、分极管理、落实责任
（一）县合管中心具体负责全县新农合门诊统筹基金的管理，监督、指导各乡镇卫生院开展门诊统筹补偿工作。在各定点医疗机构操作规范、手续完整的情况下，定期核销其垫支报帐的门诊医药费。
（二）加强对村卫生站的管理
各乡镇卫生院要按照青川府办发〔号文件的要求，加强辖区内村卫生站的监督管理。各村卫生站应每月到乡镇卫生院核销一次垫付资金，乡镇卫生院要安排专人对村卫生站的业务开展情况、业务收入等进行核查，按10%左右的比例对报帐群众进行入户调查。
对参合群众诊治疗程把握不准，或者门诊病人次异常增加，导致超报一般诊疗费的，根据全县年底门诊统筹基金余额按一定比例予以核销。对人为增加门诊人次、甚至弄虚作假的，所产生的门诊药品费、一般诊疗费全部不予核销，由此产生的损失自行承担；并依纪依规进行处理，情节严重的移送司法机关依法追究责任。
五、补偿时限
当年参加新农合的人员，个人门诊统筹补偿应在12月30日内完成。
六、门诊统筹补偿的核销
（一）各乡镇卫生院定期审核村卫生站补偿情况，对程序规范、手续完备的补偿金额，纳入当期核销并填写汇总审批表。
（二）需具备的资料
1、村卫生站需具备：《门诊病人登记本》上有记录，且具有《青川县新农合门诊统筹补偿登记本》、门诊处方、门诊发票等，并在青川县新农合信息系统可查阅到相关数据。
2、乡镇卫生院需具备：《门诊病人登记本》上有记录，且具有《青川县新农合门诊统筹补偿登记本》、门诊处方、门诊发票、门诊统筹补偿个人审批表；本乡镇门诊统筹补偿汇总表（即机打名单）、门诊统筹补偿拨付审批表等。
3、自2012年开始，逐步过渡到具备如下核销资料：《门诊病人登记本》上有记录，《青川县新农合门诊统筹补偿登记本》、全县统一编号的门诊统筹补偿处方、加盖&新农合门诊统筹补偿专用章&、本乡镇门诊统筹补偿汇总表（即机打名单）、门诊统筹补偿拨付审批表等。
七、本方案自发文之日起执行。
八、本方案由县合管中心负责解释。
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湾里区开展新农合门诊统筹督导检查
&&本报讯（邹启宝&刘俊武&记者&江辉）为保障参合农民的切身利益，湾里区农医局近日对辖区各镇卫生院和36个村卫生室新农合门诊统筹工作开展了督导检查。&&检查过程中，发现仍有少数村卫生室无视新农合政策规定，有处方书写不规范、门诊带药未按文件执行、门诊补偿登记不完善、冒名领取统筹经费等现象。对于违规的村卫生室,该区农医局责令其立即整改，并进行处罚。&&此外,湾里区农医局还组织有关人员分别对新农合市级民营定点医院进行了走访检查,了解《2014年湾里区新农合工作实施方案》在市级新农合定点民营医院的执行情况及其在执行过程中存在的困难和问题,并加以协调解决。
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