有创压力监测在ICU的应用及护理
有创压力（ABP）监测即通过动脉穿刺置管直接监测动脉压,属创伤性血流动力学监测范围。随着胸心外科及血管外科的发展,心血管手术日益复杂,术中、术后常需持续ABP监测。NP监测在nU应用日益增多,对护理质量提出了更高要求。因此作为ICU护士必须掌握动脉内置管方法和护理要点,了解监护仪上显示的各类动脉波形及临床意义。我院中心ICU自1994年6月至1996年6月在58例危重患者救治过程中应用ABP监测,现报告如下:1临床资料58例患者,男性32例,女性26例,年龄14-80岁。其中多发伤、失血性休克术后23例,后腹膜巨大肿瘤术后＊例,多发性大动脉炎术后9例,腹主动脉瘤术后4例,嗜铬细胞瘤术后7例,布卡氏综合征术后4例。58例患者中42例病情平稳好转后转普通病房,5例死亡J例放弃治疗。全部患者人ICU早期均使用呼吸机辅助呼吸,用多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油等维持血流动力学稳定。测压途径经挠动脉置管42例,占57.2％;足背动脉置管9例,...&
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腹内高压和腹腔间室综合征(ACS)是指各种原因引起的腹腔内压力急剧升高,导致腹腔内脏器血液灌注下降及功能受损的一种临床综合症[1]。ACS是常见的综合症,且具有发生、发展的隐匿性和凶险性,因此常被忽视和误诊。对高危患者进行常规腹内压(IAP)监测,了解IAP对呼吸系统、循环系统及肾脏的影响,早期发现,早期处理,可避免腹内高压对器官的进一步损害,对高危患者的治疗具有重要意义。1资料与方法1.1临床资料选择我院2007年1月~2008年12月入住ICU易发生ACS的高危患者25例,男性19例,女性6例,年龄17~70岁,平均40岁。其中腹部外伤6例,重症胰腺炎8例,骨盆骨折4例,产后大出血2例,腹部手术4例,重度腹水1例。依据经尿道监测膀胱内压力(UBP)分为三组,进行连续动态观察,以进一步了解UBP与其他生命体征指标变化的相关性。1.2方法协助患者取仰卧位,排空膀胱,将Foley导尿管连接三通开关,分别接储尿袋和测压管,关闭储尿袋...&
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危重病人治疗的重要原则是维持各重要组织、器官的血流灌注 ,避免发生组织、器官缺血。胃肠道作为机体缺血过程中最早发生缺血的器官 ,其缺血的重要表现就是胃肠黏膜pH值 ( pHi)降低 ,直接后果就是胃肠黏膜机械屏障结构或功能受损 ,导致大量细菌和内毒素吸收 ,引起全身器官功能受损。我科自 2 0 0 2年 8月至 2 0 0 3年 4月应用胃pHi监测指导临床治疗与护理 ,取得了满意的效果 ,现介绍如下。1　对象与方法　1.1　对象选取我科 2 0 0 2年 8月至 2 0 0 3年 4月危重病人 6 0例 ,其中消化系统疾病 16例 ,泌尿系统疾病 11例 ,呼吸系统疾病2 4例 ,神经系统疾病 9例 ,将其按照疾病危重度评分 (A PACHEⅡ ) ,应用分层随机化法分为试验组和对照组 ,每组30例。两组性别、平均年龄、体重指数 (BMI)、预期死亡率(MPMⅡ )、疾病危重度评分 (APACHEⅡ )经统计学处理无显著性差异...&
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我院胸心外科ICU自9-12共行有创血压监测221例,取得了较好的护理效果。1临床资料1.1一般资料本组男155例,女66例,年龄21~74(平均55.9)岁。其中心脏手术33例,贲门癌45例,食道癌74例,纵膈肿瘤20例,胸外伤49例。1.2置管方法选用桡动脉和足背动脉,因其位置表浅,易触及,易定位,易于护理和固定。以桡动脉为例,常规消毒铺巾,操作者左手食指、中指,扪及患者桡动脉搏动,右手持套管针,在搏动最强处进针,套管针与皮肤约呈30°角,见针尾有搏动性血液溢出,表示置管成功,迅速接连接管和测压系统,固定套管针与连接管,肝素生理盐水冲洗管腔,连接监护仪,校零后即可测压[1]。1.3护理方法1.3.1动脉测压管的护理患者术后入ICU时将动脉测压管连接传感器至监护仪,调节压力传感器与右心房水平(右腋中线与第四肋相交水平),各导管紧密连接。校准监护仪上的零点,按下零点校正键,转动三通开关使压力传感器与大气相通...&
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双有创联合监测即中心静脉压(简称CVP)和有创血压(简称ABP)监测,是经中心静脉置管和周围动脉插管,连接延长管、传感器和有创监测仪,传感器将导管内液体压转换为电信号输入监护仪,监护仪接受传感器输入的电信号,将其转换成数字和波形显示于屏幕上[1]。CVP和ABP动态持续监测已在危重病人中日益得到广泛的应用,能较准确的反映血压、血容量及心脏前负荷的变化,给临床医务人员提供准确、直观的数据,及时评估疾病的发展趋势及治疗效果,可有效提高危重患者的抢救成功率,现将有关情况报告如下。1资料与方法1.1一般资料本科自2010年3月～2011年3月共收治接受中心静脉置管和周围动脉插管行双有创监测的患者70例。其中,重型颅脑外伤32例,肺部重症感染5例,胸腹联合伤19例,四肢复合伤5例,失血性患者9例。70例患者中使用呼吸机辅助呼吸者占95%。CVP动态监测(颈内静脉、锁骨下静脉)时间约为2～14d,监测期间无并发症发生。动脉监测(桡动脉、足背...&
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血流动力学监测对ICU患者的治疗具有重要的指导作用,胸阻抗法(TEB)无创血流动力学监测技术是建立在胸电生物阻抗测量理论基础上,算出血流动力学参数来评估患者的血流动力学状况和功能,是目前唯一的无创血流动力学监测方法,可提供的血液动力学参数包括:每搏输出量/每搏输出量指数(SV/SVI)、心输出量/心脏指数(CO/CI)、外周血管阻力/外周血管阻力指数(SVR/SVRI)、胸液成份(TFC)、速度指数(VI)、加速度指数(ACI)、射血前期(PEP)、左室射血时间(LVET)、收缩时间比率(STR)、左室作功/左室作功指数(LCW/LCWI)等。有研究表明TEB法与PAC法所测得的CO值之间差异无统计学意义,有很好的相关性,TEB法的重复性优于PAC法,ICU患者TEB法和超声心动图法测得的CO、CI、SV、SI等结果有很好的相关性[1、2]。本文将TEB在ICU的应用和进展做一综述。1危重症休克的早期诊断和液体复苏危重症休克的早...&
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京公网安备75号有创血压监测的 护理汉中市中心医院ICU 来娟定义? 经体表插入各种导管或监测探头到 心腔或血管腔内直接测定血压的方 法 ? 和临床常见的无创血压监测相比， 有创血压可以提供连续、可靠、准 确的监测 数据。有创血压适应症及禁忌症 桡动脉置管术及固定有创血压测量方法有创血
压注意事项适应症? 1 严重低血压、休克、和其他血流动 力学不稳的疾病，或者无创血压难以监 测者 ? 2 严重心肌梗死和心力衰竭 ? 3 体外循环心内直视手术 ? 4 低温麻醉和控制性降压，需要反复 抽血动脉血气分析时 ? 5 重危病人接受复杂大手术，如严重高 血压、心脏病人进行大手术禁忌症穿刺部位或其附近存在感染； 凝血功能障碍：对已用使抗凝剂患者， 最好选用浅表且处于肌体远端血管； 患有血管疾病的病人，如脉管炎等； 手术操作涉及同一部位； ALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿 刺测压。穿刺部位的选择动脉的选择 ： 桡动脉为首选，此外股、肱、颞 浅、足背、腋、尺动脉均可，但前提是不会使 其血供远端出现缺血性损害。具体比较如下： （1）股动脉：搏动清晰、易于穿刺、不便管理、 潜在感 染 保留时间短； （2）肱动脉：并发症少，数值可靠，但出血几 率大，临床少用 ； （3）颞浅动脉：血管扭曲，置管困难，多用于 小儿置管； （4）腋动脉：易于定位，并发症少，可长期使 用穿刺部位的选择（5）尺动脉：手部90％的血液是由尺动脉供给 （6）足背动脉：极少栓塞，常做为备用血管，足 背动脉保留方便，不易随患者的活动而使留置针 脱出 ； （7）桡动脉：首选，常用左侧，短时测压（1～3 天），易定位，侧支丰富。穿刺前必须做ALLEN 试验。 注意：有创血压随距离心脏的位置变化数值变化， 越远则收缩压越高而舒张压越低。足背动脉置管? 阻断足背动脉和胫后动脉搏动，拇趾反复屈曲后颜色可 变白，该方法可用来评估侧 。 阻断足背动脉和胫后动脉搏动，拇趾反复屈 枝循环。松开胫后动脉后， 曲后颜色可变白，该方法可用来评估侧枝循 拇趾可在10S中充血变红；若 环。松开胫后动脉后，拇趾可在10S中充血 充血时间延长则提示侧枝循 变红；若充血时间延长则提示侧枝循环差。 环差。足背动脉是双足背部主要的供血动脉，该动 脉在踝关节到拇趾水平之间走行，位置表浅， ? 位于拇长伸肌腱 足背动脉是双足背部主要的供血动脉，该动脉在踝关节 到拇趾水平之间走行，位置 表浅，位于拇长伸肌腱的外 侧肱动脉置管? 由于肱动脉缺乏有效的侧支循环，置管成功后肘部必须 保持外展，顾不常用肱动脉 置管 ? 肱动脉置管需要考虑的另一 个解剖结构是正中神经，该 神经在肘窝与肱动脉的近端 紧密相邻，1％～2％的患者 在穿刺时有可能伤及该神经 ，通常引起一过性的感觉异 常，但是也有正中神经瘫痪 的报道。对于有凝血功能障 碍的患者来说，正中神经瘫 痪是一个特有的危险，原因 在于即使是少量的出血也可 渗入筋膜压迫正中神经，因 此凝血功能障碍应视为肱动 脉置管的禁忌症。股动脉是常选部位 解剖位置 穿刺体位股动脉置管股动脉是常选部位 解剖位置 穿刺体位桡 动 脉 置 管 术??尺、桡动脉循环 的评估：Allen实 验 桡动脉置管的部 位及方法Allen试验Allen试验：判断尺动脉是否有足够的 血液供应。? Allen试验方法步骤：①术者用双手同 时按压桡动脉和尺动脉；②嘱患者反复 用力握拳和张开手指5～7次至手掌变白 ③松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫 桡动脉，观察手掌颜色变化。Allen试验? 若手掌颜色10s之内迅速变红或恢复正常， 表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循 环，即Allen试验阴性，可以经桡动脉进行 介入治疗，一旦桡动脉发生闭塞也不会出 现缺血；相反，若10s手掌颜色仍为苍白， Allen试验阳性。 这表明手掌侧支循环不良 ，不应选择桡动脉行介入治疗。ALLEN试验桡动脉置管的部位??穿刺点位于手掌横纹上1～2cm的动 脉搏动处。 穿刺点选择应根据病人、桡动脉情 况可作调整。置管前准备?1、选择延长管。延长管应选择质地较硬的导管， 不能使用普通的静脉输液管路，以免引起压力衰 减。导管越长对压力的影响越大，因此应选择尽 可能短的延长管持测压系统的通畅。 ?2、换能器的准备，使用软包装生理盐水配置2‰ 肝素液。冲洗液中肝素的浓度成人为2～4U/mL，儿童为1～2U/mL。将测压系统连接牢靠，将换能器接现配的肝素盐水，软包装肝素 水置入加压袋，排除测压系统内的所有气体并初 步调零。置管前准备?3、置管外的选择。置管针不宜过细或过粗 ，生命体征稳定后，应尽早拔除动脉测压 管。?4、物品准备齐全：包括换能器、置管针、 稀释肝素液、加压袋、动脉延长管、透明 贴膜、消毒有品、有创压力监测仪等。压力传感器的原理：极化效应，电位差穿刺与置管（1）患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫 一小枕手背屈曲60度。 （2）摸清桡动脉搏动，常规消毒皮肤，术者戴无菌手套， 铺无菌巾，在桡动脉搏动最清楚的远端用1％普鲁卡因做浸 润局麻至桡动脉两侧，以免穿刺时引起桡动脉痉挛。 （3）在腕褶痕上方1～2cm处摸清桡动脉后，用粗针头穿透 皮肤做一引针孔。（4）用带有注射器的套管针从引针孔处进针，套 管针与皮肤呈30度角，与桡动脉走行相平行进针， 当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织的脱空感， 并有血液呈搏动状涌出，证明穿刺成功。此时即将 套管针放低，与皮肤呈10度角，再将其向前推进 2mm，使外套管的圆锥口全部进入血管腔内，用手 固定针芯，将外套管送入桡动脉内并推至所需深度， 拔出针芯。 （5）将外套管连接测压装置，将压力传感器置于 无菌治疗巾中防止污染。每24h局部消毒并更换1次 治疗巾 （6）固定好穿刺针，必要时用小夹板固定手腕部。操作步骤(a)固定位置(b)消毒麻醉建议对于清醒病人最好麻醉，采用细针（1ml注 射器），麻醉部位包括进针点皮丘和动脉周围侵 润；(c)定位，确定穿刺点?左手中指触摸波动处，食指远端轻牵拉皮肤，穿刺点在波动最清楚远端0.5cm处；(d)穿刺:穿透法? 见回血后继续进针，拔出针芯，缓慢退套管， 见血后放低角度置入针芯，置入套管(d)穿刺:浅入法? 见血后压低角度，再进1～2mm。（e）置管抽出针芯，捻转同时推进外套管。注意：不能有 阻力，必须套管尾端有血畅流出。（f）连接拔出针芯前压迫血管远端，松开后见血畅流出 则边冲连接。（g）固定?局部再次消毒后无菌敷料贴覆，胶布固定。动脉置管的改良固定使用一条胶布横向固定穿刺点上方针栓处。动脉置管的改良固定另用一条呈“V”字形固定于针栓与传感器连接处。动脉置管的改良固定使用透明敷贴覆盖。测量方法? 动、静脉导管接换能器接监护仪。 ? 换能器应平齐于第四肋间腋中线水平。 ? 测压前要调试监测仪零点，操作如下：先 将换能器充满生理盐水，排净空气，然后 通过换能器上的三通开关使换能器与大气 相通，按传感器归零，当监护仪显示“0”时 ，转动三通开关，使之与大气隔绝而与患 者的动脉或静脉插管相通，此时监护仪显 示所测压力的波形与数值。置管后的护理1、“0”点校正又称为调零。我们所测 量的压力实际上是相对于大气压的压力。 依靠三通将换能器与大气相通，三通的 气液平面平右心房即平卧位第四肋间腋 中线，待监测仪提示“归零成功”或血 压部分为0后，调整三通使换能器与血 管相通，监测仪器显示的就是血压。若 体位改变，“0”点也应作相应调整。置管后的护理? 2、压力传导的管路中不能有气泡出现，以免影响测压的准确性。如果出 现气泡及时通过三通将气泡抽出。冲 洗装置以使用加压袋密闭持续冲洗为 好，也可用注射器间断冲洗，保持测 压系统通畅。置管后的护理3、加压袋应保持压在200~300 mmHg，压力过低可导致动脉置管 内回血，长时间的回血可导致置管 的堵塞，增加患者的痛苦。置管后的护理? 4、注意无菌操作。动脉测压系统 除可以持续监测有创动脉压外，还 可以通过三通抽取动脉血气标本。 三通管内外的血迹应及时冲洗，不 能附着血凝块，以免细菌大量繁殖 ，再通过冲洗管道等操作将细菌带 入体内，导致菌血症。置管后的护理5、置管局部固定一般采用透明 贴膜，出现渗血现象应及时更换 。由于延长管质地较硬，应注意 连接是否牢固。连接不紧密可造 成病人失血，导至严重后果。置管后的护理6、有出血倾向的病人或正在使 用抗凝剂如血滤的病人应密切观 察局部有无渗血，并积极处理。置管后的护理? 7、注意穿刺侧肢体的末梢循环 ，发现局部肿胀、皮肤颜色或温 度异常应及时报告值班医师，给 予相应处理，必要时更换动脉置 管的部位。拔除动脉置管后的护理1、生命体征平稳后，应及早拔除动脉 置管。拔除动脉置管后局部应加压止血 ，一般病人加压5-10分钟，有出血倾向 者适当延长加压时间，直至不再出血为 止。 2、消毒穿刺点，以无菌敷料或创可贴 覆盖。并发症的预防及处理方法1.出血大动脉出血几率明显高于桡动脉和足背动 脉 凝血功能障碍、动脉硬化增加出血几率， 严重凝血功能障碍患者禁止穿刺； 防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔 管后压迫并举高上肢10分钟，凝血功能 障碍者延长至20分钟，然后加压包扎30 分钟。 穿刺、监护、拔管后均可发生；并发症的预防及处理方法2、血肿主要由于穿刺损伤出血或拔除导管 时压迫止血时间不够或方法不当所 致，若血肿已形成，早期6小时内， 可先冷敷，24小时后再热敷或理疗， 促进局部血肿吸收；血肿应以预防 发生为主，同时也要预防感染。并发症的预防及处理方法3、血栓导管越粗，套管针留置时间越长， 血栓发生率越高，持续肝素生理盐 水冲洗可防止血栓形成。一般采用 持续灌注加压冲洗，以2‰的肝素 液用加压袋加压灌注冲洗。并发症的预防及处理方法其优点：一是能减少栓子形成，因 为能准确控制肝素用量，所以可减 少肝素化的形成；二是可减少因反 复间断冲洗引起的逆行感染，并且 使用方便简单；三是可减少由小气 泡、颗粒状物引起的栓塞。并发症的预防及处理方法4.感染? 感染是最多见的并发症； ? 与留管时间、无菌操作、护理、穿刺部位等密切 相关； ? 感染分局部和全身，局部感染最常见为表皮葡萄 球菌，超过一周的留管感染率可上升至14％， 故留管一般不超过3～4天，最长一周； ? 防治措施：强化无菌操作、加强局部无菌护理、 发现以下情况立即拔管并行导管培养 （1）局部 变色、疼痛、脓液形成，（2）败血症表现。其他少见恶性并发症? 肢体远端坏死：微血管病变、栓塞发现不及时、 术前不行Allen试验等； ? 肢体筋膜间隔综合症：多见于急性肾衰或慢性肾 衰无内瘘患者行血液透析建立临时血液通路时， 与穿刺针过粗、凝血障碍和高血压导致出血量较 大有关，发生后立即处理，保守无效早期切开减 压； ? 局部神经坏死：血肿形成导致肢体筋膜间隔综合 症或腕管综合症压迫神经； ? 上肢肿胀伴感觉运动减退：可能与留置导管的局 部刺激、手术过程中患肢过度外展致静脉回流障 碍和臂丛神经麻痹、体外循环过程中大量血栓素 凡释放致微血栓形成等因素有关； ? 脑栓塞：冲洗过程大量气泡或栓子直接进入心脏。? 密切观察：穿刺点变化、末梢血运（大鱼际是桡 动脉终末动脉供血） ? 妥切固定护理要点? 无菌操作? 排空气泡；? 冲洗完善? 严禁推注 ? 正压拔管：拔管时不必压迫，待血流冲出局部微 小血栓后压迫； ? 加压止血Q Q:
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血流动力学监测+庄跃
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内容提示：课程目标。血流动力学定义。无创性血流动力学监测。无创心排血量监测。心率与心律的监测。如何获得准确的心电图资料。听诊血压。自动无创血压测定。有创性血流动力学监测。理想的灌注状态。一、有创性动脉血压监测。
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官方公共微信【摘要】& 目的& 总结单中心应用纤维蛋白胶栓塞治疗腹主动脉瘤腔内隔绝术中Ⅰ型内漏的经验，研究其可行性及长期有效性。方法2002年8月至2010年6月953例接受腹主动脉瘤腔内隔绝术的患者中，51例(5．4％)使用纤维蛋白胶栓塞术治疗术中Ⅰ型内漏。其中男性45例，女性6例，年龄49～88岁，平均年龄(72±8)岁。在栓塞术前后监测瘤腔内压力，在术后3、6和12个月及此后每年采用CT血管造影对患者进行随访。结果经过栓塞治疗之后，50例(98．0％)Ⅰ型内漏消失，瘤腔内收缩压、舒张压、平均压、脉压差和平均压力指数均有明显降低。围手术期3例死亡(5．9％)，其中1例高龄患者是由于Ⅰ型内漏无法消除，转开放手术后死于多器官功能衰竭；另2例死因与主动脉疾病无关。48例获得长期随访，中位随访时间45个月，腹主动脉瘤最大径从术前的(62±15)mm减至(49±10)mm(P=0．000)。随访过程中3例患者死亡，其中1例死于瘤体持续增大压迫肾动脉造成的肾功能衰竭，另2例死因与主动脉无关；这3例患者随访期CT血管造影均未发现内漏。结论& 纤维蛋白胶栓塞能有效治疗腹主动脉瘤腔内隔绝术中的Ⅰ型内漏，未见与栓塞治疗相关的并发症。在栓塞术前阻断内漏入口近端血流能增强该操作的安全性和有效性。&&& 【关键词】主动脉瘤，腹；血管假体植入；支架&& &&& 自1991年腔内隔绝术(EVAR)用于治疗肾下型腹主动脉瘤以来，腔内器械和操作技术不断获得改进和提高，并发症率(如分支动脉栓塞、术后主动脉破裂、移植物移位、造影剂肾病等)和病死率得到进一步改善。大多数EVAR术中Ⅰ型内漏一旦造影发现，往往需一期处理。一般的术中Ⅰ型内漏经过球囊扩张、加用短段的支架移植物、裸支架等等多能纠正。但在某些特殊情况下，这些办法可能难以完全消除Ⅰ型内漏。自1996年Kato等将栓塞技术用于治疗Ⅰ型内漏以来，氰基丙烯酸酯、Onyx胶、弹簧圈等栓塞介质已用于处理各种Ⅰ型内漏的情况，但其可靠性仍有待观察。以纤维蛋白胶作为栓塞介质的研究较少，而且其主要是用于预防Ⅱ型内漏。本研究总结6年来单中心应用纤维蛋白胶的经验，探索该种栓塞介质治疗Ⅰ型内漏的有效性和可靠性。&&& 资料与方法&&& 1、临床资料&&& 2002年8月至2010年6月，953例腹主动脉瘤患者在本中心接受EVAR治疗。所有患者术前接受腹主动脉CT血管造影(CTA)检查，并在Leonardo工作站(德国西门子公司)上进行三维重建，以了解腹主动脉瘤瘤体形态、瘤颈解剖学指标(长度、直径等)、导入动脉口径等等，初步拟定手术方案及移植物型号。&&& 在全部953例EVAR术患者中，术中Ⅰ型内漏一经证实，均一期手术处理。如果球囊贴附或者加用短段移植物后Ⅰ型内漏仍然存在，或者瘤颈太短不适于再加用新的移植物时，将考虑采用纤维蛋白胶栓塞的方法处理Ⅰ型内漏。有51例(5．4％)使用了纤维蛋白胶栓塞技术治疗术中I型内漏，其中男性45例，女性6例；年龄49～88岁，平均年龄(72±8)岁。&&& 这51例患者中，动脉瘤最大径41～101mm，平均(62±15)mm；腹主动脉段瘤体长度50～110mm，平均(80±26)mm；近端瘤颈直径16～26mm，平均(21±4)mm；近端瘤颈长度8～39mm，平均(23±14)mm。其中有19例(37．3％)患者的近端瘤颈长度小于10mm，6例(11．8％)近端瘤颈与瘤体成角大于60°。&& 2、栓塞操作方法&&& 本中心对进行EVAR术的患者，在支架移植物主体释放前，均先将一0．035导丝置于瘤腔中。如果造影证实存在Ⅰ型内漏，并且在采用球囊贴附或者加用短段移植物后Ⅰ型内漏仍然存在的情况下，将采用纤维蛋白胶栓塞治疗内漏。将一5F猪尾导管(Cordis，美国强生公司)沿原预置于瘤腔内的导丝，经移植物边缘置于瘤腔内。经此导管作瘤腔内造影，以明确瘤腔内内漏的血流方向、瘤体上分支动脉(如腰动脉、髂内动脉等)的血流方向，以及排除分支动脉来源的Ⅱ型内漏(比如发自瘤体上的副肾动脉反流导致的内漏)。然后将一压力转换器(美国Edwards公司)连接于猪尾导管尾部。压力转换器校零后，将导管头端置于内漏血流流程的头、体、尾三个位置分别进行测压。取三次测压的平均值，分别记录收缩压、舒张压、平均压和脉压差。对每一血压值分别计算其平均压力指数(mean pressure index，MPI)，公式为MPI=当时瘤腔内压力值／当时右桡动脉有创压力值。&&& 将一单弯导管交换原猪尾导管，置于瘤腔内，尾端连接Y型阀，在体外分别配制抑肽酶和凝血酶溶液(广州倍秀生物科技公司)，然后用一球囊于肾下腹主动脉近端阻断血流，经Y型阀两个入口将抑肽酶和凝血酶溶液同时注入瘤腔内。这两种成分与瘤腔内血液混合后将迅速形成纤维蛋白胶，近端的球囊阻断一方面能加速胶的形成，另一方面有利于形成的纤维蛋白胶和血栓的稳定，不至于造成远端栓塞。若造影证实仍存在Ⅰ型内漏，此栓塞操作可重复进行。栓塞完成后再次经导管于相同部位重复进行瘤腔内测压。&&& 3、随访方法&&& 于术后3、6和12个月及此后每年进行CTA随访，并根据CT重建测量瘤体最大径，记录有无内漏等情况。瘤体最大径变化大于2mm认为是有意义的变化。随访终点是死亡和严重的分支动脉缺血事件(如截瘫、肠缺血、肾动脉闭塞、下肢动脉缺血等)。&&& 4、统计学方法&&& 正态分布计量资料用x±s表示，非正态分布数据采用中位数及范围表示。采用SPSS 18．0统计学软件对数据进行分析。采用配对t检验分析手术前后瘤腔内压的变化，生存率采用Kaplan-Meier法计算，以P&0．05为差异有统计学意义。&&& 结果& &&在51例患者中，38例(74．5％)患者使用Talent支架移植物(美国Medtronic公司)，8例(15．7％)使用Zenith支架移植物(美国c00K公司)，5例(9．8％)使用Aegis支架移植物[微创医疗器械(上海)有限公司]。除了主体及双髂延长支以外，22例(43．1％)患者使用了额外的腔内移植物，包括近端短段移植物14例、远端额外的髂支3例和(或)裸支架8例。近端平均放大率为(22±9)％。&&& 在纤维蛋白胶治疗的51例患者中，50例(98．0％)Ⅰ型内漏栓塞治疗成功。有1例近端Ⅰ型内漏使用了近端短段移植物和30ml纤维蛋白胶，虽然内漏量有所减少，但仍然存在，遂转开放手术。每一支纤维蛋白胶的剂量是5ml，使用纤维蛋白胶的剂量：24例(47．1％)患者≤10ml(2支)，21例(41．2％)患者为15～30ml(3～6支)，6例(11．8％)患者超过30ml(&6支)。&&& 从表1可以看出，收缩压、舒张压、平均压、脉压差和MPI在使用纤维蛋白胶消除Ⅰ型内漏后均有明显降低，尤其是脉压差降低幅度尤其明显。在波形方面，在50例成功消除Ⅰ型内漏的患者中，可以观察到收缩压、舒张压的波动幅度均明显降低。&&& 表1& 纤维蛋白胶栓塞前后瘤腔内测压结果比较(x±s)&&& 注：MPI即平均压力指数=当时瘤腔内压力值／当时右桡动脉有刨压力值；P值为瘤腔内压力各项指标栓塞前后比较的结果；1mmHg=0．133kPa&&& 在纤维蛋白胶相关的并发症方面，没有发现患者对这种纤维蛋白胶过敏；1例患者术后有右下肢缺血的表现，但考虑不是由纤维蛋白胶栓塞导致，而是原股髂动脉血栓在腔内操作过程中脱落引起，给予溶栓抗凝治疗后缓解。2例患者虽然术中成功处理内漏，但分别于术后第2天和第5天死于心肌梗死。前述转开放手术的1例80岁的患者，术后2个月死于多器官功能衰竭。该组患者由于各种原因导致的在院病死率为5．9％(3／51)。&&& 48例患者获得随访，随访时间4～106个月，中位随访时间为45个月。随访期内有3例死亡，其中1例77岁患者术后4个月瘤体持续增大，压迫肾动脉导致肾功能衰竭而死亡；另2例分别于第32和第39个月死于感染和出血，与主动脉疾病无关。这3例患者在随访期内CTA复查均未发现明显内漏。12个月累积生存率为97．9％，36个月累积生存率为94．5％，48个月累积生存率为90．8％。&&& 根据随访期最近一次腹主动脉CTA测量结果，EVAR术后平均腹主动脉瘤最大径为(49±10)mm，与术前平均最大径(62±15)mm相比明显缩小(P=0．000)。在48例随访病例中，32例(66．7％)瘤体最大径与术前相比缩小，12例(25％)瘤体最大径未见明显变化，4例(8．3％)瘤体有所增大，其中1例73岁的患者术后44个月CT测量发现瘤体增大了22mm，造影证实存在Ⅳ型内漏，遂转开放手术；2例患者于术后4个月和34个月发现瘤体分别增大了6mm和23mm，造影未发现内漏，予以继续随访，瘤体并未进一步增大。如前所述，1例患者瘤体在术后4个月增大了20mm，造影未发现内漏，但瘤体压迫肾动脉，造成肾功能衰竭而死亡。在随访期中未发现有支架移植物移位、截瘫等并发症，尤其是没有迟发型Ⅰ型内漏发生。&&& 讨论&&& 内漏是EVAR术的常见并发症，包括术中内漏和迟发型内漏。在5型内漏中，Ⅰ型内漏与术后瘤体持续增大和破裂关系最为确切，Dias等发现若EVAR术后存在Ⅰ型内漏，瘤腔内压力与术前相比不下降或下降不明显，故认为Ⅰ型内漏一旦发现即有治疗指征。随着EVAR术应用于更多的短瘤颈、宽瘤颈或瘤颈成角的病例，据报道Ⅰ型内漏的发生率可达10％。一般认为，近端锚定区&10mm，和(或)瘤颈成角大于60°，Ⅰ型内漏发生率将明显升高。&&& 应用球囊贴附、短段移植物或裸支架往往能处理绝大多数Ⅰ型内漏。但在某些情况下处理将会非常困难，如近端锚定区过短，在近端应用短段移植物有可能影响肾动脉血供。而且在某些情况下，以上方法可能难以消除术中Ⅰ型内漏，这时一些栓塞技术(包括各种栓塞剂、弹簧圈等)作为一种可选择的腔内处理手段，可能发挥重要作用。Maldonado等曾总结各种治疗Ⅰ型内漏方法的疗效：氰基丙烯酸酯栓塞剂成功率92．3％，近端短段移植物80％，弹簧圈75％。弹簧圈栓塞操作耗时较长，而且当使用的弹簧圈较多时，治疗费用也会相应较昂贵。因此，在众多的方法中，我们选择纤维蛋白胶栓塞术作为一种补救手段来处理术中Ⅰ型内漏。在本组中，这种纤维蛋白胶栓塞技术能成功处理98％的术中Ⅰ型内漏。&&& 纤维蛋白胶是一种无毒的，可完全吸收的生物胶。它由两支溶剂组成，一支为纤维蛋白原溶剂，内含凝血因子Ⅷ和一些与凝血相关的血浆蛋白，另一支为凝血酶溶剂，内含氯化钙及抗纤维蛋白溶解的物质，如抑肽酶等。当两支溶剂体内混合后，能形成高分子纤维蛋白单体，最终形成稳定的白色血栓。凝血因子Ⅷ能被凝血酶激活，钙离子是该过程的催化剂，但形成的早期不稳定血栓可能被纤溶酶降解，这就需要抑肽酶发挥早期抗纤溶作用，保证局部能形成稳定的血栓。所以，这两支溶剂的混合，实际上是激活了生理性凝血瀑布反应中的末期阶段，形成的血栓基本与生理过程形成的血栓相同，而且同样也可被纤溶系统中的蛋白水解酶分解。正是由于纤维蛋白胶良好的生物相容性和与生理凝血机制的高度相似性，保证了其能安全应用于人体内。近30年来，欧洲学者一直利用纤维蛋白胶的止血作用和黏附特性，将其应用于手术后止血、组织黏接、药物包裹以及组织工程领域。在动物实验中，Pacanowski等验证了纤维蛋白胶注射于主动脉瘤腔内能有效降低EVAR之后的瘤壁张力和压力，其效果与生理形成的血栓类似。&&& 先前已有研究证实了纤维蛋白胶栓塞术治疗Ⅱ型内漏的安全性和有效性，这些研究中有的是经动脉将纤维蛋白胶注射到瘤腔中，有的是直接经皮穿刺瘤腔。但是对于将纤维蛋白胶应用于治疗Ⅰ型内漏，学界存在多种疑虑，包括：是否会引起侧支动脉(如肠系膜下动脉、腰动脉等)的栓塞，从而发生器官缺血，甚至梗死；在持续血压作用下，纤维蛋白胶是否真能隔绝内漏，实现瘤腔血栓化；远期是否会发生迟发型内漏，等等。&&& 基于以上问题，为了研究纤维蛋白胶治疗Ⅰ型内漏的有效性，我们通过术中造影排除了其他类型内漏以及多种内漏并存的病例，只研究单纯的Ⅰ型内漏的情况。其次，在注射纤维蛋白胶之前，必须先用一球囊在肾下腹主动脉近端阻断主动脉血流5min，这样纤维蛋白胶能在一个稳定的环境中充分形成纤维蛋白血栓，从而实现整个瘤腔的血栓化，而且这一操作能防止栓塞剂及形成的血栓块栓塞分支动脉。经过平均45个月的随访，瘤体平均缩小了12．7mm，无纤维蛋白胶相关的并发症和死亡，因此我们认为纤维蛋白胶能有效治疗Ⅰ型内漏，远期疗效确切。&&& 为了量化反映纤维蛋白胶的疗效，在这一组患者中，我们对每一病例均测量了瘤腔内压力和MPI。Dias等发现发生Ⅰ型内漏时MPI升高，在我们的这一组病例中也观察到类似的现象。根据经典的物理学原理Tc=pR／2(Tc为瘤壁张力，p为瘤腔压，R为动脉瘤内径)，若瘤腔内压力升高，瘤壁张力随之升高，所以瘤腔内压力是反映瘤壁张力的直观指标。在本组病例中，栓塞治疗之后瘤腔内压力各项指标均有下降，尤其是脉压差下降明显，这表明栓塞治疗之后瘤壁周向张力明显下降了。&&& 但瘤腔内测压也是存在争议的。有的学者研究了瘤腔内压力与内漏之间的关系，认为它们可以作为栓塞成功的标志；但Dias等发现在瘤腔内不同部位测量时压力并不一致，而且这与瘤腔内容物的性质有关(是血液还是血栓)，他们因此质疑瘤腔内测压的准确性。在本研究中，我们将测压猪尾导管的头端置于内漏血流的路径上，在三个不同部位测压，取其平均值。经过测量，我们发现在同一位置上，栓塞术后瘤腔内压力明显下降，因此我们认为，采用适当的方法，并结合造影检查，瘤腔内测压的结果能较好地反映内漏治疗的效果。}