64排螺旋ct冠脉造影影或PCI术中的冠脉痉挛可以服用麝香保心丸吗？

点击联系发帖人 时间：2015-05-28 16:46

冠脉造影

&&&&参见附件(409kb)。&&&&
【关键词】
冠状动脉造影；介入治疗；冠心病
&&&&冠状动脉介入诊疗技术是一种微创诊治冠心病的重要手段，经桡动脉途径冠状动脉介入与经股动脉介入相比较，具有操作方便，患者无需卧床，痛苦小，局部出血和血管并发症少，住院时间短，尤其是术后不需停用肝素抗凝治疗等诸多优点。现将护理体会总结如下。临床资料
1999年9月至2005年10月，我院心血管内科为1827例患者行冠状动脉造影术(CAG)，其中经桡动脉35例，男28例，女7例；行冠状动脉介入治疗术(PCI)患者543例，其中经桡动脉途径12例，男10例，女2例。
&&&&护理措施及体会
&&&&1.术前护理
&&&&(1)心理护理
由于患者对心导管术了解不足，易产生恐惧、悲观、无助情绪，因此，护理人员应针对患者的不同心理状态、不同文化层次、不同知识结构、不同年龄，以最佳的方法实施心理护理及健康教育。除利用各种宣传资料及医患座谈会进行集体教育外，术前须单独与患者及家属进行沟通，向其介绍手术的目的、过程及可行性，说明通过手术能较快明确冠脉狭窄部位、了解狭窄程度、改善心绞痛、预防心肌梗死和猝死，以及术中注意事项，可能发生的并发症及术中术后的配合等，并介绍经桡动脉造影及治疗具有损伤性小、痛苦小的优点，尽可能请已接受此项治疗的患者介绍体会，解除其心理压力，使其对手术充满信心，积极配合治疗。
&&&&(2)术前准备
所有接受桡动脉途径行冠脉介入诊疗的患者术前均检查桡动脉搏动，行Allen's试验，检查桡、尺动脉通畅和相互吻合情况。检查者两手拇指压前臂远端桡动脉和尺动脉处，阻断血液通过，让病人握拳放开，然后松开尺动脉，10 s内手掌皮肤颜色恢复，表明手掌由桡尺动脉双重供血，可选择桡动脉径路穿刺。术前常规做碘过敏试验、肝肾功能、血常规、凝血功能等。手术当日清晨进流质或半流质食物。拟行介入治疗者，术前3 d口服波力维75 mg，1次/d，阿司匹林0.3 g，1次/d，抑制血小板聚集，降低血小板黏附率，防止术后血管急性闭塞。如原未常规服药，临时于造影术中加做介入治疗者，术中予波力维300 mg。由于介入治疗术后常规用肝素、阿司匹林、波力维等抗血小板凝聚药物，术前应向患者详细询问有无消化道溃疡及出血性疾病，并向患者讲明可能出现的并发症，征得家属同意手术并签字。术前护士要熟悉掌握检查程序，训练患者平卧做强烈咳嗽动作，有助于术后造影剂迅速从冠脉排出，对老年患者尤需多指导并协助训练。
&&&&2.术中护理
&&&&建立静脉通路并予以心电监护，备好除颤器、吸痰器、临时心脏起搏器及各种急救药品等。经桡动脉途径穿刺成功后，沿导引导丝插入6 F桡动脉鞘管，向鞘管内注入硝酸甘油0.2 mg、利多卡因50 mg，以防桡动脉痉挛。行CAG首次剂量为3000 IU；PCI首次肝素剂量为5000 IU，以后手术每延长1 h，追加肝素1000 IU。死亡是CAG最为严重的并发症，发生率为0.03%~0.08%[1]。左主干病变的死亡率最大。在行左冠状动脉造影时，选择6 F导管经桡动脉，能减少对左主干的损伤[2]。一旦出现左主干严重狭窄，须用最少的造影剂完成造影，注射造影剂的速度要先快后慢，不需太用力，在行右冠状动脉造影时，应避免导管嵌顿和造影剂注入过多，并密切观察心电图，以免出现大面积心肌缺血导致死亡。左心功能严重低下的患者CAG时死亡危险增加，因此，应尽量控制心衰至血流动力学改善并稳定后方可行CAG。本组无1例死亡。
&&&&3.术后护理
&&&&(1)穿刺处包扎及观察
桡动脉压力较股动脉低，出血机会较少，术后即可拔除鞘管，拔管后用手压法止血。即用一手指压在穿刺点上，另一手指压在穿刺点近心端，压迫15~20分钟，止血后用弹性绷带包扎。术后2小时根据伤口情况，开始给伤口减压，稍松绷带，以后，每隔2小时逐渐增加放松的程度。6小时后拆除绷带减压结束。回病房后尤其在每次减压后，应观察伤口外包扎情况，如穿刺敷料有无渗血，局部有无血肿及指端循环情况。指端血液循环观察指标有指体色泽、指温、毛细血管充盈试验、指腹张力等[3]。指体由红润变得苍白，说明处于缺血状态，为动脉痉挛及栓塞引起；指温增高，指体由红润变成暗紫色，而后指温下降，但仍有毛细血管回充盈现象，且反应迅速，说明肢体静脉回流大部分障碍，但仍有少量回流；指腹张力明显增高，无毛细血管回流充盈现象，证明指体静脉回流障碍。因此对穿刺侧手部血液循环观察需要综合分析，发现异常及时通知医生。
&&&&(2)准确把握肝素用量
经桡动脉途径PCI，术前、术中、术后均需使用抗凝药物，以减少支架放置时及术后血栓形成。术后继续使用肝素24 h，600~800 IU/h，因患者一直处于肝素化状态，且经桡动脉途径PCI，术后无须中断肝素治疗，但需严密观察全身出血情况，严格掌握肝素剂量，必要时测定凝血时间及凝血酶原时间，指导调整肝素的用量。护士需熟练掌握肝素液的配制方法。
&&&&(3)病情观察及护理
患者术后回病房应立即予心电、血压、心率监护，以观察其动态变化。心律失常是心脏介入治疗术后死亡的主要原因之一。低血压的发生与低血容量、冠状动脉再灌注、血管痉挛或硝酸甘油类药物作用等因素有关[4]。肺栓塞作为CAG术后的并发症在经股动脉穿刺介入术后并不少见，但不易诊断，常误诊为心肌缺血或心肌梗死。典型的临床表现是在CAG第2天去除腹股沟区加压包扎的绷带后首次下床，特别是入厕所排便后突发心悸、气短或晕厥，心电图可见典型的“SⅠ、QⅢ、TⅢ倒置”或右束支传导阻滞，特别是I导联S波出现或明显加深(>1.5 mm)，提示肺栓塞存在，做肺动脉造影可确诊。个别患者在肺栓塞发生的同时，可出现矛盾性脑栓塞包括偏瘫等。一旦出现并确诊为肺栓塞，立即予以溶栓治疗成功率高。预防的关键是穿刺部位加压包扎，切忌过紧，并避免直接压迫静脉。桡动脉途径介入术后此并发症少见。经桡动脉途径PCI术后可能出现急性血管闭塞，桡动脉闭塞发生率可达2%，可用示指、中指摸桡动脉有无搏动，并仔细观察穿刺侧手的温度、颜色，有无疼痛等。若有搏动表明桡动脉没有闭塞，无搏动感表示桡动脉闭塞，术前通过Allen's试验可证实尺、桡动脉之间有良好的侧支循环，术后即使是Allen's试验阴性也不影响手的血供。
&&&&(4)出院指导
护士不但要做好入院健康教育，疾病知识健康教育及饮食指导，而且要做好心理护理，手术前后的宣教，特别要做好出院后术侧肢体的护理指导及用药指导。嘱患者在穿刺眼未闭合前(一般在3 d内)，保持局部干燥、清洁，穿刺侧上肢在半年内不能提取超过10~15 kg重物，防止出血。如有手部感觉异常、肿胀者应及时就医，并嘱患者注意休息，在医生指导下继续药物治疗，巩固介入治疗效果，预防再狭窄。告知患者为预防动脉硬化的发展及术后病变处再狭窄，应控制血压、血糖，避免高脂血症；戒烟、限酒；进低盐、低胆固醇、低脂清淡食物，多食蔬菜及水果；保持体重在正常范围，有规律地坚持轻松和缓的体育锻炼和体力劳动；保持精神愉快，保证充足睡眠，减少精神刺激和紧张，合理安排工作与生活。置支架后的患者坚持血小板抗凝治疗。一般术后服阿司匹林100 mg，1次/d，波立维75 mg，1次/d，口服9个月至1年后停用波力维，但继续服用阿司匹林，不能随意停服或漏服。
&&&&冠脉介入诊治最早的途径是经皮股动脉穿刺，其优点是管腔大插管成功率高，但易发生局部出血和血管并发症，术后拔除动脉鞘管需暂时中断肝素治疗，对PIC术后疗效有一定影响，且老年患者可因停用抗凝或抗血小板聚集治疗及较长时间卧床而增加深静脉血栓、肺栓塞的发生率。经桡动脉穿刺术后即刻拔除动脉鞘管，持续的肝素治疗无须中断，避免停用肝素引起反跳性血液高凝状态对靶血管构成的危险，减少深静脉血栓及肺栓塞发生。股动脉机械压迫中和压迫包扎后发生迷走神经反射性低血压/心动过缓多见，经桡动脉穿刺基本无此并发症发生。经股动脉穿刺术后需卧床12~24 h，增加了患者痛苦，患者自感腰痛及周身不适；因排尿及排便环境及习惯改变，有前列腺增生的患者易致尿潴留，部分患者可出现便秘，而便秘是冠心病病人最易诱发猝死的原因之一，桡动脉穿刺术可避免上述的不利因素[5]。经桡动脉穿刺，不用暴露会阴部，术后无较长时间卧床导致的不适感，易于护理，缩短住院时间，减少医疗费用，易于被患者及家属接受，提高复诊率。
&&&&总之，经桡动脉途径较经股动脉途径行冠脉介入术护理方便、安全、创伤性小、并发症少，在临床深受欢迎，但桡动脉细，管腔小，同时必须选用6 F桡动脉专用鞘，增加了手术难度，因此，要求操作者必须有过硬的血管穿刺技术，以提高穿刺成功率，减轻患者痛苦。
&&&&参考文献
平.冠状动脉造影术并发症的防治[J].临床心血管病杂志,):541.
&&&&[2]李继福,张卫华.左冠状动脉主干病变的介入治疗[J].山东医药,):65.
&&&&[3]程国良,潘达德.手指再植与再造[M].北京:人民卫生出版社,2.
敏.经皮冠状动脉腔内成形术中术后低血压原因分析及护理[J].护士进修杂志,):48.
&&&&[5]严毓勤.经桡动脉的冠状动脉成形术[J].国外医学:心血管疾病学分册,):299-300.
&&&&(编辑：梁明佩)
&&&&(广西医科大学第四附属医院，广西柳州
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&作者：　　　　　　　　&
文章号：W<font color=#1779&&
17:19:03&&
文字大小：
&&&&【摘要】　目的　观察硝酸甘油、地尔硫卓、硝普钠、替罗非班对冠状动脉介入中无复流、慢血流现象的治疗效果。方法　冠状动脉介入术中出现无复流、慢血流现象118例，依次给予硝酸甘油、地尔硫卓、硝普钠、替罗非班观察靶血管前向血流的心肌梗死溶栓试验血流分级（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）。结果　硝普钠、替罗非班能明显改善TIMI血流，治疗无复流现象的有效率优于硝酸甘油和地尔硫卓，差异有统计学意义。进一步的亚组分析中发现，在ST段抬高的急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）中，替罗非班优于硝普钠，在非ST段抬高的ACS中，硝普钠优于替罗非班，差异有统计学意义。结论　硝普钠和替罗非班对冠状动脉介入术中慢血流及无复流现象有确切疗效。
组无效组交换为应用硝普钠/替罗非班发现部分病例仍然有效，具体见表2。表2　用药前后TIMI血流变化2.3例无复流、慢血流患者中，经盐酸替罗非班以每分钟0.10～0.15 μg/kg（以患者血小板数目及有无出血倾向调整泵速）持续静脉泵入24～48小时，并在24～48小时后复查冠状动脉造影。冠状动脉造影复查结果见6例患者均达到TIMI血流3级，2例仍前向TIMI血流不满意。3　讨论的严重的并发症，发生率为1％～5％。依介入术式而异：冠状动脉旋磨为7.7％、旋切4.5％、经皮腔内冠状动脉成形术和支架置入术为0.3％～1.4％；而急性心肌梗死的直接PCI，其发生率可高达25％～30％。与心肌充分复流的患者相比，无复流、慢血流患者在急性心肌梗死后更多发生充血性心力衰竭、恶性心律失常和心源性猝死，在梗死恢复期更多表现为进行性左心室腔扩大。一系列的研究数据表明无复流、慢血流对预后产生强大的负面影响，抵消了PCI所带来的益处[4,5]，发生心肌梗死的概率为30％左右，院内病死率为15％，直接影响PCI的近期成功率。作为一线治疗策略已被广泛接受，无复流、慢血流现象是冠状动脉介入治疗的常见并发症，成为难以避免的临床挑战。无复流、慢血流发生的原因和参与机制还不完全清楚，可能与血栓或斑块碎片造成的微循环栓塞、微血管痉挛、再灌注损伤、微血管破损、内皮功能障碍、炎症及心肌水肿等有关。对于PCI中产生的无复流、慢血流现象，预防比治疗更为重要。对慢复流或无复流现象的药物治疗主要有：血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、钙拮抗剂、硝酸酯类、尼可地尔、硝普钠、腺苷等。但各种药物的疗效仍停留在经验用药的基础上，尚缺乏大规模的对比临床研究结果。Ⅲa受体拮抗剂，它通过抑制血小板聚集的最后共同途径，抑制血小板聚集，从而抑制了介入相关血管远端微血栓的形成。此外，它还有改善血管内皮功能的作用[6]。因此，替罗非班治疗慢血流或无复流现象具有充足的理论基础。另外，PCI中微血管痉挛也是慢血流或无复流的主要原因，强效的血管扩张剂硝普钠表现出很好的治疗效果。～48小时，对前向TIMI血流恢复仍然显效。在应用硝酸甘油及地尔硫卓后血流恢复不满意的100例患者中，随即各50例分别应用替罗非班或硝普钠，其中应用替罗非班后仍无效者16例，应用硝普钠后仍无效者13例。该29例病人交换到对组改用硝普钠或替罗非班21例患者仍然有效。最终无效的8例患者中6例为急性ST段抬高型心肌梗死，经反复血栓抽吸导管抽吸，有4例血流有改善。回顾分析显示，在应用硝普钠后仍无效者13例患者中11例为ST段抬高型心肌梗死，提示硝普钠对以血栓形成为主的ST段抬高型心肌梗死疗效欠佳。在应用替罗非班后仍无效者16例患者中14例为非ST段抬高的ACS，2例为ST段抬高型心肌梗死，从侧面佐证在非ST段抬高的ACS中，硝普钠优于替罗非班。替罗非班组与硝酸甘油组/地尔硫卓组比较差异有显著性，硝酸甘油组与地尔硫卓组比较差异无统计学意义。但无复流现象的形成是一个复杂的机制，除了微循环灌注异常外，患者的血压水平、支架的贴壁情况等多种因素都可以影响无复流的发生，本试验中2例严重无复流患者经使用主动脉内球囊反搏（IABP）血流动力学稳定。延长住院期限，1周后重复冠状动脉造影检查，见靶血管血流恢复至TIMI 3级。[1] [2] ):59-63.[3][4][5][6], , , et al. Effect of tirofiban on percutaneous coronary intervention-induced endothelial dysfunction in patients with stable coronary artery disease[J].
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