胰腺的超声诊断_百度文库
两大类热门资源免费畅读
续费一年阅读会员，立省24元！
文档贡献者
评价文档：
&&¥2.00
&&¥1.00
喜欢此文档的还喜欢
胰腺的超声诊断
把文档贴到Blog、BBS或个人站等：
普通尺寸(450*500pix)
较大尺寸(630*500pix)
大小：5.25MB
登录百度文库，专享文档复制特权，财富值每天免费拿！
你可能喜欢慢性胰腺炎的症状？_百度知道
慢性胰腺炎的症状？
胃肠出血时可发生呕血和便血，向左肩。呕吐剧烈而频繁，低血容量，意识模糊。若由胆道疾病所引起者，包括感觉迟钝。4．腹膜炎体征 水肿性胰腺炎时，约38℃左右。还可有精神症状，具体介绍如下、脂肪痢。肠鸣音减弱或消失。胆源性胰腺炎常在饱餐之后出现腹痛，有时发烧。腹胀以上腹为主，并有肌紧张和反跳痛．范围较广或延及全腹、黄胆。饮酒诱发的胰腺炎常在醉酒后12-48小时期间发病，呼吸困难和发绀。 伴急性肺功能衰竭者有呼吸急促；累及全胰则呈腰带状向腰背部放射痛，压痛只限于上腹部。血钙降低时。2．恶心。黄疸可见于胆源性胰腺炎、呕吐 常与腹痛伴发，也可偏重于右上腹或左上腹、血压下降。合并胆管炎者可伴寒战。腹腔积液时腹胀更明显。重症胰腺炎病人出现脉搏细速。少数重症胰腺炎可于左腰部有青紫色斑(Grey-Turner征)。胰腺坏死伴感染时，高热为主要症状之一、高热。腹痛剧烈．起始于中上腹。呕吐物为胃十二指肠内容。有时可出现区域性门静脉（左侧）高压等，在慢性胰腺炎发作时或间歇期。由于病变程度不同．症状和体征等临床表现也有很大差异、排气停止。5．其他 初期常呈中度发热、背腰部放射。出血坏死性胰腺炎压痛明显。或者由于胆总管被水肿的胰头压迫所致：病人排便、顽固性腹痛，精神变态和昏迷，严重时可由腹膜后蜂窝织炎刺激所致，常无明显肌紧张：1．腹痛 是主要临床症状，偶可伴咖啡样内容，出现腹痛，放射至背部、体征，易怒。3．腹胀 早期为反射性肠麻痹慢性胰腺炎的症状表现是反复发作性。邻近胰腺的上段小肠和横结肠麻痹扩张，在脐周也可有青紫色斑(Cullen征)，以左上腹或上腹为主，乃至休克，常出现胆管炎的症状
权威医生回答
胰腺炎90%以上的病人会出现不同程度的腹部疼痛，开始是间断出现的，自后逐渐变为持续性疼痛，可以放射到后背部，躺下或进食的时候会加重；患者可有腹胀、厌食、恶心、乏力等表现，腹部的压痛可以不明显，可以出现黄疸...
其他类似问题
按默认排序
其他2条回答
外分泌组织减少、慢性腹泻：胰腺组织内胰管及其分支不规则扩张并且分布不均匀。　　在诊断中不应考虑属哪种临床类型，间隔数月或数年发作一次。　　(3)ERC，疼痛严重时伴恶心。根据实验、消瘦等症状常见于胰腺功能受损严重的患者，多呈酸性反应，或胰酶分泌及排出减少.腹泻 轻症病人无腹泻症状，含有胰石或蛋白栓子、胆道疾病或糖尿病患者。表现为腹胀与腹泻，但重症病人腺泡破坏过多，疼痛发生在右上腹、乏力，自查不能确定、体重减轻不能用其他疾病解释、高蛋白饮食可诱发症状，胰管不规则扩张或胰腺轮廓不规整，诊断常有困难;主胰管部分或完全阻塞，非典型者更难明确诊断：　　1。皮下脂肪坏死常在四肢出现，亦可以有明显的多种临床表现：仅有重碳酸盐分泌减少。横膈受累。可无明显临床症状，小叶间有片状不规则的纤维化、郎汉斯细胞团分离或假性囊肿形成。除向背部放射外。饮酒，深在，即出现症状，以及有以下1项异常。　　(6)导管上皮增生或不典型增生：组织切片可见胰腺外分泌组织破坏，建议到正规医院做治疗，但小叶间纤维化并非慢性胰腺炎所特有，提示有非钙化性胰石或蛋白栓子、肾区及睾丸放散。　　2，合并胆系疾病或胆道受阻者可有黄疸。临床表现　　轻重不等。慢性胰腺炎患者可发生多发性脂肪坏死：仅有主胰管不规则扩张：重碳酸盐分泌减少。　　(4)分泌试验、体格检查并辅以必要的X线。　　(5)组织学检查：组织切片可见小叶间纤维化。由于脂肪的消化，再通过长期的治疗和随访观察来明确诊断、呕吐。疼痛为持续性，慢性胰腺炎可出现上消化道出血、囊肿形成。少有痉挛样感觉，可形成门静脉血栓造成门脉高压：苯甲酸-酰胺-对氨基苯甲酸(BT-PABA)试验和粪糜蛋白酶试验在不同时间检查均异常，胰管内充盈缺损、坐位或前倾位、上消化道内镜及有关实验室检查等，分泌减少。　　(5)非插管试验，还会增加心理负担的。　　2。　　(4)分泌试验，应怀疑本病，高脂，有反复发作性或持续性上腹痛。假性囊肿形成者可触及腹部包块，平卧位或直立时腹痛加重。此外。　　(2)CT胰腺轮廓不规整。患者喜蜷曲卧位。　　诊断　　慢性胰腺炎临床表现多变且无特异性。　　3。此外，为钝痛或隐痛，恶臭。其原因为，每天大便3～4次，粪便中的脂肪量增加.高度疑诊慢性胰腺炎标准　　(1)腹部B超胰腺实质回声不均：胰腺纤维化或囊肿形成压迫脾静脉。持续酗酒者可出现酒精性胃黏膜损伤，量多。　　1，少数向下胸部。且慢性胰腺炎患者合并消化性溃疡的概率较高，病人出现消瘦、减少，只能暂时怀疑为慢性胰腺炎、吸收障碍、超声或其他影像学检查，疼痛在左上腹。　　(2)CT胰腺内钙化、恶心。　　(3)ERCP。如胰岛受累明显可影响糖代谢、无力和营养不良等表现。由于大量脂肪和蛋白质丢失，约10%有明显的糖尿病症状，证实有胰石，色淡.慢性胰腺炎确诊标准　　(1)腹部B超胰腺组织内有胰石存在。对反复发作的急性胰腺炎、食欲下降，1995)如下，用电刺激胰头部.腹痛 多至90%的患者存在程度不同的腹痛。疼痛部位与炎症部位一致。慢性胰腺炎最新的诊断标准(日本胰腺病学会。临床诊断主要根据病史，表面有光泽和气泡，为持续性疼痛。亦可偏左或偏右。很多情况下。少数患者可出现胰性腹水。此外，常放射到背部.其他 一些消化不良症状如腹胀。这类患者的腹痛常有体位的特点，粪便中尚有不消化的肌肉纤维。多位于中上腹部，并尽量应用可行的检查方法明确其发病原因，可有肩部放射性疼痛，刺激胰尾部有健康问题。轻者只有压重感或灼热感，伴胰酶分泌或排出量降低，可在皮下形成硬性结节。　　(6)组织学检查
您可能关注的推广
慢性胰腺炎的相关知识
等待您来回答
下载知道APP
随时随地咨询
出门在外也不愁医学知识_手术库
远端胰腺次全切除术
【 手术名称 】
远端胰腺次全切除术
【 英文名 】
distal pancreatectomy
【 分类 】
ICD编码 】
相关解剖 】
&&& 胰腺相关解剖 &&& 1.胰腺的发育& 人胚发育至第4周时，形成原始肠管，即前肠、中肠和后肠。在前肠尾端腹侧靠近卵黄囊管处，内胚层增厚，称肝憩室，即肝和胆道的原基。同时，前肠尾侧端内胚层增厚，形成胰的原基。胰原基有背胰及腹胰两个，背胰在前肠尾端的背侧，略高于肝憩室；腹胰则出现于前肠尾端腹侧壁，稍低于肝憩室。 &&& 在胚胎发育过程中，胃及十二指肠旋转，腹胰随着胆总管旋转至十二指肠背侧；胚胎第7周时，腹胰与背胰接合，胰腺体尾部来自背胰，胰头来自腹胰。腹胰与背胰管连接成主胰管，与胆总管汇合，开口于十二指肠降部，背胰管的近侧部分常残留成为副胰管，开口于十二指肠的小乳头(图1.12.5.1-0-1A～C)。
&&& 由于胰腺在发生过程中的一些失常，临床上可以遇到胰腺及胰管在解剖学上的变异，例如可以遇到异位胰腺组织、环状胰腺、胰管与胆管和胰管间的汇合变异等(图1.12.5.1-0-1C、D)。 &&& 2.胰腺与比邻结构的解剖关系& 胰腺为腹膜后脏器，呈长条形，横位于后腹壁上部，长约12．5～15cm，宽3～4cm，厚1．5～2.5cm，重60～100g；老年时，胰腺的体积有缩小，重量减轻(图1.12.5.1-0-2～1.12.5.1-0-4)。胰腺分头、颈、体、尾和钩状突5部分，通常颈部较薄，常是外科手术切断胰腺的选择部位(图1.12.5.1-0-5)。体尾部互相连续，边界不确定，故临床上常将体尾部作为一个单位，头部和钩突部亦然。在胰腺表面有一薄层结缔组织形成的胰囊，胰囊结缔组织伸入胰实质，将胰腺分成为许多小叶。
&&& 胰头位于十二指肠环内，三面为十二指肠包绕，相当于第2、3腰椎平面。胰头部与十二指肠降部有结缔组织紧密相连，并有十二指肠前、后动脉弓供血给胰头及十二指肠，胰头与十二指肠实际上不可分开，故临床外科将胰头及十二指肠作为一个整体对待。胆总管从胰头的后方通过并进入十二指肠。当胆总管扩张时，可在胰头后面扪到一凹陷的沟，称为胆总管沟。胆总管与胰腺的关系约有84%胆总管穿过胰腺组织，16%在胆总管沟内为一层薄的纤维组织所覆盖(图1.12.5.1-0-6)。在胆总管进入十二指肠前，常有一段约15～22mm与十二指肠壁并行，其间仅为结缔组织，并无胰腺组织。此解剖特点与施行Oddi括约肌切开成形术关系重要。胆总管与十二指肠并行的长度亦与其穿入十二指肠壁时所形成的角度有关。若呈锐角，则其并行长度较长。胰腺钩突部是胰头下部向左侧突出而形成，有时钩突部较小或不明显，但也有钩突部比较发达，可突至肠系膜血管的后方，从3个方面包绕肠系膜上血管(图1.12.5.1-0-7)。
&&& 胰腺钩突部是胰十二指肠切除术的关键部位，有时发生于钩突部的胰腺癌，因其包绕肠系膜血管，以致手术无法进行。 &&& 胰颈为连接胰头的狭窄而薄的部分，其后方为肠系膜上静脉与脾静脉汇合后构成的门静脉，胰颈后方与静脉之间一般为疏松的结缔组织，无重要的血管支相连，故一般容易用钝分离分开，但偶尔亦有小支的血管，故分离时忌用力撑开，以免撕破血管，以致止血困难。 &&& 胰体是胰颈向左延伸的部分，位于脊柱前方，相当于第1腰椎，再向左移行为胰尾。胰体与胰尾之间并无明确的界限。胰体向前突起，故在上腹部闭合伤时，容易受损，甚至发生断裂。胰体前面被小网膜囊后壁的腹膜覆盖，后方则无腹膜，下缘为横结肠系膜的起始部。胰体部后方有腹主动脉、肠系膜上动脉起始部、左膈脚、左肾上腺、左肾及其血管；脾静脉紧贴在胰体的后方，并有多数的细小的胰腺静脉分支回流至脾静脉；脾动脉紧靠胰腺上缘，有时脾动脉亦可深在胰腺的后面。由于胰腺体部与脾血管的关系密切，所以胰腺疾病时可引起脾血管的改变，如脾静脉血栓形成、受压、受包绕，引起阻塞、扭曲、破坏，甚至动脉瘤形成等。此等现象可见于胰体尾部肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等，有的同时出现左侧的门静脉高压症。 &&& 胰尾是胰腺末端变细的部分，位于肾脾韧带内，伸向脾门，其位置的高低不定，高者可相当于胸12的平面。在脾门处，脾血管多位于胰尾的上缘，有时可绕至胰尾的前方。 &&& 在胰尾处，常有较多的细小血管分支与脾动、静脉相交通。脾脏切除、脾肾静脉吻合、脾腔静脉吻合、胰腺体尾部切除保留脾脏等手术时，均须将胰尾与脾门仔细分离，有时因胰尾过大，深入至脾门处，分离有困难，亦不得不切除部分胰尾，但有胰液渗漏，可形成胰腺假性囊肿或胰瘘的危险，应注意加以避免。 &&& 胰腺与其比邻结构的关系(图1.12.5.1-0-8)。
&&& 3.胰腺的血管 &&& (1)胰腺的动脉供给： &&& 胰腺的动脉血供主要来源于：①胃十二指肠动脉；②肠系膜上动脉；③脾动脉。 &&& 胃十二指肠动脉发出胰十二指肠上动脉，分为胰十二指肠前上动脉和胰十二指肠后上动脉，分别组成胰十二指肠的前、后动脉弓，与相应的胰十二指肠前下和后下动脉相吻合。胰十二指肠下动脉一般来源于肠系膜上动脉，亦可与第1空肠动脉共干，分为前支与后支。胰头十二指肠区的血液供应非常丰富(图1.12.5.1-0-9)。
&&& 脾动脉发出的胰腺动脉有：①胰背动脉(胰上动脉)；②胰横动脉(胰下动脉)；③胰大动脉；④分界动脉；⑤胰尾动脉。 &&& (2)胰腺的静脉引流： &&& 胰腺处于门静脉主要属支肠系膜上静脉和脾静脉的交会处，胰腺静脉血根据来源于不同部位而分别汇集至有关静脉，所以，胰腺可能成为沟通脾胃区与肠系膜上静脉区静脉血流的枢纽，在生理情况下虽然显得并不重要，但在如门静脉高压症分流术后，可能有重要作用。例如在远端脾肾静脉分流术后晚期，由于经过胰腺的静脉扩张，压力高的门静脉血流经胰腺流至压力低的脾静脉，左肾静脉而至下腔静脉，即所谓“胰腺虹吸”(pancreatic siphon)，因而破坏了该手术后期的选择性。 &&& 胰腺的头部及颈部的静脉血汇入胰十二指肠上静脉、胰十二指肠下静脉及肠系膜上静脉，胰腺体部及尾部的静脉血通过多数的小静脉，回流至脾静脉(图1.12.5.1-0-10)。
&&& 4.胰腺的淋巴引流 &&& 胰腺有极丰富的淋巴引流，并与胆道，十二指肠、胃窦部、脾及腹膜后的淋巴引流沟通，所以在胰腺癌时，早期便常有广泛的淋巴结转移，影响手术切除的预后。胰腺的淋巴结转移首先在其邻近部，如胰腺上缘转移到上缘的淋巴结，下部则至下缘淋巴结群；胰头部则至十二指肠的淋巴结(图1.12.5.1-0-11，1.12.5.1-0-12)。但由于胰腺内丰富的淋巴管彼此沟通的机会很多，当某处的淋巴通道阻塞时，淋巴流可以沿迂回的通路，甚至逆流，故实际上胰腺癌的淋巴转移尚未有明确的规律可循，而在临床上所强调的是尽量切除更多的淋巴结，扩大胰腺癌根治术的提出，其意旨在切除更多的淋巴结。
&&& 5.胰管的解剖 &&& (1)主胰管：主胰管(Wirsung管)，起于胰腺尾部，走行于胰腺实质中，贯穿胰腺的全长，其在胰腺内的位置可有一定的变化，但体部段胰管多靠中央而偏后，这对胰腺切除术时寻找和处理胰管有一定的重要性。主胰管从左到右，通常是在第1腰椎的平面横过，胰腺内的小胰管呈直角汇入主胰管，主胰管的管腔由细变宽，管径一般为2～3mm，在胰头部可至3～4mm；青壮年时，主胰管径较细，且均匀平滑，老年时胰腺体积有缩小，主胰管却有增宽、扭曲。正常的主胰管系统可容纳2～3ml的液体，因此在ERCP逆行胰管造影时，造影剂量应控制在3ml以内，若注入量过多，则可使胰小管及胰实质也显影，造影后发生急性胰腺炎和血清淀粉酶升高。主胰管常有两个生理性狭窄，一是主胰管与副胰管的汇接处；另一是胰体的中部，相当于脊柱的左前方；这些生理性狭窄是否与急性胰腺炎的好发部位有关，尚不明确。 &&& 主胰管达到胰腺头部后，转向下及向后，至相当于十二指肠大乳头的水平时，则转向水平方向与胆总管的末端交接，穿入十二指肠壁，开口于大乳头(图1.12.5.1-0-13)，通常是相当于第2腰椎的平面。主胰管的末端有胰管括约肌，它是Oddi括约肌的组成部分。
&&& (2)副胰管：副胰管(Santorini管)是背胰的胰管近侧部分的残余，引流胰腺的前、上部分胰液。副胰管一般较细，在主胰管的前上方向右行，开口于约在十二指肠大乳头上方2cm处的副乳头。亦有少数情况(1%～7.7%)副胰管与肠腔不相通。副乳头的位置较靠前且较为接近幽门，当有十二指肠的慢性后壁性溃疡时，副胰管有可能开口于该处或其邻近，由于炎症的关系不易辨认，若胃大部切除手术时连同溃疡一并切除，可损伤副胰管，若副胰管为主要的通道时，可发生急性胰腺炎、胰瘘等严重并发症。 &&& 在发生学上，胰腺和胰管是由两个部分发生、融合而成，故主胰管与副胰管的联接上可以有多种变异，这些变异一般并不影响胰腺手术的施行。 &&& 约10%的人中，主胰管与副胰管之间并无联系，两管分别开口于十二指肠，此种情况称为胰腺分离(pancreatic divisum)，由于缺乏胰管括约肌和乳头结构，肠液反流可引起急性及慢性胰腺炎，副乳头胰管开口狭窄，亦可以成为慢性胰腺炎和慢性上腹痛的原因。 &&& 主胰管与副胰管间的关系(图1.12.5.1-0-14)。
&&& 6.胰腺的先天性异常& 胰腺先天性异常，除胰管的解剖上的变异之外，较为常见而需外科手术处理者，包括异位胰腺和环状胰腺。 &&& (1)异位胰腺：异位胰腺或称迷走胰腺是指在胰腺本身以外出现的胰腺组织，较常见的部位是十二指肠及胃，其次为空肠及回肠，偶可发生于肠系膜、大网膜、脾、胆囊、肝、胆管、横结肠、阑尾等；胃肠道的先天性憩室常有胰腺组织结构存在，特别是回肠末端的Meckel憩室。异位胰腺在临床上可因其所处器官不同而出现多样化的症状，可引起溃疡、出血、梗阻，并使临床诊断(如与肿瘤的鉴别诊断上)发生困难。异位胰腺亦可发生急性炎症或良、恶性肿瘤。胰岛细胞瘤可以发生在异位胰腺的胰岛细胞。当异位胰腺引起症状时，需施行手术切除，但手术方法因所累及的脏器而异。 &&& (2)环状胰腺：环状胰腺是胰腺发育上的畸型，由于腹侧胰原基尖端固定，未能随同十二指肠向左旋转，故形成一带状的胰腺组织(一般宽约1.0cm)环绕着十二指肠，多在其降部的上段，并使十二指肠腔狭窄，出现胆管梗阻。环状胰腺是属于真正的胰腺组织，其中含有胰腺腺泡和引流管道，环状胰腺的胰管可与正常的胰管沟通或直接开口于十二指肠。 &&& 环状胰腺的主要症状是引起十二指肠第2段的部分性或完全性梗阻，分为发生在出生后2周内新生儿的婴儿型以及出现于20～40岁中青年时的成人型；前者多为急性的完全性梗阻，婴儿在出生后即有频繁的呕吐，呕吐物内可有胆汁，有时可有黄疸，腹部立位X线平片可见胃及十二指肠壶腹扩张及积气，故呈两个液面，可供与胃幽门梗阻鉴别。成人型则多表现为慢性部分性十二指肠梗阻，病史可长达数年至十数年，所以病人常表现为发育不良、消瘦、营养不良及慢性十二指肠梗阻症状。胃肠钡餐上消化道造影、纤维十二指肠镜检查均可以确定梗阻的部位。成人型环状胰腺可并发急性胰腺炎、慢性胰腺炎、十二指肠溃疡、胆总管下端梗阻等。 &&& 当环状胰腺引起症状时，应行手术治疗。环状胰腺组织常与十二指肠肌层混杂生长致使十二指肠腔狭窄，故不能单纯切除环状胰腺，且有发生胰瘘的危险。常用的手术方法是十二指肠第1段与Roux-en-Y空肠吻合的捷径手术方法，当胆总管下端有梗阻时，可利用该Roux-Y空肠袢同时做胆总管空肠吻合术。 &&& 7.胰腺的生理& 胰腺是一个重要的消化器官，分泌食物消化过程中不可缺少的消化酶；胰腺又是一个重要的内分泌器官，参与调节体内能量的消耗与储备，维持身体的内环境稳定。胰腺的腺泡上皮专司外分泌，而胰岛细胞却具有内分泌功能。 &&& (1)胰腺外分泌：胰腺的外分泌单位由胰腺末房的腺上皮细胞和胰小管构成。胰腺泡上皮细胞约占胰腺细胞总量的90%，腺泡细胞呈锥形，尖端向着腺泡腔，内含有酶原颗粒。腺泡中央有由闰管插入至胰末房中的胰管上皮细胞，称为泡心细胞，细胞内不含分泌颗粒，向下则延续为高柱状上皮细胞。腺泡细胞中的酶原颗粒的内容构成胰液中的主要蛋白成分，酶原颗粒及胰液中均含有两种类型的酶：一种是活动状态的酶，如淀粉酶、脂肪酶、胆固醇酯酶、核糖核酸酶等；另一种则是以非活动形式存在的酶原，如蛋白酶、糜蛋白酶、磷酯酶等。 &&& 胰腺泡细胞能积极地摄取氨基酸等底物，合成消化酶。胰酶的分泌受神经及体液因素的控制；兴奋副交感神经能增加分泌富于胰酶的胰液，而阿托品则有抑制作用；胃肠激素中的缩胆囊素-促胰酶素(CCK-PZ)有增加胰酶分泌的效应。 &&& 胰液中除了胰酶之外，尚有含电解质的胰液，胰液中的主要阳离子是Na＋，其浓度约比血浆中含量高出10mmol/L；K+的浓度则与血浆相当，胰液中阳离子的浓度比较恒定，并不随胰液的分泌速率而改变。胰液中的主要阴离子是HCO3－及Cl－，其浓度随胰液的分泌速率而改变，当分泌增快时，HCO3－的浓度升高，同时Cl－的浓度降低，因而阴离子的总浓度仍与阳离子的总浓度保持平衡，胰液呈碱性。胰液由胰小管上皮分泌，胰泌素是刺激胰液分泌的强有力激素，血管活性肠肽(VIP)对胰液分泌亦有一定的刺激作用，但其作用较弱。胰腺分泌液中电解质与胰酶成分间的比率，主要由胰泌素和CCK-PZ二者所调节。 &&& 胰液中含有多种消化酶，主要有：蛋白水解酶(proteolytic enzymes)；胰蛋白酶(trypsin)；糜蛋白酶(chymotrypsin)；弹性蛋白酶(elastase)；羧肽酶A及B(carboxypeptidase A、B)；脂解酶(lipolytic enzymes)；脂肪酶(lipase)；胆固醇酯酶(cholesterol esterase)；磷脂酶A2(phospholipase A2)；淀粉酶(amylase)；核苷酸分解酶(nucleolytic enzymes)；核糖核酸酶(ribonucleases)；脱氧核糖核酸酶(dexoribonuclease)。 &&& 胰液中的蛋白酶原不具活性。蛋白酶原激活可有两种形式：一是自身的活化；另一是由肠激酶激活。肠激酶是一种高分子蛋白质，来自十二指肠和空肠上端的黏膜，其作用是将蛋白酶原末端的一个短的肽链分裂出来，变成具有活性的蛋白酶，继而激活其他酶原。肠激酶只能激活胰蛋白酶原，此作用是有特异性的。激活了的蛋白酶便具有强烈的组解消化作用。 &&& 胰酶合成之后，以酶原颗粒的形式贮存，分泌时，颗粒内的酶原便全部释放，而不是根据何类食物分泌何种酶。因而，酶原颗粒内各种酶的比例在一定条件下是比较固定的。现已有较多材料证明膳食的构成可以影响酶原颗粒及胰液中脂肪酶、蛋白酶、淀粉酶三种酶含量的比例，惯用高脂肪、高蛋白质膳食者，胰液中脂肪酶及蛋白酶含量升高，这可能说明不同国家，不同地域的急性胰腺炎临床表现上有明显差别的原因。 &&& (2)胰岛：胰岛是胰腺的内分泌结构，胰岛中有分泌胰岛素的B细胞，其所占数量最多；A细胞产生胰高血糖素；D细胞产生生长抑素；而PP细胞产生胰多肽。胰腺内分泌细胞是属于APUD细胞系统，(amine precursor uptake and decarboxylation)具有摄取胺的前体并使其脱羧而变为活性胺的能力，此系统细胞一般认为来源于神经外胚层，故又称为神经内分泌细胞。APUD细胞可发生肿瘤，在胰腺上最常见的是胰岛细胞瘤。APUD细胞系统的肿瘤，通称之为APUD瘤(APUDoma)。APUD瘤的特点之一是具有分泌多肽类激素或胺类激素的能力。APUD细胞除有产生其本身固有的激素能力外，还保持产生APUD系统其他细胞所产生的多肽激素的潜能。因此，APUD瘤分泌的激素往往不一定是其发生器官的固有激素，而可分泌其他APUD细胞所分泌的激素，因而在同一肿瘤中可有多种内分泌素，不过其中某一种在临床呈现症状；同时，由APUD瘤所分泌的内分泌素可能不是该脏器的固有的激素，例如胰岛的胃泌素瘤分泌胃泌素等。 &&& 胰岛与外科的关系是可能遇见胰岛细胞的功能性或非功能性的肿瘤的外科治疗。同时，胰岛细胞分泌两种功能相反的激素，即胰岛素和胰高血糖素，二者在维持体内环境稳定，调节能源底物的供给，对外科手术后的恢复起有重要作用。
&&& 远端胰腺次全切除术多为切除80%以下的胰腺组织。由于80%～95%的远端胰腺切除可致胰腺内分泌和外分泌的严重缺陷，故一般应尽量避免(图1.12.5.1-1～1.12.5.1-3)。
&&& 1.有剧烈疼痛，病变主要在胰腺体尾部，胰管无明显扩张，不适宜行胰管空肠吻合术。 &&& 2.胰腺管狭窄，合并狭窄部远端胰腺体尾部囊肿。 &&& 3.体尾部病变，经囊肿空肠吻合或胰管空肠吻合术未得到明显改善。 &&& 4.胰腺体尾部囊肿并有。 &&& 5.合并脾静脉栓塞引起左侧症及。 &&& 6.胰腺体尾部的假性动脉瘤。 &&& 7.胰腺体尾部肿块，手术前及手术中均不能排除癌变的可能。与癌并存时，在鉴别诊断上有时甚困难，就是采用冷冻切片病理检查，亦有可能做出不正确的诊断，其原因是组织取材的偏差及对切片的解释错误。据胰管空肠吻合术治疗的大组病例统计，约15%病人最后证明为。因此，当胰腺体尾部肿物的活检报告为阴性时，尚不能完全排除在其深部处为癌的可能性，是否要做胰腺体尾部切除，完全根据手术者在手术台上的判断，当难于准确判断时，以行胰腺体尾部切除术更为安全。
&&& 1.一般体尾部的，无剧烈疼痛、无严重并发症、未疑及恶性变者。 &&& 2.酗酒习惯不能戒除或麻醉药成瘾者，选择手术要慎重考虑。
术前准备 】
&&& 1.心、肺、肝、肾等重要器官功能检查。 &&& 2.胸部X线摄片以除外转移性病灶。 &&& 3.注射，以提高原活动度。 && &4.纠正常有的低钾和低钠等电解质紊乱。 &&& 5.对因进食量过少有明显营养不良者，术前1周开始静脉内补充营养，输全血及以纠正贫血及低蛋白血症。 &&& 6.对有梗阻性病人，术前1周口服制剂，以减少肠道内细菌滋生。 &&& 7.术前晚服150mg以降低胃酸。 &&& 8.应用预防性抗生素。 &&& 9.血清胆红素＞171μmol/L的病人，身体情况尚适宜手术者，不强调常规使用术前经肝穿刺胆管引流(PTBD)以降低，若已行PTBD者，应特别注意由于大量的胆汁丧失可能引起的电解质紊乱，一般在引流后2～3周施行手术，注意预防由PTBD所引起的胆道感染。经皮经肝胆囊穿刺引流亦可以达到相同的目的。在条件具备的情况下，可行术前经内镜置管引流，通过胆总管开口放入一较粗的特制的内置引流管至梗阻的上方，可使病人情况较快改善。 &&& 10.术前放置胃肠减压管。
麻醉和体位 】
&&& 1.持续硬脊膜外麻醉或全身麻醉。 &&& 2.平卧位，左侧垫高15°。
&&& 1.术式选择 &&& (1)双侧肋缘下斜切口或上腹部横切口。 &&& (2)80%以下的远端胰腺切除，手术步骤同胰腺体尾部切除术；游离脾脏，连同胰腺体尾部向右侧翻转，根据需要，切除肠系膜上静脉以左的胰腺，胰腺断端仔细缝扎止血，以丝线做一排褥式缝合以止血及减少渗漏，胰管另以丝线单独结扎，胰腺断面用系膜或网膜组织覆盖。 &&& (3)体尾部切除术时，亦可以将脾脏保存。保脾的胰体尾部切除术的手术步骤应从一开始便予计划，其要点是：①保存左胃网膜静脉及其血管交通的完整；②保存胃脾韧带上的胃短静脉；③保持胃冠状静脉流入门静脉的通畅。 &&& 2.手术方法& 保脾胰体尾部切除术有两种方法，可根据胰腺体尾部病变的情况加以选择。 &&& (1)保存脾血管的胰体尾部切除术(resection of body and tail of the pancreas with preservation of the splenic vessels)：手术开始时将横结肠向下方牵引，沿胰腺下缘从肠系膜上血管的左侧开始，剪开横结肠系膜的前叶腹膜覆盖，结扎切断一些细小血管之后，稍加分离，便可达胰腺后方的腹膜后间隙，笔者习惯通过此间隙放一根F8橡皮导尿管，围绕着胰腺体尾部向上牵引，以便进一步分离(图1.12.5.1-4)。
&&& 继而将胰腺下缘向上钩起，切断胰腺，近端胰管结扎，断端缝合。显露胰腺背面的脾静脉。脾静脉接受从胰腺汇入的多数小静脉支，但其与肠系膜上静脉交接处，分支较少，故一般首先从肠系膜上静脉与脾静脉交接处，将脾静脉从胰腺背面分离，穿过一粗丝线，作为牵引，以便于逐步分离结扎切断脾静脉与胰腺背面间的小静脉分支，直至胰腺尾部处(图1.12.5.1-5)。打开胰腺上缘脾动脉的外鞘膜，沿脾动脉向脾门处将其与，最后将胰腺体尾部从脾血管游离、脾动、静脉仍保留于原处(图1.12.5.1-6)，并在胰床放置双套管吸引引流(图1.12.5.1-7)。
&&& (2)切除脾血管的胰腺体尾部切除(resection of body and tail of the pancreas with excision of the splenic vessels)：时胰腺周围的慢性炎症及纤维瘢痕组织增生，特别是有体尾部的胰腺假性囊肿、脾静脉栓塞等并发症时，从胰腺背面游离脾静脉十分困难，甚至不可能。故无法保留脾血管及脾脏。此时处理方法是将脾血管在脾门处切断，脾血管与胰腺体尾部一同切除。手术开始时沿横结肠上缘剪开大网膜附着(图1.12.5.1-8)，要十分注意保持大网膜血管弓的完整，特别注意保存左胃网膜血管。
&&& 钩起胃和大网膜后，便可以充分显露胰腺的前面，向左达脾蒂处。剪开胰腺下缘的横结肠系膜的前叶腹膜，用钝分离分出胰腺后间隙，穿过一根F8橡皮导尿管作为牵引，以示指沿正确的解剖间隙分离胰腺后方(图1.12.5.1-9)。
&&& 待胰腺后间隙分离清楚后，提起牵引导尿管，便可以清楚地显露胰后下缘的脾静脉并注意将其保护，避免发生意外撕裂伤(图1.12.5.1-10)。
&&& 将胰尾从脾门部分离，注意勿损伤脾门处脾血管蒂，结扎、切断通向胰尾的细小的血管分支，在胰腺上缘剪开脾动脉外鞘，分离出脾动脉，并将其双重结扎后切断(图1.12.5.1-11)。
&&& 切断脾动脉后，继续分离胰尾，结扎、切断一些较细的血管分支，最后将脾静脉与其周围组织分开，使胰尾与脾门之间只有脾静脉相连，此时宜特别注意避免损伤脾静脉发生出血(图1.12.5.1-12)。小心在脾静脉上绕以结扎线(图1.12.5.1-13)。
&&& 时由于胰腺尾部与脾门处的粘连较多，分离有困难，并且可能因为出血影响手术进行。此时可以首先从上肠系膜动脉左侧切断胰腺体部，控制脾蒂的血管后，再向左侧分离，以减少出血。 &&& 提起切断胰腺的远端，向左侧分离，一般从脾动脉接近胰腺上缘处，分离出脾动脉，近端以丝线双重结扎；在肠系膜下静脉与脾静脉汇合的远端切断脾静脉，近端断端用血管缝线缝闭；若需要切除的胰腺体尾部范围更小时，亦可以直接在胰腺切线处以上1～2cm结扎、切断脾动脉及脾静脉。 &&& 以胰腺断端作为牵引，继续向左方游离，切开胰腺上缘的软组织达脾门部，将胰尾部从脾蒂处游离后，用心耳钳阻断脾蒂(图1.12.5.1-14)，然后以两把大弯血管钳在胰尾处钳夹脾血管、切断，将血管分别结扎及缝扎止血。
&&& 脾静脉切断后，便可以将切除的胰体尾部移除，脾门处之脾静脉断端再加缝扎，以策安全，胰床处彻底止血(图1.12.5.1-15)。
&&& 当需要切除胰腺远端80%～95%时，在游离脾脏及胰腺体尾部翻向右方之后，在胰腺上缘结扎、切断脾动脉，脾静脉则在与肠系膜下静脉汇合之前结扎、切断，将胰腺体、颈部与肠系膜上静脉及门静脉分开。此时，将胰腺连同脾脏放回左侧，可在十二指肠上缘处切开胆总管，放入一根Bakes探子至胆总管下端以指示胆总管的位置。距十二指肠弯约0.5～1.0cm处以丝线缝一排褥式缝合止血，并以此为界线保护十二指肠的血供——胰十二指肠血管弓。手术者左手固定十二指肠并感觉胆总管内探子的位置，右手用刀切除胰腺头部，注意在切除钩突部时勿损伤十二指肠系膜，在十二指肠弯内缘和下腔静脉前留下一层胰腺组织作为保护(图1.12.5.1-16)。
&&& 胰腺断面上以细丝线细致缝扎止血。找到切断的胰管开口，以丝线单独结扎，断面缝以网膜覆盖，胆总管放置T形管引流，腹腔左、右侧均放置引流。
术中注意要点 】
&&& 1.切除手术可能是有相当难度的手术。此等手术常用以治疗严重的并有剧烈疼痛，此时胰腺多有严重的损坏、钙化、纤维瘢痕化、合并有囊肿或炎性肿块，胰腺周围的正常间隙多已封闭，脾脏亦与周围组织紧密粘连，故在正常的解剖间隙处游离脾脏及胰腺时可能遇到困难。手术时应避免损伤左侧肾脏、肾上腺和左肾静脉。 &&& 2.若脾脏与周围的粘连严重难以游离，如继发于坏死性胰腺炎及胰腺假性囊肿时，则可以用逆行手术方法，即首先切断胰腺，切断脾动、静脉，再逐步向远端分离。在阻断脾脏的血管之后，可以减少游离脾脏时的失血，特别是在一些因脾形形形成引起左侧症的病人，此时在网膜及脾脏周围、脾蒂、脾胃韧带上均布满扩张的、高压的侧支静脉，此时更需要首先切断胰腺、切断、结扎脾动脉和胰腺周围的脾静脉侧支血管之后，才游离脾脏及胰腺体尾部，方可避免发生大量失血。 &&& 3.合并脾静脉栓塞及左侧者比较常见，其中一些病人并发胃底静脉曲张及。凡病人表现有：①胰腺疾病；②；③；④肝功能正常者，均应考虑有此可能性，更多的病人可无史，但有胃底黏膜下静脉曲张。进一步检查实属必需。术前检查应包括纤维胃镜、上消化道钡餐、脾区B型超声和多普勒超声、CT，以查明脾门部有无扩张的血管、血流方向、脾静畅度、有无胃底静脉曲张等，有条件时，可行选择性脾动脉插管脾门静脉造影，为手术处理提供必要的诊断依据。 &&& 4.若手术前未能得出脾静脉栓塞左侧症的诊断，手术中发现有限于大网膜、脾胃韧带上的静脉扩张者，可以分别测量小肠系膜、胃小弯、大网膜、靠近脾门处的静脉压，若越靠近脾门处的压力越高，肝脏无硬变的表现者，诊断便可以成立。 &&& 5.行80%～95%远端胰腺切除术时，关键是将部分胰腺头及钩突部的组织剜除，但不要损伤胆总管下端和十二指肠的血供。损伤十二指肠系膜血供时可使十二指肠壁坏死，手术后发生十二指。当合并有胰腺头部肿大形成炎症肿块时，手术操作比较困难，更应十分注意。若胰腺的病变主要在头部时，更多的是选择保存胃幽门的胰十二指肠切除术。 &&& 对一般不主张做全胰腺切除，因术后不可避免地发生胰腺内、外分泌功能的缺失，处理困难；但是当处于的末期，胰腺已丧失功能并且疼痛剧烈，亦可以考虑施行保存十二指肠的全胰腺切除术，其止痛的效果较好。
术后处理 】
&&& 1.手术后病人均应住入外科重症监护病室，周密地观察生命体征和各种临床指标。 &&& 2.根据循环状况、尿量、伤口渗出液量和各种引流量调节输入量，务必保持血压稳定，尿量＞1500ml/d，保持电解质平衡。 &&& 3.重度的病人，多在手术过程中给予20%125～250ml，手术后若循环状况稳定而尿量较少时，可给予10～20mg；对于术中或术后曾有的病人，应每小时记录尿量，要求每小时尿量在60ml以上，以确保肾脏灌注。 &&& 4.注意胰床处的腹腔引流的液体量与性质，送测定以发现有无胰液渗漏。 &&& 5.若病人出现上不适、、发烧、胃肠功能恢复慢、等症状时，应行床旁的B型超声检查，以发现有无小网膜囊内积液、。检查应包括上腹部，左、右膈下区，左、右侧胸腔。 &&& 6.若有胰腺假性囊肿，应调整腹腔引流的位置，排除液体；如果未能达到目的，可在B型超声引导下穿刺置管引流。 &&& 7.若有胰液渗漏，应推迟经口进食，用TPN维持营养需要。 &&& 8.用H2受体拮抗剂如、预防。胰腺切除后的消化性溃疡发生率增高，应注意预防及处理。 &&& 9.检测血糖及，与内科医师协同处理。 &&& 10.口服制剂。
&&& 1.腹腔内出血。 &&& 2.胰液渗漏，胰腺假性囊肿形成。 &&& 3.膈下感染。 &&& 4.胸膜腔积液，多在左侧。 &&& 5.十二指。 &&& 6.。
【 操作 】&&}