一颗假牙的谜样身价
　　一颗小小假牙，偏偏争议缠身：价格几百、数千、上万……计划安装的患者闻之“肉痛”，经历过的患者依然雾里看花、疑问多多。据新华社电　　不同价位差别在哪儿　　记者来到太原一家齿科连锁医院，一位值班牙医介绍说，这里价格最低的是钴铬合金牙，约为850元。此外，有2800元、3800元、5800元等不同价位的烤瓷牙，另有进口全瓷牙价格上万元。经过一番走访，记者发现，即使同种材质的假牙，在二甲医院、三甲医院、民营医院、个体诊所等不同“出口”，价格上也有差别。但大体上，进口全瓷牙价格都过万元，千元以下的多是金属牙。　　牙价何以悬殊如此之大？省口腔医学会一位受访人士告诉记者，主要有两个原因：　　一是材质不同。价格相对低的金属牙材质为合金成分，价格相对高的全瓷牙材质为瓷粉。瓷粉又分进口瓷粉和国产瓷粉，国产瓷粉比进口瓷粉便宜很多，销量低于进口瓷粉。　　二是工艺不同。目前，我国加工进口全瓷牙的小型仪器设备绝大多数都依靠进口，也是进口全瓷牙价格居高不下的因素之一。　　两大猫腻藏身“谜”中　　记者在部分牙医诊所、三甲医院口腔科和民营齿科医院采访发现，对于口中的“假牙”来自何方，绝大多数患者不会主动询问，也少有医疗机构主动提供。“这反映出医患双方维权意识的欠缺。”一位从业十多年的牙医认为。　　据介绍，我国假牙市场近年逐步规范，但两种现象时有发生：一是假牙制作所用非医用材料，而是有害物质，长期使用会对牙龈造成损害；二是以次充好、偷梁换柱，假牙实际材质与所称材料不符，变相降低成本。　　记者从山西两家规模较大的义齿加工中心了解到，只要是有正规资质的加工中心，伴随着每颗假牙的诞生，都有一张相应的保证卡，上面附有患者名字、牙位和材质等信息。加工中心会连同每颗假牙一起，把这张卡交给医院、诊所或医生本人。有了这张卡，假牙在一定期限内出现问题，患者可以凭此维权。在目前我国假牙加工渠道并不统一、尚难以做到统一的情况下，拿到一证卡尤为重要。　　材料费过高诊疗费偏低　　采访中，很多患者表达出共同的愿望：全瓷牙较金属牙优势多，是未来使用趋势，怎样才能把它的“身价”降下来、为患者减负？　　“在一颗假牙产生的整体费用中，技术费至多占到总费用的10%，占比更多的是材料费、消耗费。”山西省口腔医学会受访专家说。据介绍，每颗假牙都要定做、不能批量生产；每颗假牙都要经过补、修、磨等多个环节，按照设计图单独手工操作；一颗假牙至少要经过10个人的手，才能成为患者口中一颗牙。然而在一颗牙的费用构成中，技术、诊疗含量并没有得到充分体现。　　山西省人民医院口腔科、山西医科大学第一医院口腔科多位受访牙医认为，小小一颗牙，折射出的依然是医改的老问题，建议医改更加重科研，加大对假牙进口材质、加工仪器的研制，缩小国产与进口假牙的差距，从源头为患者减负。在此基础上，考虑对假牙的医疗服务价格进行相应调整，促进行业良性发展。据新华社电
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牙列的缺损和缺失是最常见、发病率最高的口腔疾病之一，由于导致牙列缺损、缺失的原因复杂，缺牙区组织结构、咬合关系、咀嚼功能等不同个体间存在着很大的差别，而且由于牙列的缺损、缺失可因先天和后天等多重因素影响，不同个体间差异较大，因此治疗方案的个性化极其重要，是保证治疗效果的有效性和长期稳定性的关键所在。口腔种植义齿的出现颠覆了传统的修复理念，因其舒适、美观、自然、咀嚼效率高被越来越多缺牙患者所接受，人工种植体已造福数以千万计的缺牙患者。现代种植外科利用多种专业设备，通过多种技术已从单纯口腔种植扩展到颌面和颜面种植，但种植修复的完成是种植外科是否成功、完美的终极体现。随着口腔种植技术的成熟和普及，医患双方对种植修复的期望值也大大提高。个性化的风格和更加简便的口腔种植诊疗过程成为医师和患者共同的追求目标。实际上，这种简单化、个性化的趋势并不是指技术上的简化，而是用更新、更高水平的技术来简化种植的过程和程序，同时确保和提高修复质量。近年来，一些新的种植手段和方法都在力求达到缩短疗程、简化过程、微创和提高修复体功能和美学的目标。这其中，结合了适配的精确度和个性化设计的种植基台，成为种植学界的热点之一，本文将系统介绍个性化基台在个性化修复中的临床应用特点。&??一、基台的分类和特点种植义齿分植入牙槽骨内的种植体和暴露在口内的牙冠两部分，两者依靠基台相连。种植义齿的长期成功率取决于种植体和骨组织&骨结合&程度、修复体各部件的精密配合度及种植义齿生理范围内的合理受力。其中基台与种植体、牙冠的&被动适合&至关重要，同时基台的材质、穿龈形状、高度直接影响最终修复体的强度和美观。可供临床选择的种植义齿基台大体分为三类。1. 厂商提供的成品基台：有多种高度、宽度、不同角度、不同材质和不同固定方式的基台。优点：在种植体位置和方向较理想时使用简便、省事；可在口内、口外做适当的调磨。缺点：需要充足的备库以供临床选择，占用大量资金；颈缘形态生硬，没有解剖外形；过多的调磨改变了基台表面结构，影响修复体的固位；瓷基台被磨改后强度降低；种植体位置偏差较大及颌间距离较低时无法使用。2. 常规铸造基台：厂商提供与种植体相吻合的基台领口，技术室通过制作蜡型、包埋、铸造完成适合患者的个别基台。优点：可产生解剖外形，利于美学修复；固位好；可纠正种植体方向上的偏差。缺点：工艺复杂、制作繁琐、花费较多时间；铸件易产生气孔，增加许多额外费用；最终基台的质量取决于技师的知识、经验及操作技能。3. 计算机研磨基台：对种植体模型进行扫描，数据传送到加工中心，计算机软件控制机床铣削钛块或瓷块完成最适合患者的基台。优点：准确、快速、材料均质性好、强度高，尤其适用多单位种植体桥修复时多个基台的共同就位道的确定；可得到理想的三维外形；节省患者就诊的时间和次数。尽管种植体系统的供应商们提供了种类繁多的成品基台选择，但形态单一，颈缘多为简单的圆柱形。由于个体差异较大，临床医师只能被动选择最接近临床需要的基台，有时需要通过磨改勉强使用，无法兼顾咬合形态和美学要求、从根本上满足患者个性化修复的需求；如果临床医师专业培训不到位或不熟悉每个种植体系统的多种产品结构，还容易做出错误设计，影响种植义齿修复效果和长期成功率；每个开展种植义齿修复的医院必须储备各个种植体系统的多种基台部件供临床选择，耗资巨大，不利于中小医院及个体诊所开展此业务，也影响种植义齿技术的普及。常规铸造基台和计算机研磨基台都属于个性化定制基台，它能最大程度配合种植体内的机械结构，完全适合种植体周围牙龈解剖形态，克服很多成品基台无法解决的难题，真正实现了个性化修复，为患者和医师带来极大的便利，成为未来种植的修复趋势。&二、个性化基台(custom abutment)的制作方法个性化基台即定制基台，是指根据种植体植入的三维位置、缺牙间隙的三维空间，通过磨改、铸造或CAD/CAM技术制作的基台。根据加工工艺制造个性化的基台可分为三种类型。1. 特制可调改基台：将预成的较大圆柱形基台(如全瓷、钴铬合金或钛合金基台)进行外形机械研磨，手工调改成需要的外形，操作难度较大，花费时间多，特别是调改过的氧化锆基台有可能造成表面的微裂纹，引起基台的损坏。2. 传统的铸造基台(即UCLA基台)：厂商提供与种植体相吻合的基台领口，技术室将上部的蜡筒或塑料调改后加蜡塑成需要的外形，再连同下部的金基底一同包埋、铸造，完成适合患者的个性化基台。传统的铸造工艺依赖掌握印模和铸造的精确性、铸造的延展和收缩性能以及实际操作过程中的精确性，而这一技术对于齿科技工和修复医师来说，存在着或多或少的一些缺陷，包括修复体多孔、铸造误差以及费时费力。该方法加工工序较多，同时需要用贵金属铸造，加工成本较高。3. CAD/CAM加工基台：将患者的信息通过模型扫描或直接口内扫描录入计算机，通过计算机辅助设计，数控机床自动加工而成。操作容易，加工精度高，有效地节省了技师的劳动强度，缩短了加工周期。&三、CAD/CAM个性化基台的特点计算机研磨基台技术通过激光扫描石膏模型上的愈合基台获得种植体的位置、肩台直径、软组织袖口高度、咬合高度、平行度等信息，专用软件据此设计出符合要求的个性化基台，并将信息传送到加工中心，计算机控制机床将钛合金或瓷块铣削成所设计的基台，最后用CAD/CAM技术完成冠修复。CAD/CAM技术制作的个性化基台既有成品基台和铸造个性化基台的优点，又克服了它们的缺点。同铸造基台一样，CAD/CAM基台也是根据每一位患者单独制作，使用CAD软件对技工来说比单纯的手工操作稳定性更大。虚拟设计的基台数据传输给CAM研磨设备，将钛块或瓷块研磨成所需的基台形状，材料的均质性好，堆蜡、包埋和铸造过程中固有存在的尺寸误差因此而减小，因而更加精确。CAD/CAM加工基台有两种类型：一种全部由CAD/CAM切割完成的一体化基台，对切割精度要求高，误差小于5 μm，需要用大型高精度车床切割纯钛和硬质氧化锆加工而成；另一种是CAD/CAM切割的上部结构黏接在预成的钛基底上加工而成，操作相对容易，大部分数控车床均可加工，切割精度能达到60 μm即可，多加工软质氧化锆。全氧化锆一体化基台是切割硬质氧化锆而成，有中央螺丝直接固定在种植体上，美学效果好，多用于前牙美学区域，但较少用于后牙，不能承受过大的后牙咬合力，同时拧紧的中央螺丝有可能对氧化锆基台产生过大的应力。有学者经5年调查统计认为，中央螺丝固定在氧化锆基台上比固定在金属基台上，中央螺丝松动的概率稍高，但具体原因不明。使用CAD/CAM切割的上部结构黏接在预成的钛基底上可有效地避免上述问题，中央螺丝加力固定在钛基底上，氧化锆通过黏接剂固定在钛基底上，它不受到额外应力的影响，可应用于前后牙区，特别对于后牙咬合较紧时也可设计冠基台一体式中央螺丝固定修复，有效地解决修复难题，但亦有报道称唾液和血液会降低氧化锆基台的黏接性能。四、几种常见的CAD/CAM个性化基台系统目前由种植体公司开发，运用CAD/CAM技术的个性化基台系统有瑞典Procera系统、美国Atlantis系统及Encode Restorative系统。另外，德国Sirona公司Cerec系统、KAVO公司Everest系统、Densply公司Cercon系统及美国3M公司的Lava系统等都可以为客户定制个性化基台。1. Atlantis(Atlantis Components，Inc，Cambridge，MA)基台：是由钛块切削制作的，在种植手术的同时或二期时取模记录种植体位置，转移体连接至种植体，并且制作出标记来指示转移体相对于邻牙的方向。这些信息连同上下颌印模发送给技工中心。加工中心安装种植体替代体并且灌注模型，在模型上直接测量数据。这一过程决定了基台的高度、形状和边缘。设计图可根据发送过来的患者信息略作调改。设计文件被传送至计算机控制的精确切割机床，对钛块进行研磨，制作个性化基台。基台安装于工作模型，确认最后合适的形状、轮廓和咬合面。Atlantis系统通常提供两个基台，一个用于种植术后临时修复，第二个基台用于制作最终修复体，其穿龈部分可作阳极化处理改善金属的灰黑色，模拟天然牙的解剖外形完成最终的美学修复，在永久冠制作之前，可能因为软组织的愈合退缩而对基台进行必要的手工调改。2. Procera系统(Nobel Biocare，Yorba Linda，CA)：利用Procera数字化扫描系统和相应软件在当地技工中心虚拟设计基台，然后传送至Procera的工厂进行基台研磨，再返回当地加工所。Procera系统可制作纯钛、氧化铝或氧化锆材料的基台。根据无牙颌固定桥的修复方法，利用CAD/CAM技术Procera系统切削整个钛块制作固定修复体桥架，在无牙上颌完成即刻功能性加载的Teeth-in an hour概念，也反映了Procera系统的精确性。Procera基台是外六角种植系统的通用选择(Branemark系统，Implant Innovations 3i系统，ImlaMed系统等)，亦可加工内连接种植体系统。3. Encode(3i Implant Innovations，Palm Beach Gardens，Fla)修复系统：由一个含密码的愈合基台和一个CAD/CAM钛基台组成。愈合基台有三个被编码的槽口，记录下设计基台所必需的信息，如种植体的六角位置、平台直径和软组织领口高度。激光光学扫描仪将这些密码翻译，专业的软件用于设计个性化基台。扫描过程为白光扫描，获取带有愈合基台的终模型和对颌模型的信息。数字化信息构建出三维实体模，专用的软件识别密码并设计出基台，研磨实体钛块制作基台。这一系统的优点有：(1)可为基台提供解剖外形；(2)可纠正最多30&的角度；(3)无须失蜡铸造，节约时间和成本；(4)使用简便，无需制取种植体水平印模，也无须口内调改基台。缺点有：(1)仅限用于3i种植体系统；(2)颌间距离至少6 mm，种植体之间距离至少2 mm；(3)瓷基台不可用；(4)需要个别托盘；(5)软组织高度小于1 mm或植体间角度偏差大于30&不可用该系统基台。五、总结综上所述，个性化基台较之传统的成品基台和定制基台，更加符合&个性化治疗&的理念，满足不同的患者条件和需求，兼顾生物机械效应和美学。但是CAD/CAM基台同样也要面对各种尚待解决的问题：有时无法准确确定种植体颈部外形和龈边缘；数字或可视化扫描仪昂贵且复杂；需要开发软件去收集和处理大量的制造个性化的修复体数据等。目前，由于所需材料及加工设备昂贵，临床技术要求高，操作复杂精细，所以治疗成本高，患者需承担较高的费用，该技术在近年内普及应用仍有一定的难度。相信随着计算机临床应用技术的不断发展，种植修复技术的不断提高，设备和材料的国产化，个性化种植修复技术必将会在不远的将来得到普及应用。&
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