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田玉美活用六味地黄丸治疗疑难杂症验案_李云海
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官方公共微信大众医药网 - 文献资料 - 田玉美辨治急性呼吸窘迫综合征的经验
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田玉美辨治急性呼吸窘迫综合征的经验
湖北中医杂志 2000年第4期第22卷 名医经验
作者:刘青 熊家平
单位:湖北中医学院附属医院 430061
关键词:急性呼吸窘迫综合征;中医药疗法;名医经验;田玉美
  急性呼吸窘迫综合征(Adult Respiratory Distress Syndrome,ARDS)是以患者呼吸频数和窘迫、心动过速、顽固性低氧血症, 胸部X线拍片见有斑片状阴影为特征的常见危急重症。起病急,发展快,并发症多,常死于多脏器功能衰竭。ARDS发病机理错综复杂,早期诊断和有效治疗比较困难。近年来,笔者在综合治疗的同时,采用田玉美教授辨证治疗方法治疗该证,抢救成功率有明显提高。现将田师经验介绍如下。
  1 辨证以虚实为纲
  ARDS是在多种肺内或肺外疾病过程中突然出现的进行性缺氧性呼吸衰竭。基础疾病有温病、热病、骨折、伤损、产后、失血、痈疽等;也有咳嗽、哮喘、肺痈、肺痨、肺癌等。病因有外感六淫、内伤饮食、久病劳伤、痰浊瘀血、损伤失血等。基本病机为病邪壅滞肺气,或肺肾气虚(阳虚)、阴虚、阴阳欲脱,气机升降出纳失常。本病因基础疾病不同,病程长短不一,体质强弱有别,临床表现亦多种多样。田师十分赞赏《医家四要》之喘急有虚实之辨,强调以虚实为纲的观点。如温病、热病、急性伤损、烫伤烧伤、骨折、产后出现暴喘为实;肺病日久,失血过多出现喘脱为虚。病程短者实;病程长者虚。体壮者多实,体弱者多虚。呼吸急迫喘促,气粗声高息涌,胸腹胀满,大便秘结,脉滑数者实;呼吸短促难续,心慌动悸,声低息短,大便溏泻,脉细弱数者虚。田师强调,对虚实并见、虚实夹杂者辨证尤应注意。
  2 热病暴喘:清热解毒通肠平喘
  温病热病过程中出现的暴喘,多因感受火热温疫病邪,邪热壅肺,肺气郁闭,气机升降出纳失常而致。肺与大肠相表里,肺热移于大肠,燥热内结,腑气不通,浊气上迫,加重肺气郁闭,影响肺气宣降,气机不利而喘满更甚。《证治准绳》曰:“火热为阳,主乎急数,故热则息数,气粗而为喘也。”临床常有发热、呼吸窘迫、喘促息数、张口抬肩、摇身撷肚、腹满痞胀、大便秘结、苔黄、脉滑数等所谓上喘下满症候。田师采用清热解毒、通肠平喘之法,方选凉膈散加减:银花、连翘、蒲公英、栀子、黄芩、大黄、竹茹、甘草等。痰热瘀互结者,加法半夏、胆南星、赤芍、丹参;痰黄难以咯出者加全瓜蒌、海蛤粉、川贝母以清化痰热;热毒充斥气营,出现壮热喘急、烦躁不宁、神昏谵语者,选用清瘟败毒饮加减。
  3 伤损暴喘:活血祛瘀豁痰平喘
  急性伤损、烫伤、烧伤、骨折、产后、术后出现暴喘,多因瘀血滞留,血碍气机,遏阻肺气,宣降不利而致。因肺主气司呼吸,肺主皮毛,肺朝百脉,急性伤损、皮肤烧烫、骨折术后,皮肤伤损内应于肺,血脉损伤,百脉瘀滞,肺朝百脉不利,肺司呼吸失职而出现呼吸窘迫、张口抬肩、喝喝喘急、胸胁作痛、面色赤紫,唇绀舌暗瘀斑、脉涩等所谓内喘外瘀证候。田师采用活血祛瘀、豁痰平喘之法,方选血竭散合桂枝茯苓丸加减:血竭、乳香、没药、桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、红花、赤芍、三棱、莪术、葶苈子等。痰瘀互结者加苏子、厚朴、杏仁,以降气化痰平喘;咯血、便血者加三七粉、花蕊石,以祛瘀止血;瘀血夹水湿犯肺者加用葶苈大枣泻肺汤。
  4 肺病喘脱:益气养阴回阳固脱
  各种肺系疾病过程中出现喘脱,多因久病肺肾俱虚,心肾阳衰,亡阴亡阳所致。心脉上通于肺,肺朝百脉,辅心行血,肾脉上络于心,心肾相互既济。心阳根于命门之火,心脏阳气的盛衰与先天肾气及后天呼吸之气密切相关。 故久病肺肾俱虚时,常致心阳衰惫,鼓动血脉无力,血行瘀滞,出现喘逆、鼻煽气促、端坐不能平卧、心慌动悸、烦躁不安、面青唇紫、汗出如珠、四肢厥冷、血压下降、脉微欲绝等喘脱症候。田师多以益气养阴、回阳固脱为法,方选生脉散合参附汤加减:西洋参、麦冬、五味子、熟附子、熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、丹参等。喘汗不敛者加龙骨、牡蛎,以敛汗固脱;阳虚水泛者选用真武汤加减。
  5 典型病例
  5.1 产后暴喘证
  王某,女,26岁。因产后恶露淋漓2天,胸闷喘促汗出1小时,邀田师会诊。述产后两天恶露淋漓,量少,有瘀块,少腹疼痛拒按,腹胀。1小时前突发喘急难续,张口抬肩,胸闷如窒,汗出如珠,唇甲紫绀,舌暗苔白滑,脉细涩。田师辨证为产后恶露不下,败血上冲,肺气郁闭之产后瘀血暴喘,急以破血祛瘀、降气平喘为法。药用血竭、人参、苏木、三棱、莪术、当归、桃仁、红花、赤白芍、苏子各15g,厚朴10g。2剂水煎,每小时1次。服药4次后,恶露大下,腹胀顿减,胸宽喘平。田师改用四物汤加味调理善后而愈。
  按:患者产后暴喘,因病情初起,发现及时,田师急投大量破血活血祛瘀之品,使恶露大下,败血无以上冲,故而肺气平,暴喘消。后以四物加味养血润肺收功。田师认为:肺主气司呼吸,肺朝百脉,辅心行血。恶露不下,败血上冲于肺,血碍气机,肺司呼吸失职,升降出纳失常则喘急难续,张口抬肩,汗出如珠,胸闷如窒。唇甲紫绀,舌暗脉涩,均为血瘀之象。田师以破血活血祛瘀之三棱、莪术、桃仁、红花、赤芍、苏木为主药,佐以苏子、厚朴降气平喘,人参益气防脱。《证治汇补》曰:“瘀血入肺喘者二味参苏饮,妇人……败血上冲肺者用血竭散”。可见田老擅用古方,变通灵活。田老强调,瘀血暴喘应用破血活血祛瘀药,应注意中病即止,不可妄用,慎防出血过多,因血虚亦能致暴喘。
  5.2 肺病喘脱证
  李某,男,58岁。因咳嗽少痰,动则喘气半年,发热1天于日入院。当晚突然呼吸急促、窘迫(R62次/min),两肺散在干、湿性罗音,HR 160次/分。查:pH 7.51,PCO2 3.0kPa,PO2 7.7kPa。全胸片示:两上肺大片致密不均阴影,双中下肺散在斑片阴影,似毛玻璃样改变。西医诊为Ⅲ型肺结核并感染并ARDS。在使用呼吸机西医常规治疗的同时,邀田师诊治。患者呼吸喘促、窘迫,汗出如油,张口抬肩,烦躁不安,四肢发冷,面赤舌紫无苔,脉细欲绝。田师辨证为阴阳欲绝之喘脱,急投生脉散合参附汤合七味都气丸加减:西洋参、茯苓、丹参各15g,麦冬30g,五味子、熟地黄、山茱萸各10g,附子6g,山药20g。2剂/d,连服7天后,呼吸喘促、窘迫消失,血气分析恢复正常,改用抗痨药及百合固金汤加减治疗。
  按:本例病情危重。经中西医治疗后得到控制,抢救成功。田师认为:肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气。患者年老,肺病日久,肺肾俱虚,导致肺肾阴竭阳微、阴阳欲绝之喘脱,故呼吸急促、窘迫,汗出如油,四肢发冷,脉细数欲绝。田师采用生脉散合七味都气丸为主药,益气养阴,配参附汤回阳固脱,佐丹参益气活血。临床中,田师诊治危急重症并不排除西医药治疗手段,而是主张中西医发挥各自优势,分秒必争,以挽救患者生命。
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All rights reserved网站信息仅供参考,不能作为诊断及医疗的依据,就医请选择正规医疗机构 版权所有湖北中医药大学教授田玉美是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。他宗尚《内经》,法师仲景,临床中积累了丰富的治疗疑难杂症经验。笔者有幸跟师,现列举其经方化裁治疗脊髓炎验案于下。
简某,女,15岁,日初诊。
主诉:左腿乏力半月余。患者曾在综合医院诊断为脊髓炎、神经脱髓鞘、多发性硬化。用西药治疗效果不显,且用激素后,脸上有红疹,瘙痒。遂寻求中医治疗。
刻诊:患者坐轮椅推入就诊。左侧大小腿皆乏力,无法活动,伴头痛、背痛,纳可,寐差,常盗汗。小便频数,夜尿频多、失禁。大便日1次、成形偏干。面色微红,体型壮实,精神略差,智力未减退。舌边红,苔白厚,脉沉细数。
处方:黄芪15克,桂枝10克,白芍20克,大枣10克,牛膝15克,陈皮10克,生地15克,锁阳10克,当归15克,山药30克,薏仁30克,千年健15克,五加皮10克,太子参15克,龟胶15克(另包,烊服),生姜1片(自备)。
7剂,水煎服,日1剂。
二诊:上述症状改善,可站立,略能行走。但左边小腿改善不明显,仍不能久行。小便时潴留、时失禁,大便干。守上方加白术15克,继服7剂。
三诊:在母亲陪同下步行前来就诊,下肢仍有酸软麻木感,便稀溏,口干欲饮,咽中有痰,白稠,量多易咯,舌淡苔微厚,脉沉细。守上方去生白术,加炒鸡内金20克,炒白术20克,续服7剂。
四诊:诉大便秘结,排不尽感,腹胀,口干唇裂,小便频数,夜尿多。加山药30克,桑螵蛸15克,肉苁蓉15克,虎杖20克。续服7剂。
后患者母亲前来复诊代述,据具体症状稍作调整,继服1个月中药以调理巩固。
按:此病多发生在青壮年,无性别差异,散在发病,起病较急。 现代医学认为急性脊髓炎的症状有很多,主要是病变水平以下感觉的缺失、直肠功能发生障碍和肢体瘫痪。部分脊髓炎病例是多发性硬化的首发表现;而脱髓鞘性脊髓炎多为急性多发性硬化脊髓型,临床表现与感染后脊髓炎相似,但进展较缓慢,亦多青壮年发病,表现一或双侧下肢无力或瘫痪,伴麻木感,病变相应部位有背痛和束带感,感觉障碍水平不明显或有两个平面,并出现尿便障碍。
中医对髓的解剖有所认识,但对髓病尚无专用病名。根据本病临床表现,可以归属于中医“痿证”“血痹”范畴,故田玉美用黄芪桂枝五物汤、虎潜丸为主方加减化裁治之。
他认为本病经西医治疗后已属疾病后期阶段,为气血俱虚,肝肾不足,邪滞血脉之证。故用黄芪桂枝五物汤益气和营通痹。虎潜丸滋阴降火,强壮筋骨。减去温燥、苦寒药物如干姜、黄柏、知母类。再加怀牛膝补肝肾,同时引药下行;当归养血和血;太子参气阴双补,为清补之品;山药补脾平补三焦,薏仁健脾利湿除痹,共扶中土,补而不滞湿助患;千年健、五加皮补肝肾强筋骨。共奏益气养阴除痹强筋骨之效。
后根据具体病情如大便干加生白术,见稀溏并痰湿症状易为炒白术、鸡内金健脾胃祛湿;后期依小便情况未改善用桑螵蛸散化裁,并加肉苁蓉、虎杖二药通利大便。调理1月后未再就诊,正常上学。
□ 刘琼尧 湖北中医药大学 下载
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