类风湿关节炎的治疗（摘自中华医学会风湿病学分会《类风湿关节炎诊治指南》_好大夫在线
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类风湿关节炎
类风湿关节炎的治疗（摘自中华医学会风湿病学分会《类风湿关...(转载)
RA治疗的目的在于控制病情，改善关节功能和预后。应强调早期治疗、联合用药和个体化方案的原则。治疗方法包括一般治疗、药物治疗、外科手术和其他治疗等。
一、一般治疗
在本病的治疗中，应提倡整体和规范的治疗理念。适当的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要的作用。
二、药物治疗
治疗RA的常用药物包括非甾类抗炎药（NSAIDs）、改善病情的抗风湿药（DMARDs）、生物制剂、糖皮质激素和植物药。
1．NSAIDs&&& 这类药物主要通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿的作用，是临床最常用的RA治疗药（表4）。NSAIDs对缓解患者的关节肿痛，改善全身症状有重要作用。其主要不良反应包括胃肠道反应、白细胞或血小板降低、肝肾功能损害，可能增加心血管不良事件的发生。根据现有的循证医学证据和专家共识[4,5]，NSAIDs使用中应注意以下原则：（1）NSAIDs种类、剂量和剂型的个体化；（2）尽可能的最低有效量、短疗程；（3）一般先选用一种NSAID，在应用数日至一周无明显疗效时再换用另一种制剂，避免两种或两种以上NSAIDs同时服用；（4）对有溃疡病史者，宜选用选择性COX-2抑制剂或其它NSAIDs加质子泵抑制剂；（5）老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAIDs；（6）心血管高危人群应尽量避免小剂量阿司匹林与NSAIDs合用，如需使用建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；（7）肾功能不全者应慎用NSAIDs；（8）注意血常规和肝肾功能的监测。
NSAIDs的外用制剂（如双氯芬酸乳胶剂、吡罗昔康贴剂等）和植物药膏剂对缓解关节肿痛有明显作用，而不良反应较少，临床上应提倡使用。
表4.治疗类风湿的主要NSAIDs
日最大剂量
每次剂量（mg）
loxoprofen
精氨布洛芬
Ibuprofen arginine
ketoprofen
diclofenac
吲哚乙酸类
indometacin
acemetacin
吡喃羧酸类
nabumetone
lornoxicam
磺酰苯胺类
nimesulide
etoricoxib
2．DMARDs&&& 该类药物较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用抗风湿药（SAARDs）。这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或停止病情的进展。对于RA患者应强调早期应用DMARDs，病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑DMARDs的联合应用[6]。常用于治疗RA的DMARDs见表5。
表5.治疗类风湿的主要DMARDs
7.5-15mg/w
胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，骨髓抑制、肝脏毒性，偶有肺间质病变
柳氮磺吡啶
500-750mg，tid
皮疹、胃肠道反应，偶有骨髓抑制。对磺胺过敏者不宜服用
10-20mg, qd
腹泻、瘙痒、转氨酶升高，脱发、皮疹
头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者
200mg，bid
偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性
3mg, qd-bid
口腔炎、皮疹、腹泻、骨髓抑制、偶有蛋白尿
50-150mg, qd
胃肠道症状、肝功能异常、骨髓抑制
250-750mg, qd
皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿等
1~3mg/kg/d。
胃肠道反应、高血压、肝肾损害、齿龈增生及多毛等
1-2mg/kg/d口服
400mg/2w静注
恶心、呕吐、骨髓抑制、肝功损害、脱发、性腺抑制等
（1）甲氨蝶呤（methotrexate, MTX）：口服、关节腔内注射、肌注或静注均有效。口服60%吸收，每日给药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用，故多采用每周一次给药。一般用于病程长或病情较重及有预后不良因素的患者，必要时可与其他DMARDs联用。常用剂量为7.5~25mg/周。常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制，偶见肺间质病变。也可引起流产、畸胎和影响生育能力。服药期间应定期查血常规和肝功能。
（2）柳氮磺吡啶（sulfasalazine, SSZ）：可单用于病程较短及轻症RA，或与其它DMARDs合用治疗病程较长和中度及重症患者。一般服用4~8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应。可每次口服250~500mg开始，3/日，之后渐增至750mg，3/日。如疗效不明显可增至每日3g。主要不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高和精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝肾功能。
（3）来氟米特（leflunomide, LEF）：剂量为10~20mg/日，口服。主要用于病程较长、病情重及有预后不良因素的患者。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和白细胞下降等。因有致畸作用，故孕妇禁服。服药期间应定期查血常规和肝功能。
（4）抗疟药（antimalarials）：包括羟氯喹和氯喹两种。可单用于病程较短，病情较轻的患者。对于重症或有预后不良因素者应与其他DMARDs合用。该类药起效缓慢，服用后2~3个月见效。用法为羟氯喹400mg /日，氯喹250mg /日，分两次服用。前者的不良反应较少，但用药前和治疗期间应每年检查一次眼底，以避免该药可能导致的视网膜损害。后者的价格便宜，但眼损害和心脏相关的不良反应（如传导阻滞）较前者常见，应予注意。
（5）青霉胺（D-penicillamine，D-pen ）：250~500mg /日，口服，见效后可逐渐减至维持量250mg /日。一般用于病情较轻的患者，或与其他DMARDs联合应用于重症RA。不良反应有恶心、厌食、皮疹、、嗅觉丧失和肝肾损害等。治疗期间应定期查血、尿常规和肝肾功能。
（6）金诺芬（auranofin）：为口服金制剂，初始剂量为3mg/日，2周后增至6mg/日维持治疗。可用于不同病情程度的RA，对于重症患者应与其他DMARDs联合使用。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、口炎、肝肾损伤、白细胞减少，偶见外周神经炎和脑病。应定期查血、尿常规及肝肾功能。
（7）硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）：常用剂量1~2 mg/kg/日，一般100~150mg/日。主要用于病情较重的RA患者。不良反应有恶心、呕吐、脱发，皮疹、肝损害、骨髓抑制，可能对生殖系统有一定损伤，偶有致畸。服药期间应定期查血常规和肝功能。
（8）环孢素A（cyclosporin A，Cys A）：与其他免疫抑制剂相比，Cys A的主要优点为很少有骨髓抑制，可用于病情较重或病程长及有预后不良因素的RA患者。常用剂量1~3mg/kg/日。主要不良反应有高血压、肝肾毒性、胃肠道反应、齿龈增生及多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。
（9）环磷酰胺（cyclophosphamide，CYC）：较少用于RA。对于重症患者，在多种药物治疗难以缓解时可酌情试用。主要的不良反应有胃肠道反应、脱发、骨髓抑制、肝损害、出血性膀胱炎、性腺抑制等。
3．生物制剂&&
可治疗RA的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子（TNF）-α拮抗剂、白介素1（IL-1）和白介素6（IL-6）拮抗剂、抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号抑制剂等。
（1）TNF-α拮抗剂：该类制剂主要包括依那西普（Etanercept）、英夫利昔单抗（Infliximab）和阿达木单抗（Adalimumab）。与传统DMARDs相比，TNF-α拮抗剂的主要特点是起效快、患者总体耐受性好，抑制骨破坏的作用明显。依那西普的推荐剂量和用法是：25mg/次，皮下注射，每周2次；或50mg/次，每周1次。英夫利昔单抗治疗RA的推荐剂量为3mg/kg/次，第0、2、6周各1次，之后每4-8周1次。阿达木单抗治疗RA的剂量是40mg/次，皮下注射，每2周1次。这类制剂的不良反应有注射部位反应或输液反应，可能增加感染和肿瘤的风险，偶有药物诱导的狼疮样综合征以及脱髓鞘病变等。
（2）IL-1拮抗剂：阿那白滞素（Anakinra）是目前唯一被批准用于治疗RA的IL-1拮抗剂。推荐剂量为100mg/天，皮下注射。阿那白滞素治疗RA的疗效可能弱于TNF-α拮抗剂，其主要不良反应是与剂量相关的注射部位反应及可能增加感染机率等。
（3）IL-6拮抗剂：（Tocilizumab）主要用于中重度RA，对TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者可能有效。推荐的用法是4-10mg/kg，静脉输注，每4周给药1次。常见的不良反应是感染、胃肠道症状、皮疹和头痛等。
（4） 抗CD20单抗：利妥昔单抗（Rituxiamb）的推荐剂量和用法是：第一疗程按2周间隔2次静脉输注500-1000mg，根据病情可在6-12个月后接受第二疗程。每次注射利妥昔单抗之前的半小时内先静脉给予适量甲基泼尼松龙。利妥昔单抗主要用于TNF-α拮抗剂疗效欠佳的活动性RA。最常见的不良反应是输液反应，静脉给予糖皮质激素可将输液反应的发生率和严重度降低。其他不良反应包括高血压、皮疹、瘙痒、发热、恶心、关节痛等，可增加感染机率。
（5）CTLA4-Ig：阿巴西普（Abatacept）用于治疗病情较重或TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者。不同体重患者的推荐剂量分别是：500mg（&60kg），750mg（60kg～100kg），分别在第0、2、4周经静脉给药，之后每4周注射1次。主要的不良反应是头痛、恶心，可能增加感染和肿瘤的发生率。
4．糖皮质激素
糖皮质激素（简称激素）能迅速改善关节肿痛和全身症状。在重症RA伴有心、肺或神经系统等受累的患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而定[7]。小剂量激素（泼尼松≤7.5mg/日）仅适用于少数RA患者。激素的适应证为：（1）伴有血管炎等关节外表现的重症RA。（2）不能耐受NSAIDs的RA患者作为“桥梁”治疗。（3）其他治疗方法效果不佳的RA患者。（4）伴局部激素治疗指征（如关节腔内注射）。激素治疗RA的原则是小剂量、短疗程，长期小剂量使用激素尚缺乏循证医学证据，使用激素必须同时应用DMARDs。在激素治疗过程中，应补充钙剂和维生素D以防止。
关节腔注射激素有利于减轻症状，但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性。
5．植物药制剂&
（1）雷公藤：对缓解关节肿痛有效，是否减缓关节破坏尚乏研究。一般给予雷公藤多甙30~60mg /日，分3次饭后服用。主要不良反应是性腺抑制，导致男性不育和女性闭经。其他不良反应包括皮疹、色素沉着、指甲变软、脱发、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。
（2）青藤碱：每次20-60mg，饭前口服，每日3次，可减轻关节肿痛。主要不良反应有皮肤瘙痒、皮疹和白细胞减少等。
（3）白芍总苷：常用剂量为600mg，每日2~3次。对减轻关节肿痛有效。其不良反应较少，主要有腹泻、腹痛，纳差等。
二、外科治疗
RA患者经过积极内科正规治疗，病情仍不能控制，为缓解疼痛、纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治RA，故术后仍需药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术以及软组织修复术。
1．滑膜切除术：对于经积极正规的内科治疗仍有明显关节肿胀及滑膜增厚，X线显示关节间隙未消失或未明显狭窄者，为防止关节软骨进一步破坏可考虑滑膜切除术，但术后仍需正规的内科治疗。
2．人工关节置换术：对于关节畸形明显影响功能，经内科治疗无效，X线显示关节间隙消失或明显狭窄者，可考虑人工关节置换术。该手术可改善患者的日常生活能力，但术前、术后均应有规范的药物治疗以达到最好的治疗效果，避免复发。
3．关节融合术：随着人工关节置换术的成功应用，近年来，关节融合术已很少使用，但对于晚期患者、关节破坏严重、关节不稳者可行关节融合术。此外，关节融合术还可作为关节置换术失败的挽救手术。
4．软组织手术：RA患者除关节畸形外，关节囊和周围的肌肉、肌腱的萎缩也是造成关节畸形的原因。因此，可通过关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术等改善关节功能。腕管综合征可采用腕横韧带切开减压术。肩、髋关节等处的滑囊炎，如经保守治疗无效，需手术切除。腘窝囊肿偶需手术治疗。类风湿结节较大，有疼痛症状，经保守治疗无效，影响生活时可考虑手术切除。
三、其他治疗
除前述的治疗方法外，对于少数经规范用药疗效欠佳，血清中有高滴度自身抗体、免疫球蛋白明显增高者可考虑血浆置换或免疫吸附治疗。但临床上应强调严格掌握适应证以及联用DMARDs等治疗原则。
此外，自体干细胞移植治疗RA有效，但仅适用于极少数患者，须严格掌握适应证。T细胞疫苗以及间充质干细胞治疗对RA的缓解可能有效，但仍需进一步的临床研究。
RA患者的预后与病程长短、病情程度及治疗有关。对具有多关节受累、关节外表现重、血清中有高滴度自身抗体及HLA-DR1/DR4阳性及早期出现X线提示的骨破坏的患者应给予积极的治疗。大多数RA患者经系统规范的内科治疗可以临床缓解。
发表于： 20:41
专家这些我们都不怎么看得懂，能说的通俗一点吗。
h***(来自四川省铁通的网友)
是缓解不是治愈吗
q***(来自江苏省南通市电信的网友)
类风湿真难！
f***(来自湖北省电信的网友)
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爱民很好。我外婆多年的风湿病就是在广州爱民风湿病医学研究所治疗好的，广州市白云区三元里大道799号
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