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急症抢救不住院也可享受医保报销
原标题：急症抢救不住院也可享受医保报销
　　中国江苏网4月12日讯 医院开通绿色通道抢救回来的病人，当病情稳定后，家属却不愿意跟上后续治疗，理由很简单：必须住院才治疗，因为急诊的费用要自掏腰包。这是前不久发生在南京一家医院的真实一幕，虽然家属做法较极端，但是，多家医院急诊科医生都表示，常常会有患者家属因急症抢救费用不能报销找医生“理论”。然而，记者采访中却发现，南京医保关于急症抢救早在2006年就有了相关报销规定，符合条件的可享受零星报销，但却很少有医生或患者了解。　　[典型病例]　　为报销急症病人拒绝继续治疗　　呼吸困难、心跳加速……70多岁的张大爷突然出现这些症状时，家人急忙将他送到医院抢救。医院开通绿色通道，挂号、交费等一系列都省略了，经过抢救，张大爷的病情慢慢趋于稳定。原来，张大爷是一位慢阻肺病患者。　　然而，当张大爷病情平稳后，面对医生开出的检查单，家属却不愿意交费，他们的理由很简单：“先住院，等办完住院手续后再交费。”　　那么，为何张大爷的家人一定要等到他住院后才给他做检查呢？张大爷的女儿道出了个中缘由：“在门诊做检查，这些费用都得我们自己掏，如果住院再做检查，是可以报销的。”　　[记者调查]　　零星报销政策医生患者都很陌生　　采访中，记者了解到，其实，张大爷这样的情况并非个案，南京各大医院都有类似事件发生。一家三甲医院的急诊科主任向记者大倒苦水：“我们这几乎天天都有病人来吵，问为什么急诊抢救、留观医保不能报销。”“急症抢救，一天大几千上万都可能要花，医保怎么能不报销呢？”对此，一位大医院的急诊科主任也觉得很奇怪。　　在对多家医院急诊科主任采访中，有一位主任向记者透露，医保有个零星报销政策，对急症抢救病人好像是可以报销的，“具体政策内容我也不是很清楚。”这位主任告诉记者，一年多前，他遇到一位患者家属，觉得医保不给报销抢救费用很不合理。后来，他找了医院医保办的负责人寻找解决的方法，才得知，原来好几年前医保就出台了急症抢救零星报销政策。　　到底这个零星报销政策是怎么规定的？记者采访了一家三甲医院医保办的负责人。然而，这位负责人对此也并不很清楚，“零星报销是医保中心和患者之间的事，病人不到我们医院报销，跟医院没有关系，我对这不是很清楚。”这位负责人坦言。　　[权威说法]　　急症抢救后　　住院或死亡患者门诊费用可报销　　为此，记者采访了南京市医保结算中心零星结算科的有关负责人。　　据该负责人介绍，早在2006年，南京市就出台了《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法》，其中有一条规定：本地因急症抢救并转住院(或死亡)发生的门诊抢救医疗费(已享受“门慢”、“门特”待遇的除外)，就属于零星报销范畴。　　“急诊接待的病人并非都是急症，只有急症的参保患者符合条件才能享受零星报销。”该负责人举例道，单纯的肋骨骨折到医院急诊后住院不属于零星报销范畴，如果肋骨骨折刺破了肺，这时到医院急诊再转住院，急诊费用就可以享受零星报销。急诊室的费用按住院比例报销。而何为急症，则参考《江苏省危重病抢救成功标准》。　　该负责人坦言，零星结算科平时接待的主要是长期驻外人员、跟随子女在外地生活人员或在外地突发意外就诊所发生的费用，在急诊科因急症抢救到医保中心报销的所占比例很小。　　“新政策出台后，医保部门一般会对单位相关经办人做培训，单位相关经办人接触医保时间长的话应该能知道这个政策，我们也不可能宣传到每一位参保者。”该负责人说。　　[有所不知]　　医院床位紧张不住院也可以报销　　现在一个严峻的现实问题是，很多大医院病房一床难求，“有的病人在留观室住两天就可以出院了，如果报销政策许可，根本就没有必要硬往病房挤。”一位急诊科医生表示。　　对此，南京市医保结算中心零星报销科的负责人透露，虽然《管理办法》中规定要住院才能报销，但考虑到现在住院床位紧张的现状，只要是符合急症抢救的条件，后期是因为床位问题无法住院的，只要医院提供证明，患者就可以享受零星报销。　　另外，该负责人表示，对于原本就享受“门慢”待遇的患者，如果急诊时享受的是“门慢”待遇，那么，即便其所患疾病符合急症，抢救后也需住院治疗，前期门诊费用就不能再次享受零星报销。“这个情况下，建议‘门慢’病人把相关票据保留好，如果年底所花的医疗费超过了门慢的限额，完全自费部分还可以报销，不过这个报销是有限额的。”该负责人说。　　而且，该负责人提醒，零星报销无需患者或家属亲自到医保中心办理，单位参保人员将申报材料送本单位，由单位经办人填写《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销分类汇总表》后，于每月1日至10日期间到市医保中心办理费用申报手续；灵活就业参保人员将申报材料，于每月1日至10日期间送户口或居住地所在区社会保险经办机构。符合受理条件的，填写《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销费用交接单》，办理费用申报交接手续。　　-记者手记　　多一份心不要让政策成摆设　　一个出台已经六七年的医保报销政策，与急症抢救病人息息相关，对于这样的病人来说，动辄成千上万的费用，一般家庭都是一笔不小的开支，自然，患者家庭会因此不能报销而郁闷，甚至由此产生医患矛盾。　　如果医保中心能在医院急诊中心放置相关宣传单；如果医院医保办人员多一份心，把相关政策及时带给急诊人员……只要参保人员能多一点途径了解相关政策，这个政策也不会派不上用场，医生也不必因此被患者家属“纠缠不休”。
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电话：021-非定点医院的住院费医疗保险可以报销么？在诊断证明书上盖有急诊的章，住院医院是一家三级医院_问吧_向日葵保险网
共10个回答
应该可以。我公司是二级以上医院都可以。紧急情况下可先就近处理，再转到二级以上医院也是可以的。只要尽快给代理人或公司方面说明情况即可。
如果是急诊是可以报销当天的医疗费的，不过次日之后就需要转到定点医院进行住院治疗，这样都是可以报销的！
一个月前在线
您好，您的报销单位是新农合还是医保？农合是可以在非定点医院报销的，但在住院的48小时后必须向农合管理中心备案登记，经同意后方可报销。
一个月前在线
您好：可以报销，商业保险只要是县级以上医院都报销，农合医疗急诊当天报销，不过需要当地医院的转院申请。祝一切顺利！
一个月前在线
您好！您说的是社保还是商保呢？三级医院不管是社保还是商保都给报销的。希望能帮到您。谢谢！
11天前在线
您好！急诊是可以报销的。还有就是看是那家医院北京市的18家一类医院是可以报销的。
Ta的精选方案
一个月前在线
及时和保险公司沟通，因为是急诊，可以报销的
一个月前在线
您好，很高兴为您解答。您看您是商业保险还是合作医疗呢，如果是商业保险的的话不是定点医院如果是急诊，要及时跟公司报案，协商好之后，等病情稳定了要转到定点医院，还是可以报销的；如果是合作医疗或社保的话不是定点的也可以报但比例会减少，但一般要市级以上医院，县里的话要县级以上的。希望能帮到您。
一个月前在线
您好：只要是住院是可以的。
您好，可以报销；但一般要先向保险公司说明情况，看公司需要您提供什么样的手续～～
Ta的精选方案
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好评成功！农村合作医疗保险报销的问题。_百度知道
农村合作医疗保险报销的问题。
请问一下可以报销吗，她在家里办了农村合作医疗保险，我妈妈在长沙动了手术我家是湖南邵阳县的？谢谢啦？报销比例是多少
提问者采纳
报销需要；或其他必须外地住院原因、急诊等、转院手续或证明、费用清单在外地住院，医疗证：住院病志（有的地区出院小结也可以）、收据、诊断书，需由老家医院出具转到外地x医院的转院手续，出院找大夫要。供参考。报销需要回你老家湖南邵阳报销。前四项
恩。谢谢！~·
可是我妈妈 是直接在长沙动手术的。没有转院。。 就没有相关的手续或证明。。怎么办啊。。
其它的都有。。
如果是这样，那能报销的可能性不大。你可以把其他的手续带齐了，回老家那里问问，看看有没有其他的办法。如果能报销，就算意外惊喜吧。
提问者评价
恩。。好。谢谢！~
找可以使用医保卡的医院就可以报销。 一般是直发统筹支付，也就是在医院时直接结算。另如果没有医保卡需要额外报销，就把相应的单据（医院所有的单据），去社保局报销或找收取你们农保费用的机构报销（村委会或居委会），以上希望对你有帮助！
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县级医院住院 0-300元报销比例为 30%。 2 ，在乡镇及以上医疗机构就诊（县外就诊需转诊）的。 4 、饮食控制无效的糖尿病、慢性肾功能衰竭的血液透析。 4 、乡镇卫生院门诊报销比例为 40%、村卫生室（社区卫生服务站）门诊报销比例为 25%、白血病等 11种特定慢性病人在村级直接报销点就诊的 按村级门诊报销比例报销，医保卡、治疗费。 3 、参加妇幼保健保偿的孕产妇、 Ⅱ 期以上高血压病（含 Ⅱ 期）。 5 、乡镇卫生院住院 0-300元报销比例为 40%；你妈妈应该属于、县级医院门诊报销比例为 30%、恶性肿瘤门诊放化疗，按医疗机构住院比例报销、年度个人补偿总金额封顶线为 6万元、县外医院住院 0-20000元报销比例为 20%，和医院开的相关证明哦， 300元以上报销比例为 40%。 未参加妇幼保健保偿的孕产妇住院分娩不报销、慢性支气管炎，凭《就诊证》按不同 医疗机构的住院报销比例报销。 （二）住院报销比例 1 、县外门诊（特定慢性病门诊除外）和有价疫苗不予报销，补偿 200元、再生障碍性贫血。 6 ：县外医院住院 0-20000元报销比例为 20%、手术费。需要身份证、心脏病合并心功能不全， 20000元以上报销比例为 35%、器官移植的抗排斥治疗， 300元以上报销比例为 55%， 20000元以上报销比例为 35%。 2 。 （三）参合农民报销范围为目录内的药品费、规定的护理费和床位费、检查化验费、肝硬化失代偿期。 3 、腹膜透 析一）门诊报销比例 1 。报销金额低于 200元的、精神病维持治疗期
异地治疗要在参保地开具转诊证明，然后凭手续在当地合管办报销，比例比在本地治疗要小点，约为百分之四到五十的样子，平均数，还要看用药情况来决定的。
哦哦。谢谢哦！·
麻烦一下采纳我的答案吧，谢谢你了。
农村合作医疗的相关知识
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出门在外也不愁杭州医疗保险报销比例,杭州住医疗保险报销流程,职工补充医疗保险缴费比例,杭州个人医保缴纳比例基数,定点医疗机构及药房,杭州农村合作医疗。2013年度城镇居民基本医疗保险参保缴费工作已全面启动。明年城镇居民基本医疗保险将有所调整，个人缴费不变，筹资标准提高，看病报销比例提高了，老百姓能享受到更多的实惠。短短10多天就有2万多人参保。　　这几天，区社保中心参保人员排起长队，短短10多天就有2万多人参保。
　　10多天有2万多人参保
　　一早，只见办事大厅内10个窗口前都排着长队，前来参保的市民都将目光一致瞄准了城镇居民基本医疗保险。
　　区社保中心有关负责人说，这主要是因为城居医保政策调整后，待遇较往年更加优厚，政策吸引力较强。其次，今年我区征地项目较多，共新增2.8万余名征地农转非人员，这部分人员成为城居医保新增主力军。
　　截至昨日，城居医保已有20542人参保缴费，其中新增6791人，包括老年居民4413人，非从业人员24人，少年儿童2354人。在缴费人数中，续保人员为13751人。
　　个人缴费不变筹资标准提高
　　家住瓜沥镇塘头社区的单阿牛老人来到区社保中心，为他老伴缴纳2011年城镇居民基本医疗保险费。工作人员告诉单老，从明年起，城镇老年居民基本医疗保险的财政补贴将从原先的500元提高到800元。弄明白新政策后，老人很开心。
　　据悉，从明年起，城镇居民（不含少年儿童）基本医疗保险的缴费标准将从原先的每人每年900元提高至每人每年1200元。其中，城镇老年居民个人承担400元不变，财政补贴从500元提高到800元；非从业人员1200元的筹资标准仍全额由个人承担。
　　少年儿童筹资标准和报销政策维持不变。
　　据了解，2011年度城居医保个人缴费标准为：少年儿童150元/年，老年居民400元/年，非从业人员1200元/年。
　　看病报销比例提高了
　　来参保的周玉华兴奋地说，“原来去人民医院看病只能报销40%，明年就能报销55%了，医疗费越来越省了！”
据悉，城镇老年居民和非从业人员发生的符合基本医疗保险列支范围的住院医疗费，统筹基金承担的比例也有所提高，最低报销比例从40%提高到55%.
　　具体为：住院起付标准以上至2万元部分，在定点三级医疗机构、二级医疗机构及其他定点医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担分别为55%、60%和65%；2万元以上至4万元部分，基金承担分别为60%、65%和70%；4万元以上至15万元部分，基金承担分别为65%、65%和75%。
　　除了住院待遇外，门诊待遇也有提高。在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保列支范围的普通门诊医疗费先由个人承担一个门诊起付标准，具体为300元。
　　起付标准以上部分医疗费按以下比例报销：三级医疗机构为40％；二级医疗机构为50％；其他医疗机构或社区卫生服务机构为60％。
　　想参保的市民要抓紧了
　　区社保中心已与萧山农村合作银行合作，原已参保人员可在12月29日前持《医保证历本》和本人身份证（少年儿童由家长持身份证代办）就近到萧山农村合作银行网点办理续缴保费手续。新参保人员可在12月31日前持本人身份证、户口簿原件及复印件、一张1寸免冠近照到区社保中心或所属义蓬、临浦、瓜沥办事处办理。
　　政策好不好，老百姓的行动最能说明问题。2011度年城镇居民基本医疗保险政策调整带来的这份实惠，在短短十几天时间内，让2万多名萧山市民在社保中心排起了长队，充分说明了百姓对这项惠民政策的认可。
　　与之相反，铁道部“迟到车票作废”新政则四面楚歌，网上网下排队“拍砖”，旅客甚至将“铁老大”告上法庭。由此可见，民心的向背也是检验真理的一块“试金石”。
　　作为一介平民，只盼着让百姓排队叫好的“金点子”能多点，排队“拍砖”的歪主意少一点。
医保如何报销& 内 容： 单位缴纳了医疗保险，并拿到了西湖医保卡。1、若去医院看病，是不是医保卡当场可以刷卡付费的？2、若卡内金额不足，是否带了医保卡跟看病的病历本以及发票直接到社险办报销呢？（不需要带医疗保险手册）呢？3、医院用药有甲乙丙类药 是不是某类药才能报销呢？谢谢解答。& 附 件：& 信&&& 箱： 部门领导信箱& 答复单位： 人力社保局& 答复时间： & 答复内容： 您好： &&& 1、定点医疗机构看病，医保卡当场就可以刷卡付费了。 &&& 2、卡内金额不足，去定点医疗机构看病也须刷卡。因为刷卡可以自动累计门诊起付线，当门诊起付线满1000元以上部分医疗费。刷卡可以根据医院等级按不同比例报销。 &&& 3、甲类可以全部进入医保报销范畴，乙类须先承担一定比例的进入医保报销范畴。丙类全部不进入医保报销范畴。&&
医院等级；起付标准； 起付标准至2万元&&&&&& 2万--4万&&&&&& 4万--15万
三级医院，800元，&&&&&& 36%，&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 30%&&&&&&&&&&&& 24%
二级医院，600元，&&&&&& 30%&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 25%&&&&&&&&&&&& 20%
社区和其他300元 ，&&&& 24%&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 20%&&&&&&&&&&&& 16%
以上是住院个人负担部分。门诊个人负担比例，起付标准（300元）以上，三级医疗机构60%，二级医疗机构50%，一级医疗机构40%。一般甲类药按照这样，乙类药打95折再按照这样。杭州职工医保人员住院发生的符合基本医疗保险开支范围的医疗费，起个人负担比例见下表：
费用阶段 起付标准 起付标准至2万 2万元至4万元 4万元至18万元 18万元以上 在职退休相同 在职 退休 在职 退休 在职 退休 在职退休相同 医疗机构等级 三级 800（元） 24% 18% 18% 12% 12% 6% 12% 二级 600（元） 20% 15% 15% 10% 10% 5% 10% 一级 300（元） 16% 12% 12% 8% 8% 4% 8% 社区 300（元） 14% 8% 10% 6%
说明：&&& 1、建国前参加革命工作的老工人，起个人负担比例按退休人员标准减半执行（不含18万元以上部分医疗费）。&&& 2、在一个自然年度内，退休人员按首次住院的医疗机构等级只承担一个起付标准。
记者日前从杭州市深化医药卫生体制改革会议上获悉，全市医改工作全面推进。今年，杭州市城镇职工和城乡居民基本医保中户籍人口参保人数将达471.1万人，城乡居民医保政策范围内住院报销比例提升至70%，至少推进一所县级医院综合改革。
&&& 今年，杭州市城乡居民住院费用政策报销的最高支付限额，提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右。基本公共卫生服务均等化将惠及更多百姓，全市八成百姓将建电子健康档案；对1.9万名农村孕产妇住院分娩进行补助；为2650例贫困白内障患者免费开展复明手术。
近日，记者从区社保中心了解到，2011年我区城乡居民医疗保险各项制度平稳运行，惠民效果明显。据统计，全区在2011年度共计报销医疗费用约3.93亿元，比去年同期增加4900万元。
　　经统计获悉，2011年度城镇居民基本医疗保险，共报销6805.87万元，报销人数3.76万人，报销102.19万人次，其中门诊报销3676.15万元，住院报销3129.72万元。2011年度新型农村合作医疗保险，参保人数近71万人，参合率为98.1%，报销医疗费用3.25亿元。其中，普通门诊医疗费用报销229.09万人次，报销金额6800万元;住院医疗费用报销4.87万人次，报销金额2.36亿元;规定病种报销医疗费用9.16万人次，报销金额2100多万，有效减轻城镇、农村居民的医疗费用负担，尤其缓解了农村居民“因病致贫、因病返贫”问题。
　　据介绍，2012年度我区建立城乡居民基本医疗保险制度，即由原城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗整合而成，该制度从1月1日起正式实施。截至目前，全区参加2012年度城乡居民医保的总人数共计69.2万人，参保率在98%以上。区社保中心的工作人员告诉记者，城乡居民基本医疗保险的住院报销比例提高了10个百分点，政策范围内二级医疗机构的住院报销比例达到70%，同时放开了原新农合区级医院门诊报销限制，将费用报销范围扩大到门诊医疗费(包括治疗、化验、检查等费用)，将为城乡居民带来更多医疗实惠。
　　与此同时，为确保医保基金的安全运行，我区进一步强化医保基金监管工作。2011年共检查医保定点单位562家次，参保人员285人次，查处医保违规事件81起，取消定点资格1家，暂停医保结算37家，查处违规参保人员122人，拒付和追回违规资金112.8万元，其中有2起性质严重涉嫌违法犯罪的案件移送公安部门查处，有力地震慑了医保违规行为。一、本办法适用于市医保经办机构与市内定点医疗机构（以下简称医疗机构）及定点零售药店（以下简称药店）之间的医疗保险费用结算。
　　二、要按照“方便就医、规范使用、合理支付、消除浪费、可持续发展”的原则，积极引导医疗机构及药店建立自我管理、自我约束的良性机制，合理、有效地利用医药卫生资源，做好基本医疗保险费用结算工作。
?年中国医疗保险市场投资分析及前景预测...更多相关研究报告&&三、本办法所称的医疗费用包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保人员（以下统称参保人员）在医疗机构、药店发生的以下费用：
　　（一）普通门诊医疗费用；
　　（二）规定病种门诊医疗费用；
　　（三）住院医疗费用；
　　（四）购药费用；
　　（五）其他医疗费用。
　　四、对在医疗机构发生且符合基本医疗保险开支范围的医疗费用（以下简称医疗费）实行总额预算管理。各医疗机构年度医疗费预算总额应在年初确定，年末结合医疗机构实际医疗费发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果等进行年度决算。
　　新增的定点医疗机构在首个费用结算年度内发生的医疗费，不采用总额预算管理，实行按项目付费方式进行结算。在药店发生的医疗费按项目付费方式进行结算，也可以实行其他的付费方法。
　　五、每年4月底前，市医保经办机构应根据上年度各医疗机构的医疗费决算情况和调节系数提出当年的预算总额建议方案，在征询相关医疗机构的意见后予以下达。调节系数根据上年度医疗费的变化情况以及本市经济社会发展水平等因素确定。预算总额具体计算公式如下：
　　当年预算总额=一般费用预算总额＋特殊费用预算总额；
　　一般费用预算总额=上一结算年度一般费用决算额×调节系数；
　　特殊费用预算总额=上一结算年度特殊费用决算额×调节系数。
　　特殊费用是指按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等其他结算方式进行结算的医疗费，以及单次住院费超过该医疗机构均次住院费3倍以上的医疗费用和规定病种门诊医疗费；一般费用是指参保人员在该医疗机构发生的，除特殊费用以外的医疗费。
　　六、市医保经办机构对医疗机构、药店采用每月预拨与年末清算相结合的方式支付医疗费。
　　七、医疗机构每月申请拨付的医疗费在核定的预算总额内，经审核后采用按项目付费的方式预拨。
　　市医保经办机构采用抽样审核或全面审核的方式对医疗机构报送的上月医疗费进行审核。医疗机构申请拨付的医疗费在扣除违规费用后，由市医保经办机构在每月20日前按95%的比例拨付。
　　抽样审核应剔除的医疗费按以下公式计算：
　　剔除医疗费=抽样部分剔除数×申请拨付医疗费总数/抽样列支医疗费总数。
　　全面审核剔除的医疗费按以下公式计算：
　　剔除医疗费=全面审核剔除数×申请拨付医疗费总数/列支医疗费总数。
　　八、药店发生的医疗费按月预拨。医保经办机构采用抽样审核或全面审核的方式对药店报送的上月医疗费进行审核。药店申请拨付的医疗费在扣除违规费用后，由市医保经办机构在每月20日前按95%的比例拨付。
　　抽样审核剔除的医疗费按以下公式计算：
　　剔除医疗费=抽样部分剔除数×申请拨付医疗费总数/抽样列支医疗费总数。
　　全面审核剔除的医疗费按以下公式计算：
　　剔除医疗费=全面审核剔除数×申请拨付医疗费总数/列支医疗费总数。
　　九、医疗机构在年度内发生下列情形时，市医保经办机构可根据医疗机构的实际情况，对该医疗机构的预算额度进行调整：
　　（一）医疗机构扩大规模的；
　　（二）医疗机构发生重组、兼并、破产、歇业的；
　　（三）医疗机构被暂停服务协议的；
　　（四）医疗机构被取消定点资格终止服务协议的；
　　（五）其他需要调整预算额度的事项。
　　十、每年2月底前，市医保经办机构根据各医疗机构年初预算额和绩效情况确定决算指标，并按以下规定对上年度发生的一般费用进行决算。其中，门诊绩效情况主要考虑医疗机构门诊就诊人头、就诊人次、次均费用等因素；住院绩效情况主要考虑住院就诊人头、就诊人次、床日数、床日费用等因素。
　　（一）发生的费用未超过决算指标的，先按照基本医疗保险基金支付规定结算，再按以下规定，采用分段累计的方法计算：
　　1.在决算指标80%―100%（含）之间的，按差额部分的60%增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；
　　2.在决算指标60%―80%（含）之间的，按差额部分的50%增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；
　　3.低于决算指标60%（含）的，差额部分不计入决算额并不予支付医疗费。
　　（二）发生的费用超过决算指标的，决算指标内的医疗费按照基本医疗保险基金支付规定予以结算，超过决算指标部分采用分段累计的方法计算：
　　1.超过决算指标5%（含）以下的，超过部分按照30%的比例增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；
　　2.超过决算指标5%―10%（含）的，超过部分按照20%的比例增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；
　　3.超过决算指标10%以上的，超过部分按照10%的比例增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金实际支付的权重比例给予支付。
　　十一、除另有规定外，特殊费用均按照项目付费方式进行决算。
　　十二、年度决算总额包括一般费用决算额和特殊费用决算额，并应扣除因违规剔除的医疗费部分。年度决算总额按以下公式计算：
　　年度决算总额=一般费用决算额（扣除审核稽查剔除费用）+ 特殊费用决算额（扣除审核稽查剔除费用）。
　　十三、按照杭政办函〔2008〕36号文件的有关要求对医疗机构进行考核。考核不合格的，每月未拨付的5%部分不予支付；连续两年考核不合格的，取消其定点资格。
　　十四、每年3月底前，市医保经办机构应对上年度各医疗机构发生的医疗费用进行清算。清算金额按以下公式计算：
清算金额=年度决算总额－个人现金支付的自负部分医疗费－已按月拨付的基金。
　　十五、药店年度医疗费清算方案由市医保经办机构根据各药店日常管理服务及年度考核情况进行编制。
　　十六、在医疗机构因信息网络原因致使无法使用基本医疗保险证卡结算的费用，以及在医疗机构发生的应按医保结算却自费结算的医疗费，由个人现金支付后再向市医保经办机构申请报销，在该医疗机构发生的费用应计入各相应医疗机构预决算额度内。
　　十七、参保人员有异常就诊情况的，市医保经办机构可在调查期间暂时改变其结算方式，其在医疗机构、药店就医配药发生的所有医疗费均须由个人现金支付后再向市医保经办机构申请报销，在该医疗机构发生的费用计入各医疗机构预决算额度内。
　　十八、因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费实行单独结算。
　　十九、医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应当遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则，不得分解住院，不得拒收、推诿病人。选用基本医疗保险支付范围外的医疗服务项目、药品和医用材料时，应由参保人员本人、监护人或直系亲属签名同意。
　　二十、建立由市劳动保障局牵头，市发改委、财政局、卫生局等部门参加的基本医疗保险费用结算管理联席会议，研究协调医疗费结算管理过程中的重大问题。
　　二十一、市委〔2007〕42号文件及其他配套政策中有规定而本办法未涉及的，从其规定。
　　二十二、本办法自日起实施，由市劳动保障局负责解释。
　　二十三、萧山区、余杭区和各县（市）可结合本地实际参照执行。&
第一条&& 为保障企业职工的基本医疗需求，逐步建立和完善本市企业职工医疗保险制度，根据《中华人民共和国劳动法》和国家有关规定，结合本市实际情况，制定本办法。
&&& 关联法规：&&&
&&& 第二条&& 建立杭州市区城镇企业职工大病住院基本医疗保险基金（以下简称医疗保险基金），并按照“以收定支，收支基本平衡，合理使用，保障大病住院基本医疗”的原则筹集，基金由企业缴纳，专项用于职工大病住院基本医疗费的支出。
&&& 第三条&& 本办法适用于市区范围内的所有城镇企业及其职工（包括在职职工、离退休人员和按国家规定办理退职的人员）。
&&& 第四条&& 职工大病住院基本医疗保险（以下简称职工基本医疗保险）是社会保险的重要组成部分，企业必须按照规定参加。企业有按照本办法规定为职工缴纳职工大病住院基本医疗保险费（以下简称医疗保险费）的义务，其职工有按本办法规定享受职工大病住院基本医疗保险待遇的权利。
&&& 第五条&& 杭州市职工医疗统筹改革领导小组（以下简称市医改领导小组）负责本市职工基本医疗保险工作的规划、政策拟订、组织协调和监督检查。市医改领导小组办公室（以下简称市医改办）设在市经济体制改革委员会，具体负责日常工作。 　　杭州市职工基本医疗保险基金管理中心（以下简称基金管理中心）与市社会劳动保险委员会办公室合署办公，负责医疗保险费的征收、基金管理以及职工大病住院基本医疗费用的拨付工作。 　　杭州市职工基本医疗保险管理办公室（以下简称市医管办）与市公费医疗管理委员会办公室合署办公，负责职工基本医疗保险的医疗管理工作。 　　杭州市职工基本医疗保险医药价格收费管理办公室（以下简称市医价办）设在市物价局，负责对职工基本医疗保险的用药价格、医疗检查及治疗收费标准的管理、审核及监督检查。 &&第二章 医疗保险的登记、缴费和基金管理&&
&&& 第六条&& 凡属本办法第 三条规定范围内的企业，必须向基金管理中心办理职工基本医疗保险登记手续。原已按《杭州市企业职工基本养老保险统筹办法》参加职工基本养老保险的企业，自本办法实施之日起，视同已办理职工基本医疗保险登记手续，但应按规定及时缴纳医疗保险费；新设立的企业，应当自企业营业（投产）之日起３０日内到基金管理中心办理职工基本医疗保险登记及缴费手续。 　　企业发生分立、合并或者终止时，应当在获得批准之日或者有关情况发生之日起１５日内，向基金管理中心办理变更登记或者注销登记手续。
&&& 第七条&& 企业根据上年度职工缴费工资总额的５％按月缴纳医疗保险费。其中３％在企业福利费中列支，２％在劳动保险费中列支。 　　医疗保险费缴纳比例需要调整时，由市医改领导小组提出方案，报市政府批准后执行。
&&& 第八条&& 企业应当每月按规定标准和期限向基金管理中心缴纳医疗保险费，不得逾期缴纳或者漏缴、少缴。 　　企业逾期缴纳医疗保险费的，由基金管理中心按日增收欠缴金额的２‰的滞纳金。 　　参加职工基本医疗保险的单位分立、合并、终止、破产及整体改组时，必须清偿欠缴的医疗保险费。
&&& 第九条&& 企业办理职工基本医疗保险登记手续并按时、足额地缴纳第一个月的医疗保险费后，基金管理中心应当发给企业《杭州市区城镇企业职工大病住院基本医疗保险凭证》（以下简称医疗保险凭证）。职工凭医疗保险凭证到企业选定的定点医院就医。 　　企业发生分立、合并或者终止的，以及企业遗失医疗保险凭证的，企业必须向基金管理中心办理原医疗保险凭证的注销手续。未办理注销手续的，由此而发生的医疗费用全部由患者所在企业负担。
&&& 第十条&& 医疗保险基金由基金管理中心具体负责管理、拨付。医疗保险基金应专户存储、专款专用，任何部门、单位和个人不得挪用。存入银行后的医疗保险基金，应按照城乡居民同期储蓄存款利率计息，所得利息纳入医疗保险基金。
&&& 第十一条&& 医疗保险基金的收支情况，基金管理中心应按月报市医改领导小组。审计、财政等部门对医疗保险基金的使用情况进行定期监督检查，检查结果应向市医改领导小组报告。 &&第三章 医疗保险基金的拨付&&
&&& 第十二条&& 职工患病一次住院发生的费用及恶性肿瘤、需要透析的慢性肾功能衰竭的非住院医疗当年内累计费用超过本办法第 十三条规定的拨付起点的，属于医疗保险基金的拨付范围。 　　但有下列情形之一发生的医疗费用，不属于医疗保险基金拨付范围： 　　（一）未经批准在非本人所在企业定点医院就医的（紧急抢救除外）； 　　（二）交通肇事、酗酒造成伤害的； 　　（三）因本人违法乱纪造成伤害的； 　　（四）因自伤、自杀导致治疗的（精神病发作除外）； 　　（五）职业病、工伤或工伤旧病复发的； 　　（六）按国家、省和本市统一规定应当自理的医疗费用。
&&& 第十三条&& 医疗保险基金拨付采取确定起点、分段按比例拨付的方法： 　　（一）医疗保险基金的拨付起点分别确定为：区级及区级以下医院２５００元、市级医院３５００元、省级及省级以上医院４５００元。拨付起点需要调整时，由市医改领导小组提出方案，报经市政府批准后执行。 　　（二）属医疗保险基金拨付范围的医疗费用超过拨付起点部分，分段按比例由医疗保险基金拨付，其余部分仍由企业和个人承担。由医疗保险基金拨付的标准为： 　　拨付起点以上至３万元部分（含３万元），由医疗保险基金拨付７０％；３万元以上至５万元部分（含５万元），由医疗保险基金拨付７５％；５万元以上部分，由医疗保险基金拨付８０％。 　　（三）对医疗费用中属于需按有关规定权限审查批准后方可进行的特种检查与治疗的费用，先由个人自负一定比例的费用；特种检查自负１０％；特种治疗根据项目不同分别自负１０％、１５％、２０％，其余费用并入其他医疗费用按前款规定计算和拨付。 　　未按有关规定权限批准进行的特种检查与治疗费用（紧急抢救除外），全部由个人自负。医院在实施上述特种检查与治疗时，应征得个人同意。医院未事先征得个人同意而实施的上述费用由医院承担。 　　特种检查与治疗的审批办法和费用拨付办法由市医改领导小组另行制定。
&&& 第十四条&& 医疗费用由医疗保险基金拨付后的剩余部分，包括拨付起点（含拨付起点）以下部分和拨付起点以上应由企业与个人承担的部分，由企业和职工个人共同负担。具体比例根据个人负担随费用的升高而降低的原则确定，在职职工个人负担一般不低于该部分费用的１０％，最高一般不超过２０％；超过２０％的，需经企业职代会讨论通过。退休人员个人负担按本企业在职职工负担比例减半执行。如职工当年工资性收入扣除自负医疗费后，所剩部分低于市区职工最低生活保障线的，由企业行政、工会予以补助。企业负担部分按原规定的医疗费用列支渠道执行。
&&& 第十五条&& 参加职工基本医疗保险的离休人员、二等乙级以上革命伤残军人、市级以上劳动模范符合规定的医疗费用，由医疗保险基金按规定拨付后的剩余部分，全部由企业负担。其他革命伤残军人、建国前参加革命工作的老工人的医疗待遇按国家有关规定执行。
&&& 第十六条&& 职工发生属于医疗保险基金拨付范围的住院医疗费用时，先由企业向医院支付拨付起点以下部分及拨付起点以上应由企业与个人承担的部分，剩余部分经市医管办审核后，由基金管理中心与医院结算。对审核及复核中有异议或涉及金额巨大的医疗费用，由市医改办复审。审核中，凡不符合规定的医疗费用（包括企业与个人已经支付的部分）由医院承担。 　　恶性肿瘤及需要透析的慢性肾功能衰竭病人的非住院治疗、职工因公外出、转市外就医及退休职工在外地定居期间发生的符合本办法规定的医疗费用，先由企业或职工垫付，再由企业向市医管办提出拨付申请，经审核后由基金管理中心拨付。 &&第四章 医疗管理&&
&&& 第十七条&& 职工基本医疗保险实行定点医疗制度。定点医院名单由市卫生局提出，报经市医改领导小组确定后公布。定点医院实行淘汰与增补制度。 　　企业可在市医改领导小组确定公布的定点医院中选择三家医院作为本企业职工基本医疗保险的定点医院，并报市医管办备案。企业可以更换本企业职工基本医疗保险的定点医院，企业更换定点医院应报市医管办批准。 　　职工患病应到企业选定的定点医院就医。
&&& 第十八条&& 各定点医院应根据因病施治、合理检查、合理用药、杜绝浪费的原则，建立医疗保险管理制度，严格执行职工基本医疗保险的各项规章制度，做好医疗保险管理工作。医院在结算医疗费用时应向付费方提供检查、治疗及用药的明细帐单。
&&& 第十九条&& 企业有权查询定点医院对其职工因病施治、合理检查、合理用药的情况，医院应予以积极配合。
&&& 第二十条&& 职工患病需转市外就医的，需由三级医院提出意见报经市医管办批准，再由市医管办将有关情况送基金管理中心备案。
&&& 第二十一条&& 参加职工基本医疗保险的职工用药范围参照公费医疗管理办法执行。药品价格和收费标准由市物价局根据有关规定及医疗保险的实际需要进行监督管理并公布。
&&& 关联法规：&&&
&&& 第二十二条&& 市医管办应加强对各定点医院的指导与监督管理，对各定点医院违反职工基本医疗保险有关规定的行为应及时制止、警告，对情节严重的，应提请卫生行政管理等部门进行处罚，并提请市医改领导小组取消其定点医院资格。 　　市医价办应加强对定点医院执行药品价格、医疗收费规定的监督检查，对各定点医院违反药品价格及医疗收费规定的行为，应及时制止、警告，对情节严重的，应提请物价管理等部门进行处罚，并提请市医改领导小组取消其定点医院资格。
&&& 第二十三条&& 医院、企业及其职工用不正当手段获取医疗保险费的，由基金管理中心追回并给予警告；构成犯罪的，应依法追究其刑事责任。 &&第五章 附 则&&
&&& 第二十四条&& 组织实施本办法的有关职能机构可根据本办法的规定制定具体配套实施办法。的有关职能机构可根据本办法的规定制定具体配套实施办法。的有关职能机构可根据本办法的规定制定具体配套实施办法。的有关职能机构可根据本办法的规定制定具体配套实施办法。
&&& 第二十五条&& 企业不按本办法参加职工基本医疗保险的，由劳动行政管理部门责令其限期改正。
&&& 第二十六条&& 各县（市）可结合本地实际参照执行。
&&& 第二十七条&& 本办法由杭州市职工医疗统筹改革领导小组办公室负责解释。
&&& 第二十八条&& 本办法自１９９７年７月１日起施行。一个好消息足以让杭州10万名尚未参加医保的老人笑逐颜开。3月13日公布的《杭州市城镇老年居民大病住院基本医疗保险试行办法》（简称《办法》）使他们每年仅需交300元，便可享受大病住院医疗保障。
&&& 杭州市劳动和社会保障局有关负责人表示，将于今年4月1日正式实行的《办法》使全城老年居民全部享受大病医疗保障，真正实现基本医疗保障全覆盖。杭州由此在全省率先实现了城镇老年居民大病住院医疗保险全覆盖。据悉，目前我国仅苏州等地实施了类似保障办法。
&&& 据了解，杭州目前有10万名左右城市老年居民因种种原因未能及时享有城镇居民基本医疗保障，包括农转非人员、先在单位上班后“下海”经商而中断参保的人员、原先没有参保意识的人员、一直未参加工作从而未纳入保障体系的人员及部分返城“知青”等。
&&& 随着城市经济的发展，政府财力增长后，为了让更多百姓共享发展成果，《办法》规定，具有杭州市区（不含萧山区、余杭区）非农户籍，男满60周岁、女满50周岁，未参加本市城镇基本医疗保险或外地社会保险（养老保险或医疗保险）的居民，均可参保。今年1月1日后迁入市区的，自户籍迁入日起满10年后方可参保。
&&& 参保个人缴费标准每人每年300元。为照顾生活困难的老人，《办法》规定持有效期内的《杭州市困难家庭救助证》、二级以上《中华人民共和国残疾人证》或“三无”证明的老年居民可免缴费。
&&& 参保者在二级医疗机构住院时，住院起付标准以上至1万元的，个人承担50%；1万元以上至2万元的，个人承担45%……6万元以上至10万元的，个人承担30%。老年居民医疗保险基金支付最高限额为10万元，最高限额以上部分的医疗费用基金不再支付。
&&& 据悉，市财政每年将拿出2550万元，确保《办法》顺利实施。考虑到老年居民行动不便等实际情况，《办法》提出将参保手续办理地点由通常的市医保中心，改到各街道和社区的劳动保障站、室。自本月19日至6月30日，老年居民可持身份证、户口簿和一寸近照就近办理。（记者 施晓义 通讯员 徐燕 徐青）
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