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两年前我发生第一次性生活，由于紧张等因素阴茎在插曲时突然软了，当时性知识缺乏，以为自己阳痿，心里压力特别大，从那以后有一个月阴茎都无法勃起，晨勃，手淫都不行，越来越害怕，每天都想这件事，后来自己调节不去想，晨勃和手淫都恢复了，但是再次尝试性生活，突然对性刺激没有感觉了，也不兴奋，还不如第一回，阴茎根本不勃起！再一次精神受到了创伤！我现在摸我女友的乳房，以及下体都没有兴奋的感觉，但我以前只要一联想阴茎就会勃起，去医院检查大夫说没有器质性病变，请问大夫我是怎么了！有没有像我这样的病例，怎么治疗！我今
更新时间： 21:29:12
两年前我发生第一次性生活，由于紧张等因素阴茎在插曲时突然软了，当时性知识缺乏，以为自己阳痿，心里压力特别大，从那以后有一个月阴茎都无法勃起，晨勃，手淫都不行，越来越害怕，每天都想这件事，后来自己调节不去想，晨勃和手淫都恢复了，但是再次尝试性生活，突然对性刺激没有感觉了，也不兴奋，还不如第一回，阴茎根本不勃起！再一次精神受到了创伤！我现在摸我女友的乳房，以及下体都没有兴奋的感觉，但我以前只要一联想阴茎就会勃起，去医院检查大夫说没有器质性病变，请问大夫我是怎么了！有没有像我这样的病例，怎么治疗！我今年才24岁
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您好，根据您的描述，主要考虑是心理问题导致的阳痿情况发生，建议您，放松心情，平时多锻炼，可以考虑换个环境，心理的担忧可以和女友交流一下，心情放松了，可以到医院听听医生的指导意见
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问题回复来自:淮安幸福医院
孙如亮医师
孙如亮医生信息
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如：今天早上发烧，医生说是细菌性的，白细胞15.6H，还有一个是87.5,体温是38.2，发烧，头有点疼，浑身酸疼，没有其他症状了......
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运动学（骨学、关节学、肌学）
【病例分析】
女，医生，45岁，搬动办分桌时用力过猛腰扭伤，直腰困难，且越来越严重。同事将其扶至病房卧床休息，一小时侯，腰痛愈发剧烈，且有右下肢剧烈酸痛伴麻木感，以大腿后部，小腿后部和足背明显，下肢和腰部稍有活动时加剧，尤其当腰向前曲、左侧曲时为甚。查：腰部无红肿，明显压痛，以L3-L5棘突附近尤为明显，上抬右下肢时病人痛苦不堪，双侧膝反射及跟腱反射正常。脊柱CT扫描发现L4-L5椎间盘偏右侧突出，因而诊断为腰椎间盘突出。
分析：椎间盘突出临床上很常见，常发生在脊柱腰段和颈段，胸段少见。多为中老年发病。腰椎间盘突出又多发生在L3-L4，L4-L5。此例发生在搬动重物时用力不当。腰椎间盘突出要与腰肌扭伤、腰背筋膜炎、坐骨神经炎、梨状肌综合征鉴别。腰肌扭伤也发生在活动时腰部受损，有腰部疼痛和压痛，但一般无坐骨神经痛的表现。腰背筋膜炎多因腰背部长期疲痨、缺乏锻练所至，呈慢性发作，与气侯变化和劳累有关，压痛点多在脊柱两侧，无坐骨神痛表现。坐骨神经炎和梨状肌综合征一般无腰痛表现。CT和MRI检查是确诊椎间盘突出征的最好手段。
二　　内脏学(消化系统、呼吸系统、泌尿生殖系统、会阴腹膜)
【病例分析１】
患者女，23岁，突然发生脐周疼痛，一小时后局限于右下腹，伴有呕吐、发烧和白细胞增高，右下腹麦氏点压痛明显。初步诊断是什么？手术时如何寻找该病变器官？
分析：转移性右下腹痛是急性阑尾炎特征性的表现，麦氏点压痛是急性阑尾炎典型的体征。急性急性阑尾炎早期，炎症局限在阑尾本身，炎症只刺激阑尾和其表面脏层腹膜的内脏神经末梢，由于内脏神经对刺激不甚敏感，病变局部疼痛并不明显，而引起的牵涉痛反而明显（见内脏神经），因而出现脐周痛。随着病情加重，炎性渗出物刺激了躯体感觉神经支配的壁层腹膜，此时就出现了右下腹痛。初步诊断是阑尾炎。顺着三条结肠带寻找，它们的汇聚点即是阑尾根部。
【病例分析２】
2岁儿童，在边吃边玩时，突然停止活动，出现哭闹、阵发性高声呛咳、阵发性喘鸣、面色紫绀、呼吸困难、继而窒息、神志不清和昏迷， 请考虑该患儿可能发生什么情况？如果手术重点应该检查哪个部位？为什么？
分析：发生气管异物。重点检查右侧主支气管，因为右主支气管走行陡直，异物容易坠入。
【病例分析３】
某女，25岁，妊娠5个月，近期出现尿频、尿急、尿痛的症状，有时还有腰酸和小腹胀痛，伴镜下血尿，脓尿，请分析该妇女患什么疾病？为什么？
尿频、尿急、尿痛三症同时存在为典型的尿路刺激综合征，可诊断为急性尿路感染。尿液检查有镜下血尿，脓尿可确诊。尿路感染多见于女性，因为女性尿道短、宽、直，开口在阴道前庭，容易发生逆行感染。
【病例分析４】
患者女，40岁，无痛性乳房肿块6个月，偶有乳头溢液。近期发现乳房肿块，且增大明显，边界不清，活动度差，乳头溢液频繁；乳房皮肤呈橘皮样改变，乳头回缩，同侧腋窝淋巴结肿大。最可能的诊断是什么？为什么？
分析：良性乳腺肿块边界较清楚，易活动，很少伴有乳头溢液。此例肿块生长快，边界不清，活动度差，乳头溢液频繁，应高度怀凝乳腺癌。乳房皮肤呈橘皮样改变，乳头回缩是乳腺癌的特征表现，是由于癌细胞阻塞皮肤淋巴管又引起乳房皮肤肿胀，癌肿侵蚀乳房悬韧带，至其缩短，在其牵拉下，皮肤出现许多小凹陷，乳头回缩。腋窝淋巴结肿大说明已有淋巴转移。
【病例分析５】
患者男，39岁，和朋友一起吃饭后突然出现恶心、呕吐，上腹部绞痛并向腰部放射，疼痛阵发性加重，弯腰或前倾位时可使腹痛减轻。逐渐出现右下腹疼痛，检查患者有右下腹压痛反跳痛，腹肌硬，化验白细胞增高，腹部透视膈下可见游离气体。
分析：腹痛，出现右下腹压痛反跳痛，腹肌强硬等腹膜刺激征，说明有继发性腹膜炎的存在。患者发病出现在餐后，腹部透视膈下可见游离气体，说明有胃肠的穿孔（膈下可见游离气体是胃肠穿孔的特征性X线征象）。对此病例还应进性腹膜腔穿刺抽液进一步明确诊断，如为胃穿孔，会抽出食物的残渣，如为结肠穿孔，会抽到粪便样液体。
脉管学（心血管系统、淋巴系统）
【病例分析１】
某退休教师，男，67岁。因胸前区闷痛不适，反复发作一个多月入院。诉：六周前的一天午餐后突感剑突处闷胀，疼痛，同时有左臂内侧酸痛，二十分钟后自行缓解。发作时出汗，心尽慌，全身无力，气喘。发作后有疲乏感。以后有多次发作，均在体力劳动和进餐后出现。查：血压 86/160mmHg，心律82次、分。
分析：此例胸前区疼痛从年龄、发作时表现、发作时间均符合心绞痛的临床特征。心绞痛是冠心病中的一种，多因冠状动脉粥样硬化引起，病变较轻时，不致于引起严重的心肌缺血，因而可无临床表现，但当出现劳累等情况下，心脏负担加重，就可引走供血不足，或各种原因诱发冠状动脉痉挛亦可引起缺血。心肌缺血导致代谢紊乱而刺激感觉神经末梢，引发疼痛。休息后，心肌血供恢复正常，症状缓解。但是，仅凭临床表现作出的诊断可能有失偏跛，本例应该进一步做心电图检查。
【病例分析２】
男性，58岁，从事体力工作，偶感眩晕、恶心，发作时有视力模糊和复视，但是症状短暂，停止工作，迅即恢复。近几年来，感到手在劳动后左手发凉，偶尔还有左手疼痛，左上肢容易疲劳的现象。
检查发现：其左桡动脉搏动弱，并稍晚于右桡动脉和颈动脉的跳动。右臂血压160/90mmHg，左臂120/50mmHg，左手发凉。左锁骨上大窝处可听到洪亮的杂音，当左臂血压计袖带冲气超过10 k Pa （120mmHg）时，此杂音稍减弱。右颈总动脉分叉处也可听到高调洪亮局限杂音。神经系统检查正常。
示波器显示左前臂血流减少，多普勒超声检查发现在第二颈椎处显示左椎动脉血流反向。CT脑检查正常。血管造影检查证实左锁骨下动脉近端高度狭窄，左椎动脉内血流呈上而下的反向逆流，右颈内动脉始段也中度狭窄，左颈总动脉起始处也轻度狭窄，颅内血管正常。
分析：本病是锁骨下动脉近端闭塞综合征，又称锁骨下动脉盗血综合征。
要点提示：锁骨下动脉近端闭塞后，闭塞远端盗血的途径。
（1）左右锁骨下动脉的起点不同，左锁骨下动脉直接起于主动脉弓，右锁骨下动脉起于头臂干，左锁骨下动脉比右锁骨下动脉长3―4cm。据报道，动脉粥样硬化所致锁骨下动脉盗血综合征有70%是发生在左锁骨下动脉。
锁骨下动脉的分支：椎动脉、胸廓内动脉和甲状颈干，分布到脑、颈部器官（甲状腺）和胸腹前壁及上肢。两侧锁骨下动脉可通过两侧椎动脉、胸廓内动脉和甲状腺下动脉的分支进行吻合。因为椎动脉粗大，当一侧锁骨下动脉闭塞时，两侧椎动脉是有效的交通途径。
（2）左右椎动脉组成基底动脉，椎动脉沿途的分支供应颈段脊柱、颈部深层肌、脊髓及起其被膜、延髓和小脑的供血。椎―基底动脉的供血量占脑的总供血量25~30%。
（3）本病人体现是左上肢和脑缺血的表现：左手发凉，疼痛，左上肢易疲劳，左上臂血压变小（左上肢缺血）；眩晕和视力模糊（见第6点分析），而神经系统检查没有异常。血管造影检查证实左锁骨下动脉近断高度狭窄（注意是近端），这是本病的关键。左锁骨下动脉狭窄引起左上肢的循环血量减少，引起左桡动脉的搏动减弱，并稍晚于右桡动脉和颈动脉的搏动，左臂的血压低于右臂。
（4）本病人左锁骨上大窝听到血管杂音，杂音是一股血流通过狭窄的血管管腔产生的。还能在左锁骨上大窝听到血管杂音，证明左锁骨下动脉只是狭窄，并没有完全闭塞。测量左臂血压时，把血压计气垫冲气到120mmHg，狭窄处的“杂音减弱”，这是因为阻断左臂的血流，减少了通过左锁骨下动脉狭窄处的血流所致。
（5）左锁骨下动脉缺血，其主要的分支左椎动脉的血流量减少，压力降低。随心脏收缩，右椎动脉的血液流向左椎动脉，进而向左锁骨下动脉狭窄的远端进行灌血，以缓解左上肢缺血的状况，这就形成了左锁骨下动脉“盗血”。血管造影可以看到左椎动脉的由上而下的逆流血液。
（6）椎―基底动脉的主要分支是大脑后动脉、小脑上动脉、迷路动脉、脑桥动脉、小脑前下动脉等等。在此病例中，基底动脉缺少了左椎动脉提供的血源，右椎动脉的血液有又被盗走了，分流分左椎动脉，椎―基底动脉及其分支的血液匮乏。会引起其供应的相应部位缺血。影响到分布到内耳的动脉的缺血，可以产生眩晕、恶心。大脑后动脉供血不足，枕叶皮质缺血，产生视力模糊等视功能障碍的表现。“左手发凉，疼痛，左上肢易疲劳”等症状是左上肢虽然有左椎动脉“盗血”，仍不能满足其需要所致。
（7）动脉粥样硬化是全身性的疾病，除了锁骨下动脉动脉粥样硬化所导致的闭塞以外，常常伴有冠状动脉和下肢动脉的粥样硬化而引起的病变。
【病历分析３】
男，35岁，携带乙型肝炎病毒有5年，半年前开始出现消化不良、消瘦、恶心、呕吐、右上腹疼痛。今因呕血和便血而入院。
体检发现：消瘦、脐周静脉曲张，腹膨隆，肝右肋下未触及，脾左肋下5cm可以触及，腹部移动性浊音阳性。B 超提示肝轻度缩小，表面结节样，符合肝硬化的表现。脾肿大，有腹水约3000ml 。
分析：此病是肝硬化门脉高压症。
（1）肝脏疾病患者常有消化不良，恶心，呕吐等症状，应怀疑消化道疾病、肝炎或其它肝病。此例为乙肝病毒携带者，应高度怀疑肝炎。因胃肠尤其是小肠是摄取营养物质的场所，含有营养物质的胃肠静脉血经过肝门静脉汇入肝脏。肝脏是蛋白质、脂肪、糖和维生素等物质合成、转化、分解的场所。肝硬化后期，肝脏功能不好，消化功能差；肝脏的结构异常，门静脉的回流受阻，肠胃壁静脉淤血、水肿，影响其分泌吸收功能，所以病人出现消瘦、恶心和呕吐症状。
（2）肝缩小，脾大等符合肝硬化的表现。肝硬化早期，因为肝脏淤血，肝脏肿大，后期由于肝里组织结节样增生，正常的肝组织肝小叶被假小叶代替，肝脏变硬变小。肝门静脉高压，脾静脉血回流障碍，脾脏淤血，导致脾肿大。
（3）腹部移动性浊音阳性和B超下发现腹水相符。结合（2），可临床诊断为肝硬化。主要原因是肝脏功能差，合成蛋白质能力降低，肝门静脉系的血管处于低渗状态，血液中的液体成分也因此渗透到腹膜腔；肝门静脉的压力增高，血管的通透性增加，血清中的液体成分漏入抚摩腔，导致腹水。腹膨隆，移动性浊音阳性是腹水的体征。
（4）呕血和便血：门脉高压时，侧支循环建立，食管下静脉丛曲张，其破裂引起血液经食管往上而呕血，血液经胃到下消化道，经肛门而出则便血。结合脐周静脉曲张，腹水，说明该例肝硬化，门静脉高压已引起来严重的并发症。肝内脏神经受刺激，引起右上腹疼痛。
神经系统（中枢神经系统、周围神经系统）
【病例分析１】
一退休老人，在玩门球时不慎被别人用球棒击中其左小腿外上方。伤处疼痛剧烈，左腿无力，诉其左腿外侧及足背麻木，不能背屈其左足和足趾。检查发现患者左下肢呈跨阈步（行走时左足抬得很高，落地迅速）。左腓骨头、颈处肌紧张，左下肢外侧远端和足背感觉缺失。下肢X光片报告腓骨颈骨折。初步诊断为腓骨颈骨折和腓总神经损伤。
左小腿外侧及足背皮肤为腓总神经分支支配。趾不能屈，说明趾长伸肌麻痹，此肌为腓深神经支配；左下肢呈跨越步，是因为踝关节不能屈，走路时足尖易着地，因而患者会通过抬高下肢防止足尖着地，所以跨越步是因踝关节不能屈所引起的。屈踝的肌包括胫骨前肌、趾长伸肌等，为腓深神经支配。以上表现加上受伤部位、受伤局部的肌紧张可推断为腓总神经损伤。X光片报告进一步证实了腓骨颈骨折，为诊断腓总神经损伤提供了佐证。
腓骨颈骨折或胫骨骨折固定不当易造成腓总神经损伤，小腿上端外侧外伤亦可造成腓总神经撞击综合征。腓总神经在腓骨头后面向下行走，紧贴骨膜绕过腓骨颈进入腓骨肌上管，在管内分为腓浅和腓深和膝返神经。因此在腓骨颈处的各类损伤均易伤及腓总神经。主要表现为小腿外侧和足部皮肤感觉减退、严重时有足下垂、“跨阈步”、“马蹄内翻足”畸形（小腿外侧群肌失去神经支配而瘫痪，足不能外翻）。
从此例不难看出，熟悉的解剖学知识在神经损伤定位诊断中的重要性。X线不能为神经损伤提供直接诊断（X线、CT、MRI均不能分辨周围神经组织），神经损伤的定性和定位诊断主要依赖于临床表现。
【病例分析２】
女，36岁，前一天晚上冷风吹过后，次日清晨感觉右侧耳周和耳内疼痛，右侧面部麻木和发胀。起床后洗脸时发现面部歪斜变形，右眼不能闭合，说话口齿不清，食物滞留于右侧颊齿之间，一侧流涎。查：神志清楚，右额纹消失，右鼻唇沟变浅，右眉下垂，右眼睑和右口角下垂。右唇不能闭合。
分析：面部歪斜变形，右眼不能闭合，右额纹消失，右鼻唇沟变浅，右眉下垂，右眼睑和右口角下垂，右唇不能闭合，说明右侧额肌、眼轮匝肌、提口角肌、降口角肌、口轮匝肌均瘫痪，为面神经受损表现。首先应区分清楚是周围性面瘫还是中枢性面瘫。因中枢性面瘫不会有额肌和眼轮匝肌的瘫痪，因此，此例应属于周围性面瘫。又因瘫痪发生在右侧，说明右侧面神经受累。说话口齿不清，食物滞留于右侧颊齿之间，一侧流涎，为颊肌瘫痪之表现。因患者没有听觉过敏、唾液分泌障碍，说明损伤部位在面神经分出岩大神经、镫骨肌支和鼓索之后，因此受损部位很可能在茎乳孔附近。
【病例分析３】
61岁，退休教师，反复胸痛发作3年，再次发作加重1周入院。疼痛发生在胸骨后区，放射到左肩，左臂内侧，每次发作持续约15分钟，间隔期数小时至数天不等。一周前开始每天都有发作，休息可缓解，含服硝酸甘油有效。左臂无力，尤其是胸痛发作后更甚。
分析：此例为典型的心绞痛发作，由冠状动脉缺血所致。表现为心前区疼痛，可放射至左臂内侧和左肩部。少数病例心前区疼痛不明显，应特别加以注意。
心肌缺血引起心肌内乳酸积聚，缓激肽、5-羟色胺、组胺（均为致痛物质）释放增加，刺激心血管外膜中的痛觉神经末梢，经心丛中的心传入神经通过颈中心支、颈下支、胸心支到达交感干颈段，再经胸1―胸4节段的白交通支进入胸1―胸4脊神经节，节内假单极神经元的中枢突入上胸髓后角，再上传入脑。
为何会出现肩、臂疼痛呢？其实此例的肩、臂疼痛是一种“牵涉痛”，发生机理有两种解释：
会聚学说：下颈髓和上胸髓后角第V层细胞既从肩、上肢接受躯体伤害刺激的传入，也接受来自心脏的伤害刺激的传入。引发心绞痛的刺激信号传入上胸髓，与肩、臂区躯体传入神经会聚上传至大脑皮质。因中枢对躯体感觉信息敏感而对内脏信息迟钝，大脑皮质有关中枢对上传信息的易产生误译，而肩、臂痛的感觉。
易化学说：内脏感觉和躯体感觉的初级感觉神经元都存在于脊神经节中。心的感觉神经元和肩、臂内侧躯体感觉神经元均存在于上胸段的脊神经节内，心的伤害刺激上传时，其传入侧支激活了相同节段的躯体传入的靶神经元，使其兴奋阈值降低，易化了附加刺激的信号上传。
“牵涉痛”是一种痛觉过敏，而非真正的因伤害刺激引发的痛疼。很多内脏疾病均可表现为不同部位的“牵涉痛”。熟悉各脏器“牵涉痛”的常部位及特点，能为诊断提供帮助。否则，可能造成误诊。练就透过现象看本质的本领，对于临床医生十分重要。
【病例分析４】
钱某，男，20岁，打架时被人在背后刺了一刀致脊髓损伤，10个月后复检：左下肢随意运动消失，肌张力增高，腱反射亢进，Babinski征阳性，无明显肌萎缩；右侧躯干肋弓以下和右下肢的痛、温度觉丧失，本体觉和触觉基本正常；左侧躯干剑突平面下和左下肢位置觉丧失。试分析病变的位置，并解释这些症状产生的原因。
该患者主要症状为左侧下半身痉挛性瘫痪、本体感觉和精细触觉障碍，对侧下半身温、痛觉丧失，根据病史和患者的症状和体怔，可推断该患者为脊髓传导束损伤，并初步确定是由中段胸髓左侧半横切性损伤所致，即布朗-色夸（Brown-Sequard）综合征。
因左侧剑突平面以下本体感觉丧失，根据本体感觉传导束在脊髓内为同侧走行，可推断为第6胸神经功能障碍，左侧第6胸节左侧半薄束损伤，而损伤部位在第4胸椎；左下肢痉挛性瘫痪则是由于左侧皮质脊髓侧束受损；右侧肋弓平面以下痛、温度觉丧失，相当于第8胸节支配平面，根据脊髓丘脑束可在上升或下降1~2个脊髓节段后从白质前连合向对侧投射，可推断左侧第6脊髓节段脊髓丘脑束损伤。患者无明显的肌萎缩，说明该患者为中枢性瘫痪。因此推断该患者为左侧第4胸椎平面第6胸髓节段半横断损伤。
【病例分析５】
张某，女，20岁，因突然晕倒，被家属送到医院，约5小时后苏醒。经检查发现，病人面部右眼裂以下面肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向右侧，舌肌未见萎缩；咽、喉部肌正常，可发音，但是只能发出无规则的语言；右上肢痉挛性瘫痪，随意运动受损，肌张力增加，腱反射亢进。试分析其症状出现的原因。
分析：该患者面部右眼裂以下面肌瘫痪而面上部面肌正常，右侧舌肌瘫痪，右侧肢体痉挛性瘫痪，这些均表明为上运动神经元损伤。同时，因仅出现右上肢瘫痪而未有右下肢瘫痪，应属于左侧大脑皮质的运动中枢的中央前回下部受损。左侧大脑半球为优势半球，对语言的形成起决定性作用，其中央前回下部皮质的前方为运动性语言中枢的位置，此区受损后，发音功能虽然正常，但是丧失了说话能力。故推断该患者属于运动性失语症，可能因支配此区域的大脑中动脉分支血栓形成所致。
失语症是由大脑皮层语言中枢受损或变性引起的语言功能障碍,表现为文字语言(或非语言的相等功能)理解和/或表达上的功能缺陷或功能丧失。大多数人,包括左利者在内, 语言功能主要位于左侧大脑半球内,在颞叶的后上部,相邻的顶叶下部,额叶的下外侧部位,以及这些部位间的皮层下联络结构，这个大致呈三角形的区域任何部分的损害(例如梗塞,肿瘤,外伤或变性)都会妨碍言语功能的某些方面.呐吃---发音口齿不清(构音障碍)---是由运动通路障碍所造成,不是由于皮层言语中枢障碍所引起.
感受性(感觉性)失语的功能障碍是在于文字言语的理解,以及对有关的听觉,视觉或触觉信号的辨认。感受性失语有若干亚型,包括Wernicke失语症：病人能流利讲述正常话语,时常夹杂一些无意义的语音,但病人对其意义与相互关系全无理解，结果是一堆杂乱的言语,或杂拌的言语色拉(word salad)。失读症是对书写或印刷的文字丧失阅读能力。
位于面与舌运动区前的额下回(Broca区)的损害引起表达性(运动性)失语,病人对语言文字的理解与构思能力都相对保存,但运用语言文字来表达的能力却发生障碍，通常表达性失语既妨碍口语(口语困难),也影响书写(失写或书写困难),造成病人极大的挫折和失望。命名性失语是指不能讲出物件的正确名称,可以起源于感受性或表达性障碍，使口语增添意义的韵律与语调通常是受双侧大脑半球的影响,但有时候单独受副侧(右侧)半球支配.
能造成言语功能障碍的脑部病人其范围一般都相当大,很少只引起单纯的障碍；因此,孤立的感受性或表达性失语都是少见的，较大的额-颞叶病变引起全面性失语,理解与表达都有严重的障碍。
为诊断失语症已有一些正规的测试(例如,波士顿失语诊断检查)，但通常医患双方在床边的交流已能提供足够的线索。不流利且吞吞吐吐的言语表达(Broca失语)提示额叶障碍。Wernicke失语提示左侧颞叶后外侧部位与顶叶下部言语区域的异常.命名性失语反映颞-顶叶后部的异常或变性。自发的Wernicke样失语,同时保存重复讲述听到的言语的能力,是由于额叶言语区域与颞叶言语区域之间的传导通路发生阻断所造成。
失语症的恢复取决于若干因素,包括病变的大小和定位,言语功能障碍的程度以及病人的年龄,教育程度和全身的健康情况,后三者的关系较轻。不满8岁的儿童在发生一侧性半球严重损害后往往能恢复语言功能。在8岁以后,大多数言语功能的恢复发生在病后最初3个月之内,但一年之内仍可以有程度不定的继续进步。照例,理解能力的改善胜过表达能力的好转.在大约15%的人群中,右侧大脑半球是手的运用和言语功能的主侧半球，在这些人群中,如果发生左侧半球或右侧半球特殊损害都能引起失语,但几乎都能迅速恢复。
【病例分析６】
陈某，男，62岁，有高血压史，3天前因情绪激动，突然昏倒不省人事，经医院抢救，逐渐苏醒，检查发现：
①左侧上、下肢呈痉挛性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进并出现病理反射。
②左侧眼裂下面部表情肌瘫痪，左鼻唇沟消失，嘴歪向右侧，左侧舌肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向左侧。
③左半身（包括面部）浅、深感觉全部消失。
④双眼视野出现左侧偏盲（患者看不见左边的物象）。
①左侧上、下肢痉挛性瘫痪，肌张力增强，腱反射亢进以及病理反射阳性，是上运动神经元（皮质脊髓束）损伤的表现。由于大脑皮质对脊髓失去控制作用，而出现肌张力增强，痉挛性瘫痪和腱反射亢进。
②面部和舌的体征是皮质脑干（核）束受损伤产生的上运动神经元病变的表现，因为面神经核下部和舌下神经核只接受对侧皮质脑干（核）束的神经纤维支配，故一侧的上运动神经元（皮质脑干束）病损后，可出现对侧眼裂以下面部表情肌和舌肌半侧瘫痪。下运动神经元对肌有营养作用，现下运动神经元未损伤，所以肌可以不出现萎缩。
③左侧浅、深感觉消失，是由于管理感觉的纤维左右交叉形成脊髓丘脑束、三叉丘系和内侧丘系，然后都在内囊处集中形成丘脑皮质束，最后投射到中央后回，所以当一侧内囊中的丘脑顶叶束受损时，可使另一侧的浅，深感觉消失。
④双眼视野左侧偏盲是由于右侧视辐射（或右视束）受损而产生左侧视野偏盲（患者看不见左边的物象）。
⑤患者有年纪大，高血压和突然昏迷等病史，结合上述体征分析，所以诊断为脑溢血，病变部位在右侧内囊。因为右侧内囊是管理对侧运动，感觉和视野的纤维束最集中的部位，如此处血管由于高血压而突然破裂出血，血肿可损害上述这些纤维束的功能，于是出现三偏症状。
①病变影响皮质脊髓束和皮质脑干（核）束的功能。
②病变影响痛，温、视，本体觉。
③运动，感觉和视觉传导纤维在内囊处集中，大脑功能为对侧管理，故病变在右阅内。
④由病史和体征分析，可诊断为：脑溢血（右侧内囊）。
【病例分析７】
男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地，到急诊就诊。患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。体检：BP139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。?头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T38℃,BP160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左Babinski’s征阳性。诊断为急性硬脑膜外血肿，脑疝。
概述：典型的急性硬脑膜外血肿常见于青壮年男性颅骨线形骨折病人，以额颞部和顶颞部最多，这与颞部含有脑膜中动、静脉，又易为骨折所撕破有关。
诊断：幕上急性硬膜外血肿的早期诊断，应判定在颞叶钩回疝征象之前，而不是昏迷加深、瞳孔散大之后。故临床观察殊为重要，当病人头痛呕吐加剧、躁动不安、血压升高、脉压差加大及/或出现新的体征时，即应高度怀疑颅内血肿，及时给予必要的影像学检查，包括X线颅骨平片、A型超声波、脑血管造影或CT扫描等。
解剖学改变：发展急速的硬脑膜外血肿，其出血来源多属动脉损伤所致，血肿迅猛增大，可在数小时内引起脑疝，威胁病人生命。若出血源于静脉，如硬脑膜静脉、板障静脉或静脉窦，则病情发展稍缓，可呈亚急性或慢性病程。急性硬脑膜外血肿在枕部较少，因该处硬膜与枕骨贴附轻紧，且常属静脉性出血。据研究，血肿要将硬膜自颅骨上剥离，至少需要35g的力量。但有时，由于骨折线穿越上矢状窦或横窦，亦可引起骑跨于窦上的巨大硬膜外血肿，这类血肿的不断扩张，多为硬脑膜与骨内板剥离后，因新的再出血所致，而非仅由静脉压造成继续出血。血肿的大小与病情的轻重关系密切，愈大愈重。不过出血速度更为突出，往往小而急的血肿早期即出现脑压迫症状，而出血慢的血肿，则于数日甚至数周，始表现出颅内压增高。位于半球凸面的急性血肿，常向内向下推压脑组织，使颞叶内侧的海马及钩回突向小脑幕切迹缘以下，压迫大脑脚、动眼神经、大脑后动脉，并影响脑桥静脉及岩上窦的回流，称为小脑幕切迹疝。为时较久的硬膜外血肿，一般于6～9天即有机化现象，由硬膜长入纤维细胞并有薄层肉芽包裹且与硬膜及颅骨粘连。小血肿可以完全机化，大血肿则囊性变内贮褐色血性液体。
临床表现：硬膜外血肿的临床表现可因出血速度、血肿部位及年龄的差异而有所不同，但从临床特征看，仍有一定规律及共性，即昏迷―清醒―再昏迷。现以幕上急性硬脑膜外血肿为例，概述如下：
1、意识障碍：由于原发性脑损伤程度不一，这类病人的意识变化，有三种不同情况：①原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高及意识障碍，这类病人容易漏诊。②原发性脑损伤略重，伤后曾一度昏迷，随后即完全清醒或有意识好转，但不久又再次陷入昏迷状态，这类病人即所谓典型病例，容易诊断。③原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊。
2、颅内压增高：随着颅内压增高，病人常有头疼、呕吐加剧，躁动不安和四曲线的典型变化，即Cushing's反应，出现血压升高、脉压差增大、体温上升、心率及呼吸缓慢等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降、脉搏细弱及呼吸抑制。
3、神经系统体征：单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经受损体征，仅在血肿形成压迫脑功能区时，才有相应的阳性体征，如果病人伤后立即出现面瘫、偏瘫或失语等症状和体征时，应归咎于原发性脑损伤。当血肿不断增大引起颞叶钩回疝时，病人则不仅有意识障碍加深，生命体征紊乱，同时将相继出现患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫等典型征象。偶尔，因为血肿发展急速，造成早期脑干扭曲、移位并嵌压在对侧小脑幕切迹缘上，则要引起不典型体征：即对侧瞳孔散大、对侧偏瘫；同侧瞳孔散大、同侧偏瘫；或对侧瞳孔散大、同侧偏瘫。应立即借助辅助检查定位。
内分泌器官
【病例分析】
一、垂体瘤
脑下垂体中的各种内分泌细胞可产生相应的内分泌细胞腺瘤，引起内分泌功能紊乱。在早期微腺瘤阶段即可出现内分泌功能亢进征象。随着腺瘤的长大和发展，可压迫、侵蚀垂体组织及其垂体、蝶鞍周围结构，产生内分泌功能下降症状，出现视力障碍及其他颅神经和脑症状。
（一）功能性垂体腺瘤的分类
1、泌乳素腺瘤：主要以泌乳素增高雌激索减少所致闭经、溢乳、不育为临床特征，又称Forbis-Albrirht综合征。
2、生长激素腺瘤：由于生长激素持续分泌过多，早期数毫米微腺瘤可致代谢紊乱，引起骨骺、软组织和内脏过度生长等一系列变化，病程缓慢，进行性发展，在青春期前，骨骺尚未融合起病者，表现为巨人症，成年入骨骺融合者，则表现为肢端肥大症。
3、促肾上腺皮质激素腺瘤：由于垂体腺把持续分泌过多ACTH，引起肾上腺皮质增生促使皮质醇分泌过多，即皮质醇增多症(Cushing’sSyndrome)．导致一系列物质代谢紊乱和病理变化，并出现许多临床症状和体征。
4、甲状腺刺激素细胞腺瘤：罕见。由于TSH分泌过多，临床表现甲亢症状。另有继发于甲低(如甲状腺炎，同位紊治疗后)负反馈引起TsH腺瘤。腺瘤使蝶鞍扩大．鞍上发展，出现视功能障碍。
5、促性腺激素细胞腺癌：罕见。由于FsH、LH分泌过多，早期可无症状，晚期有性功能减低、闭经、不育、阳萎、男九萎缩、精子数目减少。肿泡长大可出现视功能障碍。有人分为FsH细胞腺瘤和LH细胞腺瘤。
6、无分泌功能腺瘤：多见中年男性和绝经后女性，以往称垂体嫌色细胞腺瘤，缺乏血浆激素水平而临床症状不显著。
（二）头痛
早期约2/3病人有头痛，主要位于眶后，前额和双额部，程度轻，间歇性发作，多系肿瘤直接刺激或鞍内压增高，引起垂体硬膜囊及鞍膈受压所致。当肿瘤突破鞍膈，鞍内压降低，疼痛则可减轻或消失。晚期头痛可因肿瘤向鞍旁发展侵及颅底硬膜及血管和压迫三叉神经而引起。少数巨大腺瘤鞍上发展突人第三脑室，造成室间孔或导水管梗阻，出现颅内压增高时头痛较剧。或肿瘤坏死、出血．瘤内压力急剧增高。如瘤壁破裂致垂体卒中性蛛网膜下腔出血者为突发剧烈头痛，并伴其他神经系统症状。
（三）视力视野障碍
在垂体腺瘤尚未压迫视神经视交叉前、多无视力视野障碍．仅个别微腺瘤病例可出现视力减退、双颞侧视野缺损，有学者研究在视交叉下中部的血供微血管比外侧部稀疏，中部比中后部更薄弱，是高灌流状态的微腺瘤通过它与视交叉的共同供应血管“窃取”干扰了视交叉的正常血供．使视交叉中部存在的微循环薄弱环节发生供血障碍。随着肿瘤长大。约60％-80％病例可出现压迫视通路不同部位，而致不同视野障碍，典型者多为双颞侧偏盲。根据视通路纤维排列典型的为额上象限先受累，初呈束状缺损，后连成片．先影响红视野，后影响白视野。随着肿瘤增大，依次出现颞下、鼻下、鼻上象限受累．以致全盲。如肿瘤偏向―侧，出现单眼偏盲或全盲。少数视交叉前置者，肿瘤向鞍后上方发展累及第III脑室，亦可无视力视野障碍。视力障碍严重者多系晚期肿瘤视神经萎缩所致。
（四）其他神经和脑损害
肿瘤向后上发展压边垂体柄和下丘脑可出现尿崩症和下丘脑功能障碍，累及第三脑室、室间孔、导水管，可致颅内压增高。向前方伸展至额叶，可引起精神症状、癫痫、嗅觉障碍。向侧方侵人海绵窦，可发生II、IV、V、VI颅神经麻痹，突向中颅窝可致额叶癫痫。向后长入脚间池、斜坡压迫脑干，可致交叉性麻痹，昏迷等。向下突入蝶窦、鼻腔和鼻咽部，可出现鼻衄、脑脊液漏并发颅内感染。}