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高渗盐水复合液的研究进展
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高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液对脑肿瘤患者术中葡萄糖摄取率和静动脉乳酸差的影响
李杰 邓志英 侯炯
【摘要】 目的 观察高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液（HH40）对脑肿瘤患者葡萄糖摄取率和静动脉乳酸差的影响。方法 ASAI～II级，择期行开颅手术的颅内肿瘤患者60例，随机分为三组（n=20），HH40 4mL/kg组（HH40 A组）、HH40 2mL/kg组（HH40 B组）、20％甘露醇4mL/kg组（M组）。常规麻醉诱导，七氟烷呼气末浓度达1.2最低有效肺泡气浓度（MAC）后，在15min内静脉滴注各组试验液体。在开始静滴即刻（T0）、静滴后15 min、30 min、60 min、120min（T1～T4）记录平均动脉压（MAP）、心率（HR）、中心静脉压（CVP），并抽取动脉和颈静脉球血行血气分析及乳酸测定。结果 三组患者各时点MAP和HR比较无明显差异（P&0．05）。HH40A组患者的葡萄糖摄取率较HH40B组和20%甘露醇组低，其中于T1～T4时间点与20%甘露醇组比较差异有统计学意义，于T2～T4时间点与HH40B组比较有明显差异。HH40A组的静动脉乳酸差较20%甘露醇组低，于T1～T4时间点有显著差异。HH40A组与HH40B组之间无明显差异，HH40B组亦较20%甘露醇组低，且于T1～T4时间点有明显差异。结论 高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液用于脑肿瘤切除术可降低葡萄糖摄取率，减少无氧代谢乳酸生成，改善脑氧代谢，其效果优于相同剂量的甘露醇。
【关键词】 脑；葡萄糖摄取率；脑肿瘤；静动脉乳酸差
Effects of hypertonic sodium chloride hydroxythel starch 40 injection on cerebral glucose extraction rate and V-A lactic acid difference of cerebral tumor patients LI Jie, DENG Zhi-ying, HOU Jiong . Department of Anesthesiology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China【Abstract】Objective To observe the effects of hypertonic sodium chloride hydroxythel starch 40 injection (HH40) on cerebral glucose extraction rate and V-A lactic acid difference of cerebral tumor patients. Methods Sixty ASAI～II patients with cerebral tumor undergoing elective craniotomy were randomly divided into three groups: Group HH40A (HH40 4ml/Kg), GroupHH40 B(HH40 2ml/Kg) and Group M (mannitol 4ml/Kg).All patients accepted general anesthesia .After the exhalant concentration of sevoflurane reached 1.2MAC, experimental fluid were given by intravenous infusion within 15 minutes. Monitored the MAPpHR and CVP before the infusion(T0)and 15,30.60,120 minutes after the infusion(T1～T4).Blood samples were collected from the bulbus venae jugularis and the radial artery at five time point to make blood gas analysis .Results There was no significant difference about MAPpHR and CVP. The Cerebral glucose extraction rate of HH40A group was lower than HH40B and mannitol group. There was significant difference between HH40A group and mannitol group at T1～T4 time point, between HH40A group and HH40B group at T2～T4 time point. V-A lactic acid difference of HH40A group was lower than mannitol group. There was significant difference between HH40A group and mannitol group at the T1～T4 time point. There was no significate difference between HH40A group and HH40B group. Conclusion HH40 can degrade cerebral glucose extraction rate and reduce V-A lactic acid difference .It outstripped mannitol on decreasing oxygen metabolism.【Key words】 B glucC V-A lactic acid difference
脑肿瘤患者的静息脑血流及脑血流自动调节功能均有异常变化，在麻醉状态下发生的可能性更大。目前神经外科手术过程中常用20%甘露醇降低颅内压。甘露醇在择期颅脑手术过程中可增加脑血流（CBF）,改善CBF与脑代谢之间的平衡[1]，但存在颅内压反跳、电解质紊乱、低血压等并发症[2]，因此临床一直在寻找更好的降低颅内压的药物。近年来我国自主研发的一种高渗晶胶液---高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液受到广泛关注。本研究旨在探讨高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液在脑肿瘤切除术中对脑葡萄糖摄取率和静动脉乳酸差的影响。 资料与方法 一 、一般资料 选择美国麻醉医师协会（ASA）分级I～II级、择期行开颅肿瘤切除术的患者60例，20至60岁，术前常规检查正常，无凝血功能障碍，无癫痫病史，无高血压病史或术前血压控制良好。随机分为三组（n＝20）：A组（HHS 4mL/kg）、B组（HHS 2mL/kg）和M组（20%甘露醇4mL/kg组）。
二 、麻醉方法 患者术前禁食8小时，术前30min肌注苯巴比妥钠0.1g及东莨菪碱0.3 mg。全麻诱导：静脉注射咪达唑仑2～4mg、芬太尼3μg/kg、丙泊芬2mg/kg和维库溴铵0.1mg/kg。气管插管后接Juian麻醉机（Dr&ger公司，德国）以控制呼吸，调节呼吸频率为12次/min，潮气量为8～10ml/kg，维持呼气末二氧化碳分压于30～35mm Hg。术中采用静吸复合麻醉，持续吸入七氟烷，维库溴铵以0.05mgqkg_1qh_1靶控输注维持，切皮前5min予芬太尼3μg/kg静注，术中持续泵注芬太尼1.5μgqkg_1qh_1。术中按出血量两倍补充6%琥珀酰明胶，静脉滴注乳酸林格氏液维持中心静脉压于正常范围，术中采用血管活性药物维持血压（阿托品、去氧肾上腺素）在术前20%以内。
三、研究方法 患者入室后PHILIPS P70监护仪（PHILIPS公司，德国）连续监测心电图（ECG）、无创血压（HP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）和PetCO2。全麻诱导后行右侧颈内静脉穿刺逆行置管至颈静脉球，X光透视下确认其位置正确，桡动脉穿刺置管连续监测桡动脉血压（MAP），锁骨下静脉穿刺连续监测中心静脉压(CVP)。逐渐加深麻醉深度，使呼气末七氟烷浓度达到1.2MAC。应用血管活性药物维持心率、血压在基础值的20%。在七氟醚呼出浓度达到1.2MAC且血流动力学稳定后，经锁骨下静脉输注相应试验液体。 在输注前（T0）及输注后15min（T1）、30min（T2）、60min（T3）、120min（T4）同步采集桡动脉和颈内静脉球部血样行血气分析。测定动脉血糖、颈静脉球部血糖、动脉乳酸和颈静脉球部乳酸。并计算动静脉糖含量差（Da-jvGlu）、脑糖摄取率(CMRGlu)和静动脉乳酸差（VADL）。 在桡动脉处和颈内静脉球部采血, 先废弃5ml,之后采集0.5ml用于血气分析, 颈内静脉球部采血速度2.0ml/h
四、统计学处理 采用SPSS 11.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用卡方检验，P&0.05在统计学上认为有意义。 结 果 各组患者术前一般情况（年龄、性别、体重指数）以及大脑中线移位比较无明显差异（P＞0.05）（表1）。 表1 各组患者一般情况及大脑中线移位比较（n=20，±s）
年龄（岁）
性别比（男/女）
体重指数 (Kg/m2)
大脑中线移位 （mm）
各组患者T0～T4时间点平均动脉压、心率、中心静脉压以及动脉血二氧化碳分压比较无统计学差异（P＞0.05）（表2）。 表2 各组各时点平均动脉压、心率、中心静脉压以及呼气末二氧化碳分压（n=20，±s）
MAP (mmHg)
HR（次/min）
CVP(cmH2O)
EtCO2 (mmHg)
MAP (mmHg)
HR（次/min）
CVP(cmH2O)
EtCO2 (mmHg)
MAP (mmHg)
HR（次/min）
CVP(cmH2O)
EtCO2 (mmHg)
脑葡萄糖摄取率变化: 组内比较脑葡萄糖摄取率，HH40A组和HH40B组于T1～T4时间点与T0比较有明显差异（P&0.05）。M组内比较无明显差异。组间比较，T0时刻各组间无明显差异。与M组比较，A组于T1～T4时间点有明显差异（P&0.05），B组于T1～T3有明显差异（P&0.05）。A组和B组于T2～T4时间点有明显差异（P&0.05）。 表3 各组患者各时点脑糖摄取率（n=20，±s）
组别 T0 T1 T2 T3 T4
HH40A 10.9±3.30 9.20±3.46#，× 5.8±1.55#，× 7.49±2.35#，× 7.02±2.12#，×
HH40B 12.4±4.07 7.70±3.77#，× 8.8±4.11#，× 9.51±2.67#，×9.69±2.45#
M 14.4±9.28 18.36±4.52 12.6±3.01 14.91±2.20 11.26±3.29
注：组内与T0比较，#P&0.05 。组间与M组比较，*P&0.05.动静脉乳酸差：组内比较，A组各时刻与T0比较无明显差异（P&0.05），B组于T2～T3与T0比较有差异（P&0.05），M组于T1～T4与T0比较有差异（P&0.05）。组间比较，T0时刻各组间无明显差异。与M组比较，A组、B组于T1～T4时间点有差异（P&0.05），A组和B组间无明显差异（P&0.05）。 表4 各组各时点动静脉乳酸的比较（n=20，±s）
组别 T0 T1 T2 T3 T4
HH40A0.01±0.11 0.05±0.11× 0.03±0.09× 0.05±0.10× 0.09±0.22× HH40B 0.08±0.05 0.01±0.14× 0.01±0.04#，× 0.02±0.04#，× 0.03±0.20×
M 0.11±0.23 0.17±0.14# 0.20±0.09# 0.12±0.13# 0.25±0.19#
注：组内与T0比较，#P&0.05。组间与M组比较，* P&0.05.讨 论 脑氧供需平衡是继颅内压（ICP）、脑灌注压(IPP)和脑血流量（CBF）后研究脑病理、生理的一个新方向[3]。由于颅内多普勒、颈内静脉窦血氧饱和度等监测技术的出现，其研究已取得一定进展。动脉-颈内静脉球部血氧含量差、脑氧摄取率被认为是反映脑组织代谢是否正常的最重要的指标。本试验欲通过葡萄糖摄取率和动静脉乳酸差的测定从另一方面来反映脑氧代谢。 葡萄糖是脑细胞代谢的唯一基质，它在线粒体内进行有氧代谢为脑提供能量。脑中的葡萄糖储存量很少。脑葡萄糖摄取率增大，意味着动静脉血糖差增大，葡萄糖消耗增多，脑氧代谢增加。脑组织的氧合状况不仅取决于动脉血的氧合是否良好，还取决于与脑氧耗是否匹配。组织的氧供和氧耗被认为是反映组织有氧代谢正常的重要指标。脑代谢增加，脑氧耗随之增加，若动脉血氧合不能增强，就易出现脑组织缺血缺氧，葡萄糖无氧代谢生成乳酸，故监测脑乳酸的净生成量可反映脑灌注情况，正常的VADL值约为（0.19±0.1）mmol/L。超过此值说明脑氧供相对脑代谢不足，脑内无氧代谢增强，脑氧供需失衡[4]。VADL可以反映脑组织乳酸净生成值，从而反映脑氧合和脑代谢情况。因此，葡萄糖摄取率和VADL亦适合用于评估脑氧供平衡。 临床常用20%的甘露醇降低颅内压，降颅压的同时大量利尿，减少有效血容量，可能导致急性肾衰、心力衰竭、低血钾[5]、低血钠、低血压及颅内压反跳等并发症。近年来，高渗盐水在神经外科的应用使颅内高压治疗发展到新的水平。高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液是我国研发的一种高渗晶胶液。其主要成分为4.2%的氯化钠与7.6%的羟乙基淀粉40,渗透压为14000mOsm/L，相较20%甘露醇11000 mOsm/L的渗透压要高。由于Na+和Cl-不能通过血脑屏障，其进入血管后迅速提高血液渗透压，使脑细胞内液以及脑组织间液顺渗透压梯度进入血管，从而迅速提高有效循环血容量以及降低细胞水肿，张义轩等人研究表明HH40降低颅内压效果优于20%甘露醇[6]。有研究发现HH40可增加脑血流，增加脑氧供，从而增加动脉-颈内静脉球部血氧含量差，降低脑氧摄取率，改善脑氧供需平衡[7]。 本研究结果显示HH40A组的葡萄糖摄取率较HH40B组和20%甘露醇组低，其中于T1～T4时间点与20%甘露醇组比较有统计学差异，于T2～T4时间点与HH40B组比较有差异。HH40A组的静动脉乳酸差值较20%甘露醇组低，于T1～T4时间点有显著差异。HH40A组与HH40B组比较无明显差异，但HH40B组的乳酸差亦较20%甘露醇组低，且于T1～T4时间点有统计学差异。以上结果表明高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液在改善脑代谢和脑氧供需平衡方面优于20%甘露醇。与以往的研究结果一致。 脑肿瘤切除术过程中，不同的麻醉方法、麻醉药物以及动脉血二氧化碳等均对脑氧供需平衡产生一定影响。为了减少以上因素对研究结果的影响，本研究的患者均采用七氟醚麻醉，使呼末七氟醚浓度达到1.2MAC，将呼气末二氧化碳控制在30～35mmHg，并使用血管活性药维持循环稳定。有研究报道，吸入0.5～1.5 MAC的七氟醚不会对脑血流的自动调节功能造成影响，即使麻醉后血压降低或应用苯肾上腺素提高血压时，脑血流都仍可保持相对的稳定[8]。小剂量使用苯肾上腺素不会对脑氧代谢产生直接的影响[9]。 综上所述，高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液用于脑肿瘤切除术可降低葡萄糖摄取率，减少无氧代谢生成乳酸，改善脑氧代谢，其效果优于相同剂量的甘露醇。由于临床应用时间不长，其最佳使用时间和剂量以及可能出现的并发症还需要进一步的研究。 参 考 文 献 [1] Prough DS，Kramer GC，Uchida T，et al. Effects of hypertonic arginine on cerebral blood flow and intracranial pressure after traumatic brain injury combined with hemorrhagic hypotension.Shock,0- 295.[2] SETO A, MURAKAMI M, FUKUYAMA H, et al. Ventricular tachycardia caused by hyperkalemia after administration of hypertonic mannitol. Anesthesiology,9-1361.[3] Cruz J,Jaggi JL, Hoffstad CJ.Cerebral blood flow, vascular resistance, and oxygen metabolism in acute brain trauma .Redefining the role of cerebral perfusion pressure.Crit Care Med,2-1417.[4] Gopinath SP, Conmio M,Ziegher J,et al. Intraoperative Jugular venous desaturation during surgery for traumatic intracranial hematomas. Anesth,Analg,4-1021.[5] Seto A,Murakami M,Fukuyama H,et al . Ventricular tachycardia caused by hyperkalamia after adminstration of hypertonic mannitol. Anesthesiology,9-1361.[6] Lam JM, Chan MS, Poon WS. Cerebral venous oxygen saturation monitoring: is dominant jugular bulb cannulation good enough? Br J Neurosurg, -364.[7] Schwaiz S,Georgiadis D,A Schoff A,et al .Effects of hypertonic(10%) saline in patients with raised intracranial pressure after stroke, .[8] Fairgrieve R, Rowney DA, Karsli C, et al. The effect of sevoflurane on cerebral blood flow velocity in children. Acta Anaesthesiol Scand, 6-1230.[9] Talke P,Caldwell JE,Richardson CA. Sevoflurane increases lumbar cerebrospinal fluid pressure in normocapnic patients undergoing transphenodial hypophysectomy. Anesthesiology, -130.
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