38临床营养学上(历年考试重点)
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38临床营养学上(历年考试重点)
临床营养学；第一章医院膳食；一、医院膳食包括：基本膳食、治疗膳食、辅助膳食；二、普通膳食的特点：1、基本同健康人膳食；（占总能量25%)，碳水化合物300~350g（；三、软饭的特点：质软、容易咀嚼、易消化的膳食，常；1、咀嚼或吞咽不利者；四、半流质的特点：是干稀搭配、易咀嚼吞咽、易消化；五、流质的特点：为液体状食物或在口腔可融化为液体；六、高蛋白膳食的特点
临床营养学
第一章 医院膳食
一、医院膳食包括：基本膳食、治疗膳食、辅助膳食。其中，基本膳食包括：普通膳食、软饭、半流质、流质。治疗膳食包括：高蛋白膳食、低蛋白膳食、少渣膳食、糖尿病膳食等。
二、普通膳食的特点：1、基本同健康人膳食。2、一日三餐，每餐间隔4个小时。3、膳食结构和烹饪基本按照“中国居民膳食指南”的原则。适用对象：1、体温正常，咀嚼和吞咽功能正常，消化机能基本正常的病人。2、所患疾病及治疗对膳食无特殊要求的病人。3、内科、外科、妇产科、儿科、五官科、老年科等病人部分可使用。膳食原则和要求：1、膳食配制按照平衡膳食原则，做到食物选择多样化。2、每日提供的总能量、蛋白质和其他主要营养素按照成年人轻体力劳动的参考摄入量制订。总能量kJ（kcal），蛋白质66~78g（占总能量12%），脂肪60~72g
（占总能量25%)，碳水化合物300~350g（占总能量55%）。3、三餐：早餐25%~30%，午餐40%，晚餐30%~35%。4、折合成食物：全天然谷薯类400g，蔬菜500g，肉蛋类150g，牛奶250ml（或豆浆400ml），烹调油2汤匙（20g）。（均以生食重量计）5、将食物分为谷薯类、肉蛋禽类、鱼虾贝类、绿叶蔬菜类、根茎类、奶类、豆类及制品类，油类等，在同类食物中有多种选择，其中每日蔬菜不应少于300g。黄绿色蔬菜应&50%。制订周食谱可以做到食物多样化，基本可满足各种营养素的供给。6、食物烹调应按照清淡少盐，少用油煎炸、熏烤等方法，做到色、香、味、形俱全，以利保护或刺激食欲。7、食物加工应尽量减少营养素的流失。住院病人不宜选择和不宜经常选择的食物：油条、油饼、糯米、辣椒、肥肉、内脏类、奶油、黄油、刺激性调味品等。应注意的问题：1、食谱制订和制作要照顾民族风俗、地域习惯的特殊性。2、了解患者的食物过敏史（如海产品中的鱼、虾、螃蟹，干菜中的黄花菜等）。3、应选择最常用食物和百姓知晓的食物，新资源食物应用要慎重。4、注意成本核算。5、医院普食与家庭膳食的区别在于前者是按照平衡膳食原则，以预防慢性疾病为指导而制订的。6、应对住院病人进行合理营养与健康的宣教，病人康复出院时，应有营养指导意见或出院营养医嘱，使病人在住院期间，学到合理营养的知识，直观了解科学配膳的实例。尤其是执行选餐制的医院更应将营养知识宣教列入工作常规。
三、软饭的特点：质软、容易咀嚼、易消化的膳食，常作为半流质到普通饭的过渡膳食，每日供应三餐或五餐。适用对象：
1、咀嚼或吞咽不利者。2、小儿、老年人、产妇。3、低热、食欲差、胃肠功能差。4、手术恢复期。膳食原则和要求：1、基本同普食。2、食物加工要细、软、烂。3、不宜选粗纤维多的蔬菜和富含肌腱、软骨的肉类。4、鱼类要剔去刺骨。5、烹制要清淡少盐。6、主食以发酵面食为主。7、长期采用软饭的病人因蔬菜在切碎、蒸煮过程中水溶性维生素和矿物质损失较多，应注意补充。
四、半流质的特点：是干稀搭配、易咀嚼吞咽、易消化的膳食，为流质到软饭或普通饭的过渡膳食。一日5~6餐，其中2~3餐为加餐。适用对象：1、食欲差、咀嚼、吞咽不便者；2、发热、胃肠道炎性疾病、手术后恢复期患者；3、儿科、妇产科、老年病房的普食也可按其特点配置，其原则为平衡膳食，能量和营养成分同普食。膳食原则和要求：1、全日提供总能量在kJ（kcal/d）左右。蛋白质45~53g（15%），脂肪33~39g（25%），碳水化合物180~200g（60%）。2、折合成食物：谷薯类150~200g，蔬菜300g，肉蛋类150~125g，牛奶250ml（豆浆300ml），植物油20g。3、每日供给5~6餐，其中两餐之间为加餐，能量分配为早餐25%，加餐5%，午餐35%，加餐5%，晚餐30%。4、各种食物皆应细，软碎，易咀嚼，易吞咽。5、选择含粗纤维少或肌腱少的食物。6、干稀搭配或半固体食物。7、加餐食物的总容量为300ml左右。8、腹部手术后禁食胀气食物，如牛奶、过甜食物、豆类。9、禁食硬果类和刺激性食物、辛辣调味品。
五、流质的特点：为液体状食物或在口腔可融化为液体的食物。能量低，必需营养素不足，只能短期（1~2天）使用。适用对象：1、高热、食欲差，咀嚼、吞咽极度困难者。2、急性炎性胃肠道疾病、恶心、呕吐者。3、体质重度虚弱者、大手术后的第一次进食。膳食原则和要求：1、所用食物皆需制成液体或进口即能融化成液体。2、营养成分：蛋白质20~30g，脂肪30g，碳水化合物130g，维生素和矿物质均不足，总能量约4180kJ/d（1000kcal/d）左右。3、每日供应6~7餐，每次容量250ml，每日总量2000ml左右。4、食物避免过咸或过甜。5、根据病情不同，调整流食的内容，如腹部手术后禁用胀气的食物，口腔手术用稠流食，咽喉部手术用冷流食，胰腺炎患者用无油清流食。
六、高蛋白膳食的特点：在能量供给充足的基础上，提高每日膳食中蛋白质的含量。一般按1.2~2g/（kg?d），或蛋白质的量占总能量的15%~20%。适用对象：1、各种原因引起的营养不良、贫血和低蛋白血症。2、代谢亢进性疾病和慢性消耗性疾病，如甲状腺功能亢进、烧伤、结核病、神经性厌食、精神抑郁症、肿瘤等。3、重度感染性疾病，如肺炎、伤寒、重度创伤、脓毒血症后。4、大手术前后。膳食原则和要求：1、在能量供给充足的基础上，增加膳食中的蛋白质比例，但以不超过总能量的20%为宜，每日总量要在90~120g，其中优质蛋白质占1/2~2/3。2、对食欲良好的患者可在正餐中增加蛋、肉、奶等优质蛋白质丰富的食物。对食欲差或重度营养不良患者可采用高蛋白配方肠内制剂。3、原则上一日三餐，食欲差、儿童、老年人、胃肠功能差等可增加餐次。4、适当增加含钙丰富的食物。5、食物选择要多样化，制作要清淡，注意色香味。
6、能量估算与实际需要，以及病人的接受程度往往有差距，要逐步增加，或以营养评价指标的变化为依据进行调整。应注意的问题：1、制订饮食计划前要全面了解病史、饮食习惯、民族风俗。2、碳水化合物占总能量不低于50%，才能保证蛋白质充分吸收利用，蛋白质不宜过高，&20%时，吸收利用率反而下降。3、对于老年人、胃肠功能差和营养不良病程较长的病人，增加蛋白质要多次少量，循序渐进，并注意观察肾功能。4、久禁食、食管疾病、神经性厌食、儿科疾病等病人，因长期处于饥饿或半饥饿状态，不宜立即供给高蛋白饮食，应从低蛋白流食开始，每次200~300ml。一日5~6次，适应2~3
天后，逐步增加。5、选择畜肉类注意同时增加的脂肪量，以鱼虾禽类和大豆类为宜。6、必要时，对病人做营养状况对比评价。7、适量增加钙的摄入量。8、注意与经治医生、家属和病人的沟通，作好营养宣教和指导。
七、低蛋白膳食的特点：控制膳食中的蛋白质含量，以减少体内含氮代谢产物积聚，减轻肝、肾负担，在控制蛋白质摄入量的前提下，提供充足的能量、优质蛋白质和其他营养素，以改善患者的营养状况。要根据患者的肝肾功能损伤情况，决定其蛋白质的摄入量，一般每日蛋白质总量在20~40g。适用对象：1、肾脏疾病：急性肾炎、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、肾病综合症、尿毒症。2、肝脏疾病：肝昏迷前期、肝性脑病、肝昏迷。膳食原则：根据肝、肾功能情况，确定每日膳食中的蛋白质量。1、每日膳食中的能量应供给充足，碳水化合物不低于55%，必要时可采用纯淀粉食品及水果增加能量。
2、肾功能不良者在蛋白质定量范围内选用优质蛋白质，如鸡蛋、牛奶、大豆蛋白、瘦肉、鱼虾，为保证能量供应可适量采用麦淀粉来代替部分主食。3、肝功能衰竭患者应选用高支链氨基酸，低芳香族氨基酸以豆类蛋白为主的食物，要避免肉类蛋白质。4、维生素、无机盐等营养素应充分供给。5、增加膳食纤维摄入量，减少肠道氨类物质吸收或增加氨类物质排出，制做方法要细、软、烂，预防上消化道出血。6、观察指标：肝功能、肾功能。7、注意对厨师、病人和家属的指导。
八、低盐膳食的特点：通过调整膳食中的钠盐摄入量来纠正水、钠潴留以维持机体水、电解质的平衡。全日食盐总摄入量控制在1~5g。适用对象：高血压、心力衰竭、急性肾炎、妊娠毒血症，各种原因引起的水、钠潴留患者。膳食原则：1、食盐量以克为单位计算，限制每日膳食中的含盐量在1~5g。2、根据具体病情确定每日膳食中的具体食盐量。如水肿明显者1g/d，一般高血压5g/d。3、此类膳食的用盐量在食物准备和烹调前应用天平称量后加入，食盐应分配在三餐中，不可集中食用。4、已明确含盐量的食物先计算后承重配制，其他营养素按正常需要。食物选择：1、可用食物：除限用食物以外，其他食物皆可食用。2、不用和少用含钠高的食物：油饼、咸大饼、油条、咸豆干、咸花卷、咸面包、咸饼干、咸蛋、咸肉、火腿、酱鸭、板鸭、皮蛋、香肠、红肠、咸菜、酱菜和一切盐腌食物，及其他含盐量不明的含盐食物和调味品。
九、无盐膳食的特点：在食物选择和烹调加工过程中不用食盐、酱油和其他含钠盐调味品，全日食物总含钠量不超过1000mg。适用对象：同低盐膳食的病情严重者。膳食原则：1、一般只能短期使用。2、使用期间观察患者血钠情况，以防止出现低钠血症。3、在膳食配制过程中禁用食盐和含盐调味品，禁用盐腌食品。4、必要时可用钠盐酱油代替食盐。5、计算全天食物的含钠量，包括水。必要时，食物加工用蒸馏水。食物选择：1、可用食物：除了禁用食物外，其他食品可根据患者的进食情况进行调配。2、不用食物：食盐、油条、油饼、咸大饼、咸花卷、咸蛋、皮蛋、酱豆腐干、咸菜、酱小菜、泡菜、酱油、咸饼干和含食盐的调味品，及一切腌制品。
十、低钠膳食的特点：本膳食的含钠量在700mg以下，病情严重者控制在500mg以下。此膳食需在临床严密监测下短期使用。使用对象：同低盐膳食的病情更严重者。膳食原则：1、除禁用食盐和含盐调味品外，还禁用含钠高的食物等。2、每日计算膳食的含钠量。3、参照食物的含钠量选用含钠低的食物。4、使用期间密切观察血钠情况，注意防止低钠血症。食物选择：除参照低盐、无盐膳食外，皮蛋、海产品等含钠高的食物和调味料、含碱的馒头糕点、刺激性调味品皆应禁用。 十一、低脂膳食的特点：控制膳食中脂肪的摄入量以改善脂肪代谢和吸收不良而引起的各种疾患，根据患者病情不同，脂肪摄入的控制量也有所不同。一般可以分为：一般限制、中等限制和严格限制。适用对象：急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、胆囊疾患、胰腺炎、高脂血症、冠心病、高血压、肥胖。膳食原则：1、食物配制以清淡的平衡膳食为原则。2、脂肪：（1）轻度限制：占总能量的25%以下（50g以下），要定期计算膳食的脂肪总量。（2）中度限制：脂肪占总能量的20%以下，脂肪总量控制在30g以下。（3）严格限制：脂肪摄入量在15g以下，如：急性胰腺炎、急性胆囊炎等患者。3、限制烹调油。4、烹调方法以蒸、煮、炖、烩为主。食物选择：1、可用食物：米、面粉、面条、小米、豆腐、豆浆、各种蔬菜、低脂奶、脱脂奶、鸡蛋白、鱼、虾、海参、海蜇、兔子肉。2、少用和不用食物：鸡蛋、肥肉、全脂奶、畜肉、花生、核桃及其他油炸食品，奶油糕点和其他含脂肪高的食物。
十二、低胆固醇膳食的特点：在低脂膳食的前提下，控制每日膳食中的胆固醇含量在300mg以下。适用对象：高血压、冠心病、胆结石、高脂血症、痛风。膳食原则：1、控制总能量的摄入，使其体重控制在适宜范围内。2、控制脂肪总量，在低脂肪总量，在低脂肪膳食的基础上，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。3、烹调用油，多选用茶油等含单不饱和脂肪酸含量高的油脂，有助于调整血脂。4、多用香菇、木耳、海带、豆制品、燕麦、荞麦、魔芋等有助于调节血脂的食物。5、适当增加膳食纤维的摄入量，有利于降低血胆固醇。食物选择：1、可用食物：各种谷类，低脂奶、去脂的禽肉、瘦肉、鱼、虾、兔子肉、水果、豆制品、各种绿叶蔬菜。2、少用和不用食物：油条、油饼、油酥点心、全脂奶、肥肉、牛羊肉、肥禽、蟹黄，脑、肝、肾等动物内脏、动物油及其他含脂肪高的食品，鱿鱼、乌贼鱼等含胆固醇高的食物。
十三、少渣膳食的特点：本膳食需要限制膳食中的粗纤维，包括植物纤维、肌肉和结缔组织，其目的是减少对消化道的刺激，减少粪便的数量。适用对象：咽喉部疾病、食管狭窄、食管炎、食管静脉曲张及消化道手术；结肠过敏、腹泻、肠炎恢复期、伤寒、肠结核、肠道肿瘤、消化道出血。膳食原则：1、食物制做要细软烂，蔬菜去粗纤维后制成泥状。2、同时给以低脂膳食。3、主食宜用白米、白面等细粮。4、禁用刺激性食物和调味品。少量多餐、根据病情可采用少渣半流或少渣软饭。食物选择：1、可用食物：烂饭、粥、小馒头、白面包、软面条、鱼虾肉泥、豆浆、豆腐、豆腐脑、鲜奶、酸奶、奶酪、胡萝卜、土豆、南瓜、冬瓜、水果泥、蛋糕、饼干、藕粉等。2、忌用食物：各种粗粮、大块的肉、油炸食物、强烈的调味品、整粒的豆、硬果、多膳食纤维的蔬菜水果，如：芹菜、韭菜、豆芽、菠萝、菠菜等。
十四、高纤维膳食的特点：增加膳食中膳食纤维，一日膳食中的膳食纤维总量应不低于30g。适用对象：功能性便秘、肛门
手术后恢复期、心血管疾病、糖尿病、肥胖病、高脂血症、慢性胰腺炎、痛风、胆囊炎、胆结石。膳食原则：1、在普通膳食基础上，增加含膳食纤维丰富的食物。2、多饮水，每日饮水2000ml以上，空腹可饮用淡盐水或温开水，以刺激肠道蠕动。3、如膳食中增加膳食纤维有困难时，也可在条件许可下采用膳食纤维制剂。食物选择：1、可用食物：玉米、玉米渣、糙米、全麦面包、甘薯、各种豆类、绿叶蔬菜类，如芹菜、韭菜、菠菜、油菜、油麦菜、芥蓝等，豆芽、笋、萝卜、香菇、海带、琼脂、魔芋、果胶等。2、少用和不用食物：辛辣食品，过于精细的食品。
十五、糖尿病膳食的应用目的：通过饮食控制和调节，控制体重，减轻胰岛素抵抗，减轻胰岛负担；控制血糖、血脂，预防和延缓并发症的发生；提高患者生活质量。适用对象：各种类型的糖尿病，糖耐量低减。膳食原则：1、能量：应根据年龄、性别、身高、体重、血糖，及有无并发症等情况和其劳动强度、活动量大小等因素计算总能量，总能量应能维持理想体重底限为宜。2、碳水化合物供给量：宜占总能量的50%~60%，以复合碳水化合物为主。3、脂肪：占总能量的20%~25%，其中多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比值为1：1：0.8，胆固醇小于300mg。4、蛋白质：宜占总能量的12%~18%，成人按1g/（kg?d），营养不良者，按1.2~1.5/（kg?d）供给，动物蛋白和大豆蛋白应不低于总蛋白的30%。5、增加膳食纤维丰富的食物，特别是可溶性膳食纤维。每日膳食纤维的总摄入量应在20g以上。6、选择富含维生素和无机盐的食物，特别是富含维生素B族和维生素E，钙、硒、铬、锌等无机盐和微量元素的食物。7、食盐：&6g/d。8、合理安排餐次。每日至少三餐，做到定时定量。三餐的分配比例可参考饮食习惯、血糖情况。餐后血糖过高的可以在总量不变的前提下分成4餐或者5餐。注射胰岛素或口服降糖药或其他原因出现低血糖时，应调整饮食，在不增加食物量的前提下，可在两餐之间加餐，一般加餐量占总能量的5%。食物选择：1、可基本随意选用的食物：含糖量在3%以下的绿叶蔬菜、瓜茄类、不含脂肪的清汤、茶、饮用水。2、可适量选用的食物：米饭、馒头、面包、玉米、燕麦、荞麦等粮谷类；绿豆、赤豆、黑豆、蚕豆、黄豆等豆类制品；鲜奶、酸奶、奶酪；鱼、虾、瘦肉、禽肉、蛋；鲜果、土豆、山药、南瓜、花生、核桃、瓜子、腰果等；各种油脂、酱油等含盐的调味料。3、不宜选择的食物：蔗糖、冰糖、红糖、麦芽糖、糖浆、蜂蜜等糖类；各种糖果、各种蜜饯、水果罐头；汽水、可乐、椰奶等含糖的甜饮品；黄油、肥肉、炸薯条、春卷、油酥点心等高脂肪及油炸食品；酒类；酱类调味料；香肠、腊肉、火腿、红肠、肉脯等加工肉类。
十六、低嘌呤饮食的应用目的：限制膳食中的嘌呤的摄入量在150~250mg/d，减少外源性嘌呤碱，降低血清尿酸。调整膳食中成酸食物和成碱食物的配比，增加水分的摄入量，促进尿酸排泄，防治痛风急性发作。适用对象：急性痛风、慢性痛风、高尿酸血症、尿酸性结石。膳食原则：1、肥胖或超重患者应适当控制能量，体重控制在理想体重的下限，一般按105kJ/（kg?d）
[25kcal/(kg?d)]。2、适量的蛋白质：按理想体重为1g/（kg?d）。全日50~65g，以谷类和蔬菜为主，选含嘌呤低的、不含或少含核蛋白的食物。3、低脂肪：脂肪的供给量可占总能量20%~25%，因高脂肪可抑制尿酸排泄。4、维生素及无机盐：宜供给富含维生素B族和维生素C的食物。食盐每日2~5g为宜。5、水分：无肾功能不全时宜多喝水。每日液体摄入量保持ml，增加尿酸的排泄。食物选择：1、可用食物：白米、白面、各种淀粉、白面包、馒头、蛋及制品、鲜奶、奶酪、酸奶、卷心菜、胡萝卜、青菜、黄瓜、茄子、莴苣、南瓜、冬瓜、番茄、土豆等；各种水果、果酱、果汁、碳酸饮料及适量的油脂。2、少量选用的食物：芦笋、花菜、菠菜、蘑菇、青豆、扁豆、鱼、鳝鱼、蟹、鸡肉、羊肉、猪肉、牛肉、鸽肉、鸭肉等。3、不用食物：脑、肝、肾等动物内脏，凤尾鱼、沙丁鱼、肉汁、鸡汁等嘌呤含量高的食物。
十七、麦淀粉膳食的特点：本膳食是以麦淀粉（或其他淀粉）为主食，部分或者全部替代谷类食物，减少植物蛋白质，目的是减少体内含氮废物的积累，减轻肝肾负荷，根据肝肾功能限定摄入的优质蛋白质量，改善患者的营养情况，使之接近或达到正氮平衡，纠正电解质紊乱，又能维持病人的营养需要，增加机体抵抗力。适用对象：肝功能衰竭、肝昏迷前期；急性肾功能衰竭；慢性肾功能衰竭。膳食原则：1、能量：按126~147 kJ/（kg?d）[30~35kcal/(kg?d)]供给，其目的是充足的能量，可节约蛋白质，保证蛋白质的充分利用，同时还可以减少蛋白的分解。2、蛋白质：肾功能衰竭者，根据肾功能受损的程度确定蛋白质的摄入量。轻度受损，0.7~1.0g/（kg?d）或按40~60g/d，中重度受损0.4~0.6g/（kg?d）或按30~40g/d，儿童蛋白质不低于1 g/（kg?d）；其中优质蛋白质要占50%以上。肝功能衰竭者，根据血氨水平调整蛋白质摄入量。3、钾：合并高血钾时，每日摄入钾应低于600~2000mg。每日尿量大于1000ml时。血钾正常，可不必限钾。若每日尿量大于1500ml同时血钾低时，还应补充钾的摄入。4、盐：伴有浮肿和高血压时应限制盐的摄入，视病情可选用低盐或无盐饮食。若病人服用利尿剂或伴有呕吐、腹泻时，可不限钠，应根据血钠变化调整钠盐。5、钙、镁、磷：当病人出现低血钙、高血磷时，膳食中适当补充含钙丰富的食物，注意限制磷的摄入量，每日700~800mg；合并高镁血症时，应限制镁的摄入量。6、水分：水的摄入量视尿量和呕吐、腹泻等情况来全面考虑，必要时要控制水分的摄入。病人每日摄入液体量应结合前一日排尿量再加500ml左右作补充参考。当合并发热、呕吐、腹泻等症状时，应增加水分的补充。7、维生素：注意补充B族维生素和维生素D。食物选择：1、可用食物：麦淀粉、土豆、山药、芋艿、藕粉、粉皮、蔗糖；水果、蔬菜（限钾病人须适量）。2、限量食用的食品：鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼。3、禁用的食品：酒、干豆类、辣椒等刺激性的调味品。
十八、低铜膳食的特点：在原使用膳食种类的基础上，限制每天膳食铜的摄入量。适用对象：肝豆状核变性。膳食原则：1、限制摄入含铜量高的食物，铜的摄入量虽无明确规定，一般认为应不超过1~2mg/d。2、不用铜制器皿来烹调食物和烧煮饮用水。3、肝豆状核变性常伴有肝硬变，故应供给充足的能量及蛋白质，并需补充含维生素B6、锌、钙、维生素D和含钙丰富的食物。4、保持理想体重，防治肥胖。食物选择：1、可用食物：精白米面、奶类、乳类、蛋清等，除含铜高的蔬菜外均可食。2、适量食用：蛋黄、瘦肉、禽、鱼、水果。3、忌用食物：粗粮、动物肝、动物血、猪肉、虾、蟹、贝壳类、
乌贼鱼、鱿鱼、牡蛎、豌豆、蚕豆、干豆类、玉米、硬果类、蕈类、干蘑菇、可可、巧克力、芝麻、椰子、明胶、樱桃等。含铜高的蔬菜如荠菜、菠菜、油菜、芥菜、龙须菜等。
十九、免乳糖膳食的特点：乳糖不耐受是因先天性小肠乳糖酶缺乏，或病后肠粘膜受损引起乳糖酶分泌障碍。适用对象：半乳糖及乳糖不耐受。膳食原则：1、婴儿按不同月龄供给配方膳食，能满足婴儿生长发育的需要。凡不含乳糖的配方全营养膳食均可用。如不含乳糖的牛奶，免乳糖的牛奶，免乳糖的婴儿配方奶等。当病情好转后可增加少量乳类，如酸奶。对先天性遗传缺陷的患儿和成人，应长期严格忌食乳糖及奶制品。2、半乳糖血症患儿不宜添加动物肝、胰、脑等食品。3、在烹调食物中避免用含乳制品。4、如长期不食用乳制品者应另行补充含钙丰富的食品或钙制剂。食物选择：1、可用食物：除乳制品以外的一切食品。2、免用食物：鲜奶、奶粉、人奶。
二十、匀浆膳的特点：天然食物按照平衡膳食原则配膳，制熟后，用食物搅拌机打碎成浆状，直接口服或由鼻饲管或胃造瘘喂食。适用对象：咀嚼困难、吞咽困难、昏迷、意识障碍等，但胃肠消化吸收功能尚好的成年人。膳食原则：1、按照平衡膳食原则配膳。2、根据病情调整能量、蛋白质、脂肪和碳水化合物比例。3、通过选择食物多样化，保证维生素、矿物质、微量元素、膳食纤维的供给。4、匀浆膳的能量密度，一般是4kJ/ml（1kcal/ml）。5、匀浆膳的制作、保存和分发均按照无菌操作。6、输注方式：可间断性用注射器匀速推注，每次300~500ml；或利用重力滴注或用输食泵。7、温度维持在30~40摄氏度。8、如果经口服用，应注意调味。
设计医院基本膳食食谱；通过简单病例分析判断治疗膳食的选择种类，并设计食谱。
第二章 营养科管理
一、医院营养科的性质：临床营养是医疗工作的重要组成部分，医院营养科是行使对住院病人进行营养评价、营养治疗的部门，属于医技科室。
二、营养科的任务：1、负责住院病人的基本膳食、治疗膳食、诊断膳食、代谢膳食、配方膳食、胃肠内营养的配制与供应、有条件的医院应成立营养支持小组并参与肠外营养支持的实施。2、承担营养查房、营养评价，疑难、重危及大手术病人的营养会诊，各类营养不良/营养失衡病人的处理。3、检查、分析和总结临床营养治疗的效果和营养管理的实施。4、进行营养咨询、膳食指导及营养教育等工作。5、负责本科室临床营养业务水平的提高和医学、营养、食品等专业学生的教学工作。
6、有条件的医院，应开设营养咨询门诊和开展临床营养的科学研究工作。
三、医院营养科的隶属关系：实行院长领导下的科主任负责制，营养科的直属领导部门为医务部。
四、营养科建制：1、200张以上（含200张）床位的医院设营养科；2、50张以上（含50张）床位的医院至少有1名专职营养师；3、100张以上（含100张）床位的医院，营养师配置与床位比至少为1：100；4、营养厨房的营养厨师配置与床位比是1：25~30。营养科人员岗位设置及资格要求：1、科主任1人，持有卫生行政部门颁发的营养专业技术资格证书，并具有副高职以上医学营养专业人员担任。2、副主任1人，持有卫生行政部门颁发的营养专业技术资格证书，并具有中级职称以上医学营养专业人员。3、营养师，持有卫生行政部门颁发的营养技术资格证书，并至少具有初级职称以上医学营养专业人员担任。4、管理员，经过卫生行政部门的医学营养知识系统培训（不少于80学时）的管理人员担任。5、采购员1人，经医院内部的医学营养学、食品卫生、食品法规、财经制度等知识培训（不少于50学时）人员担任，并有培训资料和记录。
6、营养厨师，经医院内部或营养专业委员会的医学营养学、食品卫生、食品法规培训（不少于50学时）的有厨师证书者担任。7、厨工，根据医院条件聘用，必须经营养科内部的医学营养学、食品卫生、食品法规培训（不少于50学时），并有相关培训资料和记录。8、会计1人，具有注册会计证书者担任。9、出纳1人，具有注册会计证书者担任。10、保管员1人，必须经营养科内部的医学营养学、食品卫生、食品保管相关知识、食品法规培训（不少于50学时），并有相关培训资料和记录。11、配膳员，根据医院条件聘用，必须经营养科内部进行医学营养学、食品卫生、食品法规培训（不少于50学时），并有相关培训资料和记录。
五、营养会诊基本程序：1、由病人经治医师填写会诊单，简要介绍病史、治疗要点、会诊目的等。2、营养科接到会诊单后派出营养师前往病房，首先阅读病历，了解病史、临床检查指标（包括生化指标）、临床诊断、临床治疗等，扼要记录与营养评价、营养治疗有关的资料。3、与病人或家属交流，了解病史、治疗经过，对病人营养状态直接观察，进行膳食有关内容调查，病人对营养治疗有关问题的接受程度，病人及家属的要求，营养治疗知识的宣教指导。4、与经治医师的交流，进行营养治疗方案的沟通。5、填写会诊意见，内容包括对病情的基本了解、营养评价、主要的营养问题、营养治疗方案。要求：1、慢性病的营养会诊在接到会诊单后24小时内完成。如糖尿病、高血脂、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病、肝脏疾病、外科疾病、胃肠疾病、贫血、营养性疾病、胆囊炎、呼吸衰竭等。2、急性病和危重病人的营养会诊在接到会诊单后1小时内进入病房。如急性心肌梗死、上消化道出血、急性胰腺炎、烧伤、肝性脑病、脑卒中及其他ICU病人等。3、营养师是危重病人营养支持小组的成员。
六、营养查房：1、营养会诊病人的营养治疗效果观察、阶段性营养评价、与经治医师、病人或家属的交流、营养治疗方案的修正，发现新的营养问题等，均有查房记录。2、慢性病营养查房每周不少于2次，病情恶化者随时参与病例讨论。3、危重病人营养查房每天至少一次，做好查房记录。
七、营养宣教：1、慢性病住院期间，至少接受营养宣教1次，其方式有同病种集体听课或营养师病床前宣传指导或对家属宣传指导。2、100张床位以上医院设立营养咨询门诊。3、病人出院应有出院营养医嘱。
八、营养科主任职责：1、在院长领导下，负责本科的业务和行政管理工作。2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3、组织合理的医疗营养，检查医疗营养的执行情况及效果，与各科医师保持密切联系，参加临床会诊，开展营养治疗工作。4、建立各种营养制度、厨房、管理制度、卫生制度，以及节约措施，并监督执行。5、经常检查各类膳食的营养价值、卫生标准及质量，并不断研究改善。6、负责本科工作人员的技术考核和思想教育工作，提出升、调、奖、惩的意见。7、督促、检查本科的财务管理工作，决定厨房的建设和购置计划。8、领导所属人员的业务学习，开展科研和教学工作。组织营养技术人员的培训提高等。9、主持营养科的各项会议，布置和检查工作，安排科内的分工等。副主任协助主任负责相应的工作。
九、营养师职责：1、在营养科主任领导和指导下，协助进行行政技术管理工作及教学工作。2、按照治疗要求和病员的饮食习惯，计划和拟定各类食谱，规划数量，并计算营养价值。2、深入病房，了解营养治疗的效果和配膳情况，听取意见，改进工作。4、负责食品的鉴定，检查、督促、指导饮食制备和分发，并在开餐前进行尝检，使其符合治疗原则、营养要求、卫生标准及制品应具备的条件。5、营养师应协助医师规定营养治疗原则，遇有不符合营养治疗原则的问题时，可以提出改变意见。6、组织厨师、配餐员学习营养知识及饮食卫生知识，交流烹调技术，向病人进行宣教工作等。7、汇总第二天各种治疗饮食数目。
十、营养厨房管理员职责：1、在营养科主任领导和指导下，负责管理营养科的行政事务，和炊、配人员的管理工作。2、协助科主任和营养技术人员抓好采购员的工作，如计划购买主副食的数量、品种等。3、协助科主任和营养技术人员检查财务开支情况，做好经济核算，做到账目清楚，收支平衡。4、深入科室，听取病人对饮食的意见和要求，不断提高饮食质量，积极主动配合临床医疗工作。5、检查督促食堂规章制度和炊配人员职责的执行，进行考勤考绩工作。6、搞好环境卫生、食品卫生以及个人卫生等工作。7、负责营养厨房的安全保卫工作。
十一、营养厨师职责：1、在管理员的领导下负责制做住院病人的饮食。虚心听取群众意见，不断提高烹调技术和服务质量。
2、根据食谱和临床治疗需要，按质、按量制备膳食，保证按时供应，积极配合医疗。3、精打细算，节约用粮、煤、水、电、爱护公物，管好物资。4、严格执行个人及环境卫生制度，接触熟食物和分发饭菜时要先洗手、戴口罩和帽子。注意安全，防止意外。5、轮流值班，负责准时做好夜餐，保证新入院病人用膳。6、做好防火、防盗、防毒、防腐工作。
十二、配餐员职责：1、在营养厨房管理员的领导下，负责点、送病人饮食，做好病人饮食的供应工作。2、熟悉治疗饮食的种类，根据医嘱与病人饮食计划，按时、准确、热情地将饮食送发到病人床边。3、负责每天统计第二天饮食，及时回收餐具，避免损失，便利周转。洗餐具时小心操作，搞好消毒，节约用水。虚心听取病人意见，并向领导反映，及时改进。5、每天清洗配餐间、餐车、残渣桶。6、注意个人清洁卫生，工作时穿戴工作衣帽、口罩。
十三、营养科基本规章制度：1、饮食管理制度。2、危重病人饮食管理制度。3、值班制度。4、财经管理制度。5、物资管理制度。6、食品采购和食品检验制度。7、卫生管理制度。8、安全管理制度。
第三章 住院病人的营养评价方法和意义
一、营养评价的临床意义：1、营养评价是对病人营养状况的客观反映；2、营养评价可区分营养不良的类型和发生原因；3、营养评价可对病人发生并发症危险性进行预测；4、为临床营养支持提供依据，评估营养治疗效果。
二、体重测量方法：体重测量每次应保持在条件基本一致的情况下，才有价值，住院病人应在清晨排空大小便后、着装基本相同时测量。体重计应定期进行校正。含义及临床应用意义：体重是身体各组成部分重量的总和，如果体液保持稳定（无脱水和水肿），体重的变化可以反映体内蛋白质、脂肪的储备变化，与体内能量平衡密切相关。所以，是营养评价最重要，也是最简单可行的检查指标。
二、身高的临床应用意义：用来评价儿童的营养状况。
三、皮褶厚度的临床应用意义：测量皮下脂肪厚度，以此评估体脂储备与消耗，间接反映能量消耗与储存的变化。三头肌皮褶厚度测定是临床上最常用的测定指标。测量方法：上臂自然下垂，取左（或右）上臂背侧肩胛骨喙突至尺骨鹰嘴连线中点，在中点上方2cm处，测定者用左手拇指和食指将连同皮下脂肪捏起呈皱褶，皱褶的一点两侧皮肤应对称，用皮褶厚度仪测定其厚度。
四、上臂围测量方法：左前臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量中点处臂围，至少2次，误差不得相差0.1cm。临床应用意义：臂围包括皮下脂肪，反映体内蛋白质储存水平，与血清白蛋白水平密切相关，当蛋白小于2.8g/L时，87%的患者出现上臂肌围减少。用其评价营养治疗效果短期内意义不大。
五、上臂肌围的计算公式：上臂肌围（cm）=上臂围（cm）―3.14×三头肌皮褶厚度。临床应用意义：反映体内蛋白质储存水平，与血清白蛋白水平密切相关，当血清白蛋白小于2.8g/L时，87%的患者出现上臂肌围减少。用其评价营养治疗效果短期内意义不大。
六、血清总蛋白的含义：是血清白蛋白和球蛋白的总称，正常值：60~80g/L。临床应用意义：1、营养不良早期总蛋白变化不明显，随病情加重而下降，主要是白蛋白减少。2、蛋白质的合成大部分在肝脏进行，血清蛋白质的变化主要反映肝功能。
3、持续性白蛋白减少或白球比例倒置说明病情严重。4、总蛋白持续下降病情危重。5、营养治疗效果明显为首先白蛋白上升→白球比例改善→比例正常。6、总蛋白正常不能排除营养不良存在。
七、血清白蛋白的正常值：40~50 g/L，与球蛋白比值&1.0。临床意义：1、持久性降低说明蛋白质摄入量不足，合成机体蛋
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