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手术同意书 是“生死契约”还是保护?
大洋网讯　《医疗事故处理条例》已实施一年，对于医患双方来说，知情同意依然是难以解开的结。 　　患者，知情同意权被侵犯 　　本打算通过LASIK手术（准分子激光屈光矫治手术）实现轻轻松松甩掉眼镜的心愿，不料想还得实施"二次手术"，而且，这次手术遥遥无期。法律出版社编辑周丽君为自己半年前的"莽撞"懊悔不已。 　　北京某医院是一家知名的综合性三等甲级医院。日，周丽君通过这家医院朝阳眼科门诊对多年近视的双眼实施了准分子激光屈光矫治手术。 　　和其他患者一样，周丽君是在手术同意书上签完字后被推上手术台的。 　　从病历上记载的情况来看，手术前周丽君的双眼裸视视力分别为0.25、0.3。手术后第二天，周丽君的双眼裸视视力分别达到了0.6、0.6。此后一个月内，周丽君的双眼裸视视力一直在0.8左右徘徊，一度甚至达到了1.0。然而，两个月后，周丽君再次到北京某医院朝阳眼科门诊检查视力，情况却急转直下，她的双眼裸视视力又返回到了0.5、0.5。接下来，让周丽君后怕的事情还是发生了。半年后，她的双眼裸视视力只有0.3了，已和手术前无二。这意味着这次手术的效果为零。医生告诉周丽君，"可根据1年后角膜厚度的变化再次行LASIK手术"。也就是说，周丽君的双眼角膜也已不正常（比手术前薄），能否进行"二次手术"也未可知。这一切，让周丽君感到，自己是掉进了手术同意书的"陷阱"。 　　周丽君的手术同意书第四条这样写着："高度数者有分两次手术的可能。"周丽君说，手术前后，她曾就"高度数"向四位医生进行过咨询，得到的却是四种不同版本的解释：1000度以上（不包括1000度）、1000度、800度和600度。她正是在得到第一种解释后才将信将疑地在手术同意书上签字的（周的近视恰巧是1000度）。而且，"两次手术"间隔的时间，实施第二次手术的条件都未做明确的说明。在周丽君的手术同意书上，记者还看到了诸如"偏心切割"、"激素性高眼压"、"角膜瓣溶解"等医学专业术语达数十处之多。而且，北京某医院朝阳眼科门诊部的刘主任在接受《法律与生活》半月刊记者电话采访时说，目前，医院所有的眼科手术都采用同一版本的手术同意书。 　　尽管对北京某医院朝阳眼科门诊部来说，这只是一般的工作上的"疏漏"，但是，患者周丽君却认为，北京某医院朝阳眼科门诊部侵犯了自己的知情同意权。 　　知情同意，有无"度" 　　按照日开始实施的《医疗事故处理条例》（以下简称"新条例"）的规定，知情同意是指"医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者"，"做特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，必须由患者本人签署同意书"。 　　但是，医院同患者签订了手术同意书是否就算尽到了告知义务？什么情况下才算患者已经知情同意？医院履行告知义务，该不该有个"度"？对此，医患双方仍然困惑不已，并且在整个医疗过程中始终牵引着医患双方的"神经"。 　　中国政法大学专门从事医疗法学研究的卓小勤认为，作为医院来说，这种告知义务通常应当是一种充分告知义务，包括患者赖以作出医疗决策的所有信息。具体来说，可以通过四项标准进行衡量。一是全面告知。让医院将手术可能发生的不良后果、并发症和风险如数告知患者，显然过于理想化。但是，医院至少应当将教科书中所列举的常见并发症告知患者。不常见的并发症应视具体情况而定，如果后果严重，同样应该告知。如麻醉意外，尽管造成患者死亡的概率只有几十万分之一，仍然应当告知患者；二是通俗告知。医院向患者告知的目的是为了让患者知情，如果都是专业术语，患者无法理解，也就没有达到告知的目的。如某医院的泌尿外科医生在给一前列腺增生患者准备的手术同意书中称："手术可能引起TURP综合症"，这连一般的医生都无法理解，何况患者；三是精确告知。医院的告知应当严谨、完整，不能有歧义。医院不仅要将不良后果产生的原因告诉患者，而且要将可能产生的不良后果告知患者。此外，手术同意书中的用语不能有歧义，或者出现多种解释；四是真实告知。医院向患者传达的信息既不能夸大疗效，也不能隐瞒不良后果。 　　"医院履行告知义务，应该有个'度'。"北京一家专科医院的负责人表达了医院的"难处"。他说，患者及其家属由于知识水平的差异，"知情"的水平各不相同，对医生的解释理解也就不同。医生力争把情况向患者或家属讲清楚，但不可能做到像给学生上课那样细致。在平诊情况下，医生可以尽量做到对病人病情的详细解释，但对急诊病人往往因病情紧急而很难做到。有时一个病人今天还好好的，第二天可能突然就不行了。这种病情的突然变化，不要说病人不知情，就是医生也很难把握和预料。最让医院头疼的是，同一种疾病采用不同的治疗方案花的费用往往是完全不一样的，有时费用很难估算，可能钱花了很多却不能控制病情。 　　卓小勤表示，医院如果从患者的利益出发，采取保护性医疗制度，这时候，患者的知情权应该让位。他解释说，某些信息（如恶性肿瘤）的真相如果如实告诉病人，可能会产生消极作用，造成病人精神崩溃，免疫力下降导致病情恶化，不配合治疗或者拒绝治疗，甚至导致自杀，可暂缓告知。但是，不得剥夺病人家属的知情同意权。 　　手术同意书="生死契约"？ 　　"新条例"颁布第二天，恰逢王先生的妻子生产。那天，医生手里拿着一张纸说："胎儿位置不正，需要剖腹产，请你在手术同意书上签个字。"妻子不知什么时候已在上面签了字。手术同意书的内容令王先生的心七上八下，无法平静，"术中、术后大出血，失血性休克"、"新生儿窒息"、"术后伤口感染"、"术后3年内不能再孕"，最令他发憷的是上面还有一道选择题：如手术发生意外，是保大人还是保婴儿。王先生当时问："非得要选择吗？"医生说："你不签字，我们就不能动手术。"王先生最终还是签了字。 　　尽管手术很顺利，王先生还是觉得签字时有种"生离死别的感觉"。王先生说，那时候他是不签也得签，算是真正领会了什么是"鱼肉"的感觉了。而王先生的妻子则"不到两秒钟就签完了"。她说，手术同意书上写什么，自己一个字都没看到，做手术可能出现意外，没有人不明白，但是你知道了又能怎么样？签字完全是多余的。 　　还有更多的患者则表示，无论是让患者家属还是患者在手术同意书上签字都是在为医院推脱责任。"换汤不换药"，这对患者是不公平的。 　　"这是对医院的误解。"中国人民解放军总医院专职法律顾问张宝珠对此表达了不同意见。手术同意书的每项都是医院通过术前会诊讨论，按照医疗规程，严格论证制定的。患者可根据医院的医疗条件、技术水平、自身的状况同意或拒绝手术，既不存在医院推卸责任问题，更不存在"生死协议"之说。 　　卓小勤说，从行政法的角度讲，手术同意书实际上是医院履行风险告知义务的法定形式，医院如果不作为是违法的，但是签署手术同意书并不能成为医疗事故侵权赔偿中医院的免责事由。相对应，患者签字也是行使自己知情同意权的一种法定形式。更重要的是，手术同意书是医患双方就手术医疗行为进行的民事合约。医院提出医疗建议是要约，病人签字是承诺。如果手术后发生手术同意书事先告知的不良后果，通常情况下需要通过医疗事故鉴定或司法鉴定来定夺。经过鉴定，如果是由医院的过错造成的不良后果，医院仍然需要承担法律责任。如果出现难以避免的并发症或者是由于医学科学发展的局限性所造成的不良后果，以及紧急避险造成的伤害，则医院不承担法律责任。 　　张宝珠建议在《医疗事故处理条例》的配套文件中，对手术同意书的法律性质以及内容、范围作出明确的规定，使手术同意书真正走上规范的轨道。 　　医院为"知情同意"埋单？ 　　"新条例"明确规定，不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。那么，如果医院在未履行告知义务的情况下，为患者治好了病，自然双方都会相安无事。问题是，如果医院侵犯了患者的知情同意权对患者造成了损害而却不构成医疗事故，医院要不要埋单呢？ 　　2002年4月，重庆市某区电视台新闻主持人肖于为了能去除播音中搀杂的少许鼻音，使自己的声音更趋完美，慕名前往某医院求治。 　　医生检查后认为，肖于在播音中出现的鼻音是因其鼻中隔左偏造成的，需进行"鼻中隔偏曲矫正"手术。4月11日，肖于的家人在手术同意书上签字。该份同意书上标注了四项风险：麻醉意外、术中出血、术后出血及感染、术后鼻腔粘连。肖于出院后，却在另一家医院发现鼻中隔穿孔。于是，肖于将某医院告上法庭。 　　2003年5月，重庆市渝中区医学会接受法院委托，对该起医疗纠纷进行技术鉴定，7月2日，作出鉴定结论，不属于医疗事故。 　　根据"新条例"规定，肖于能否得到赔偿显然是个未知数。 　　"患者可以以医院违约为由请求民事赔偿。"卓小勤指出，尽管"新条例"免除了医院对非医疗事故的赔偿责任，但是，由于医院和患者之间特殊的医疗服务合同关系，医院并不当然地游离于法律的制约之外。如果医院违反了告知义务，侵犯了患者的知情同意权，从《合同法》的角度来讲，患者在不知情的情况下签署的手术同意书不是患者的真实意思表示，医院无论是疏忽大意未履行相应的风险告知义务，还是故意隐瞒手术并发症，都构成违约。因此，医院应当承担相应的法律责任。 　　从一定意义上来讲，在诊疗中，医院并不能对病人承诺保证治愈，保证病人不出问题。即在医疗过程中存在着相当大的风险。病人的知情同意权如果得不到有效的尊重，不能让病人主动参与医疗过程，医患双方共同承担风险的目的也就无从实现。在目前这种格局下，只有尽快完善我国的医疗保险制度，尤其是医疗事故的保障制度和医务人员职业风险的保险制度，才能真正解开医患之间知情同意的死结手术同意书从某种意义上来说几乎没有用，你想想看，有医疗纠纷的也签了医疗同意书。但同意书的用处是很大的，至少你也告知患者有关他的病情了。有关手术的风险了，事物总有两方面，关键看你怎么看！我想起一个亲身经历的关于《手术同意书》的事情。
当时我们准备给一个54岁的女性行“胃癌根治术”。我象往常一样写好了术前谈话，把患者家属请到医生办公室，正准备给家属谈谈术中和术后可能出现的情况。以往患者的家属都是很惶恐的和犹豫的，因为他们感觉签字有生离死别的味道。可是这回就完全不一样的。病人家属是省高院的，她没有等我开口，连看都不看，就签字了，然后很平淡的说：“这个字没有任何约束力，出了事情照样告你们”。患者家属走了之后，我好久没有说话，心里很难受。不错，这个签字是为了患者的知情同意权，可是医患关系如果仅仅只剩下单纯的法律关系时，那就是一种人性的悲哀！其实我一直把术前谈话看作是医生与患者在与疾病并肩做斗争前的一次相互体谅的沟通和动员！
在这里，我真心希望术前谈话不仅仅是履行患者的知情同意权，更是医生与患者在与疾病并肩做斗争前的一次相互体谅的沟通和动员！其实医生和患者是一个战壕的战友，而不是相互攻击的对手手术同意书上的内容都是与手术有关联的，是医生在咨询过程中，反复说明过的内容精炼地以条文形式印刷在纸上。让接受手术者签字，也就是要再次提醒签字者必须重视手术同意书的内容。在手术前签字，证明你已经同意医生在手术同意书中所说的全部事项，理解其含意，并且自愿地接受手术。
手术同意书能有效地督促手术医生实事求是地说明手术目的、过程、效果、愈后及并发症、不理想等做出客观的解释及处理方法，接受手术者也可以在手术前将自己的特殊要求记录在手术同意书上，这使双方的合法权益均能得到有效地保证。对手术前无文字记录的谈话，在任何时候、任何场合下都不会有任何的意义。如果没有术前签字，手术医生和病人都要三思而行。>手术同意书的内容令王先生的心七上八下，无法平静，"术中、术后大出血，失血性休克"、"新生儿窒息"、"术后伤口感染"、"术后3年内不能再孕"，最令他发憷的是上面还有一道选择题：如手术发生意外，是保大人还是保婴儿。王先生当时问："非得要选择吗？"医生说："你不签字，我们就不能动手术。"王先生最终还是签了字。 　　尽管手术很顺利，王先生还是觉得签字时有种"生离死别的感觉"。王先生说，那时候他是不签也得签，算是真正领会了什么是"鱼肉"的感觉了。　　如实告知，不要在乎他们的感受。由于一些时候以来，我们自己的问题，导致了患者一方对医疗风险的淡漠。他们有压力，才是正常现象。在现今医患关系紧张的环境下，一张手术同意书无疑是对手术医生非常好的保险。现在行医确实有点如履薄冰。比如说一个最常见的阑尾炎手术，即使专家教授也不敢说绝对没问题。手术成功大家都高兴，万一出了一点问题那医生可要吃不了兜着走了。对于普通的患者，我们的医生还是非常注意这一点的。但如果是熟人，有些医生就比较为难了。记得在实习的时候有一位医生，因为是熟人，在签手术同意书的时候就走了个形式，没有仔细交待。实在是不好意思开口！结果手术后患者情况并不理想，家属对此非常不满。虽然并没有引起什么医疗纠纷，但却让那位医生自责了好长时间。所以对待熟人更不能马虎，事先该说的一句也不能少，该签的一定要签。三木 wrote:所以对待熟人更不能马虎，事先该说的一句也不能少，该签的一定要签。无论如何，熟人有病时就是病人，应该向对待其他病人一样对待，该签的一定要签，该说明的一字不漏，按原则办事，更加要谨慎小心，熟人处常常因为相熟而大意的出事，最终大家不好！　　"新条例"颁布第二天，恰逢王先生的妻子生产。那天，医生手里拿着一张纸说："胎儿位置不正，需要剖腹产，请你在手术同意书上签个字。"妻子不知什么时候已在上面签了字。手术同意书的内容令王先生的心七上八下，无法平静，"术中、术后大出血，失血性休克"、"新生儿窒息"、"术后伤口感染"、"术后3年内不能再孕"，最令他发憷的是上面还有一道选择题：如手术发生意外，是保大人还是保婴儿。王先生当时问："非得要选择吗？"医生说："你不签字，我们就不能动手术。"王先生最终还是签了字。 　　尽管手术很顺利，王先生还是觉得签字时有种"生离死别的感觉"。王先生说，那时候他是不签也得签，算是真正领会了什么是"鱼肉"的感觉了。而王先生的妻子则"不到两秒钟就签完了"。她说，手术同意书上写什么，自己一个字都没看到，做手术可能出现意外，没有人不明白，但是你知道了又能怎么样？签字完全是多余的。 这个产妇还挺爽快的，一般来说这种病人运气都比较好，不会出事的。往往是那些这也不行，那也不行的病人容易出事，因为他们给医师的压力太大，碰到问题时医师会很紧张，脑子里就想着千万不能出事，否则她家人会告我的，这种状况对抢救病人非常不利。我觉得术前谈话要乐观些，要让病人及其家属能信任你，放心的让你给她做手术，不要太过于强调常做手术的风险，只要你技术过硬，责任心强，发生了意外情况病人家属应该可以理解，否则是签了字一样还会告你的。手术同意书其实只是“知情同意”中的一种表示方法。医生们都很清楚，手术中发生的意外一般只有两种：一是由于疾病本身的变化所致，如羊水栓塞，病灶大出血，感染......（我是内科医生，所以知道的不多），但这些都是不以医生意志为转移的并发症，医生往往无法去尽力避免，可一旦发生，后果很重，所以要和病人及家属说清楚。另一种是由于医生本人的情况所引起的并发症，如剖宫产时将胎儿脸上划了一道口子，将手术钳、纱布丢在腹腔等，这些都可以通过医生的意志所控制，所以这些情况一旦发生，医生一定输官司。近观这几年的医疗纠纷，或是医疗事故，往往是第一种情况的官司病人很难赢，因为医生尽力的工作时，他也无法去避免连他自己都控制不了的严重后果。刻意的去要求医生，只会导致医生的逃避。而第二种情况，病人则可以很轻松的赢得手术，但一般这样的人往往狮子大开口，导致医院不能进行正常的良性发展。
我想医生在交待病情或准备让家属签字的时候，是不是也将这些情况向家属讲一讲，会好一些？！手术同意书是告知的证明和凭证，应该具有法律效果，但目前被认为是不平等约定，应该争取该项权利。手术同意书有时在举证时不一定能说明问题，必要时可以用录音、录象。搞不好手术同意书就会成为医生的上吊绳，把自己吊死术前谈话及签字手术同意书根本的意义有两个方面：第一是告知。即将患者的病情、拟行的手术、术后可能出现的后果等明白无误地告诉患者；第二是征得同意。手术本身毕竟是对人体的一种损害，有些手术还涉及器官的摘除等，因此必须在患者完全理解手术可能带来的结果并完全自愿接受的基础上，这一手术才能进行（当然，紧急情况下的抢救性措施除外）。
医生谈及术中、术后可能发生的种种并发症时，应该非常清楚地意识到这仅仅是在告知，应该使患者明确地感觉到没有半点为医者免责的意思。在历数了种种并发症后，应该很清楚地告诉患者，虽然有可能会发生这些并发症，但我们会尽力避免它们的发生。退一步说，如果真的发生了某些并发症，我们也会尽一切力量减轻其对患者的进一步损害，并且如果这一并发症是由医疗上的处置不当而造成的话，我们也不会推卸自己的责任。
将签订手术同意书视作对医生的免责是完全错误的。在法律上，差不多任何一种涉及人体伤害免责的合同条款都会被视作无效，法律更不会承认任何“生死契约”。因此，即便你术前谈话及手术同意书中注明了每一种可能发生的并发症，当实际发生这些并发症而临床资料显示确实临床处理有误时，绝不会因为有术前同意书的存在而不追究医者的责任。虽然目前我国的医疗现状还不是很理想，如病人太多，医生大少，医疗单位超负荷工作较严重等，使得医生们在与病人或家属进行交流和沟通中，不可避免地存在这样或那样的问题和不尽人意之处，但作为医务人员，只要一心为病人着想，正确理解和运用知情同意原则，尽心尽力履行自己的职责，时刻关注患者的权力，就一定能够处理好医患关系。
手术同意书决不是生死契约！如果手术当中医者违规或者有失误同样会追究责任，只是交代交待病情、签署手术同意书也是一门学问，医者不仅要具备较为全面的专业医学知识，并且要保持学术上的严肃性；同时，一个人的语言表达能力、理解力和反应力、爱心和同情心等是与患者沟通的必备素质。要提醒许多医生的是，不要让同情心完全占据了你与患者间的关系。在对患者实施治疗手段中，你有责任把事实讲清楚，以严肃的态度对待这种关系，不要忽略了医疗文书的作用和必要性。手术同意书 是“生死契约”还是保护?并不是生死契约也不是医疗保护。这只不过是法制建设的进步，一种规范，一个告知制度中所必须的环节。病人毕竟有选择生活、生命的权力。你敢吗？对一个已经签了字的病人，给予任意的大刀霍霍。你不敢，也不会这样，尽管你的医德并不见得非常高尚，但你还是不会因为签了字，而为所欲为。另外就是出现签字里的问题你也不至于漠然置之，如果这样，你的医生生涯可能从此了断，可能要被人们大卸八块。所以，我认为签了手术同意书对患者有益。医生知道同意书里的细节，在手术的时候会关注到这样些所提到的预料之中的意外伤害，而可以减少意外。因为签了同意书，病人尊重医生的决定。每个医生总是想流芳百世的，也因此增加一分责任。其实也让病人们知道，做手术，在一个人身体上做手术并不是一件容易、简单的事。倒不见得一定是下病人。我觉得医患关系：先礼而努力不要后兵。手术同意书嘛。顾名思义，只不过是同意手术治疗方案罢了这以后出现医疗差错，手术同意书不能免责，而如果出现医疗意外，即使签了手术同意书，患方一般也很难接受的。而究竟是医疗差错还是医疗意外，恐怕还是要专家来鉴定吧。
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