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江苏省社区卫生服务基本医疗服务包研究
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扬州市深化医药卫生体制改革研究报告
发布时间：
16:18:00　　 来源： J--经济体制改革处
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　　医药卫生体制改革是一项复杂的世界性难题，没有普遍适用的经验和现成的模式。目前，我们正在推进的深化医药卫生体制改革是党中央、国务院根据国情作出的重大战略部署，是一项由顶层设计并向下延伸的重大民生工程。无论从国家宏观层面，还是各地微观层面，都必须准确把握经济社会发展基本现状和规律，解决医药卫生体制改革中的突出矛盾和问题。在推进“三个扬州”建设中，深化医药卫生体制改革对“幸福扬州”建设，进一步保障和改善民生，构建和谐社会具有重要的现实意义和深远的历史意义。
　　一、我国与发达国家医疗保险制度对比分析
　　我国与西方发达国家虽然存在政治制度上的差异，但在医疗保障方面，各国政府都将减轻公民负担、提供更多公共医疗服务作为目标，在这点上是一致的。在实践上，各国在医疗保险制度方面各有千秋，本文旨在通过对我国与发达国家医疗保险制度对比分析，探索出一条与扬州经济社会发展水平相适应的医疗卫生体制改革新思路。
　　1、我国覆盖城乡的基本医疗保障体系模式。与西方发达国家相比，我国基本医疗保险制度起步较晚。建国初期至上世纪七十年代末，仅在机关企事业单位实行公费医疗制度，基本上是用人单位自行管理、据实报销，覆盖面窄、受益人群少，城乡居民基本医疗保障缺乏制度性安排，农村缺医少药问题得不到解决。2009年，国家开始深化医药卫生体制改革，按照“保基本、强基层、建机制”要求，强化政府责任和投入，大力推进全民医保体系建设，实施国家基本药物制度，基本建成覆盖城乡的医疗救治和疾病防控体系，城乡居民基本医疗卫生保障水平较大提高，基本医疗卫生服务公益性、公平性和可及性明显增强，人民群众开始享受医改带来的实惠。但由于长期以来，我国对医疗卫生事业投入相比经济建设领域明显不足，体制上也存在诸多问题，主要是：“以药补医”的体制使医疗机构趋利性增强，城乡医疗卫生资源供给不足、配置失衡，国家控制医疗资源的体制使公立医疗机构内部活力不足，低水平的医疗保障还不能解决部分群众因病致贫的问题。
　　2、英国的“国家卫生服务体系”模式。在英国、北欧、南欧及英联邦国家等地区实行的“国民健康服务”被称为“英国模式”，一度曾被认为是世界上“最完善”的医疗服务体系。其主要做法是，在英国所有的纳税人和有居住权的人，不论个人收入多少，都为其提供该体系全面的、免费的医疗服务。这种模式的最大优点是医疗保障具有公平性和广泛性，可以较好地保证公共医疗卫生资源的均衡配置。缺点是政府承担了大部分的医疗费用，财政支出压力很大；医疗在国家经营之下，医护人员工作积极性差，医疗服务效率低下。目前，英国政府正在努力改变这种状况。
　　3、美国的“按市场法则经营”模式。与美国的经济制度一样，医疗保障体制也以高度市场化为主要特征。其70%的人口接受私人或保险公司的医疗保险，10%的老年人口由国家提供医疗保险，10%贫穷人口由国家提供医疗费用，10%的人口没有任何医疗保障措施。这种按市场法则经营的、以盈利为目的的制度，优点是受保人会获得高质量、有效率的服务，医疗水平是世界一流的，缺点是这种制度往往拒绝接受健康条件差、收入低的居民投保，公平性和覆盖率较差。目前，美国仍有3000万人得不到任何医疗保障。2010年，美国通过《病人保护和经济适用医疗法案》，旨在通过扩大国家保险覆盖面提高医疗的公平性、可及性。
　　4、德国的“国家强制性医疗保险”模式。德国法律规定人人必须参加医疗保险，是一种强制性的措施。现行医疗保险以90％参加法定医疗保险为主、8％参加私人医疗保险为辅，而低收入者和贫困者可得到较多的政府医保费用补贴。其制度优点是：首先，凡投保人无论在乡村还是城市，均可享受基本同质的医疗服务；其次，投保人可在300多家法定医疗保险公司之间选择自己满意的保险服务；再次，法定医疗保险几乎支付全部治疗费用，包括康复性费用等。缺点是：收缴医疗保险费增长速度赶不上医疗费用支出增长幅度，医疗保险体系在国家监控下运转，存在竞争不足、效率低下等问题。因此，德国是世界上医疗费用支出最高的国家之一。2004年，德国对医疗保险制度进行积极改革，通过实施《法定医疗保险现代化法》，在鼓励投保人参与疾病预防和及早诊治计划的同时，也要求投保人承担部分医疗费用。
　　5、日本的国民健康保险制度模式。日本法律规定，每个国民或在日本居住一年以上的外国人，都要加入国民健康保险，缴纳一定数额保险费并领取国民健康保险证。有病到医院就医，缴30％医疗费即可，剩下70％由医院和居民所在的地方政府结算。由于日本早已进入老龄化社会，根据《老人福利法》和《社会福利法》有关条款，老人看病只缴10％的费用，所以患重病的老人照样治得起病，生活无助的老人也可根据规定免费治病。近年来,日本又相继在提高个人医疗费用负担比例、改革老年人健康保险制度、完善医疗报销体系、建立护理保险制度，以及加强预防保健等方面进行了一系列改革，取得了良好的效果。
　　在经济全球化的今天，探索一些有代表性的国家在医疗保险制度上的改革动因及其规律，对正处于医疗保险制度改革发展阶段的我国，具有积极的借鉴意义。通过对上述发达国家医疗保险制度模式的对比分析，可总结出以下经验：
　　第一、深化医疗卫生体制改革必须以实现全民基本医保为基础，这是医改的核心内容。各国医保制度尽管呈现众多差异性，但共性都是建立在全民基本医保的基础上。无论是实施医疗保险制度较早的英国、德国、日本，还是一些发展中国家都将完善全民医保制度放在首位。美国是发达国家中唯一没有实现全民医保的国家，目前正力求通过改革，达到医保覆盖人口95%的目标。而我国在实施医改的短短几年内，将过去很多没有任何医疗保障的人，全部纳入到基本医保体系当中，并逐步提高全民医保水平，被国外同行称为“奇迹”。
　　第二、深化医疗卫生体制改革必须以政府投入为支撑，这是医改的关键所在。无论是高福利国家还是市场化国家，政府对医改的投入都比较大。从筹资结构看，英国模式代表一个极端，政府直接支付的医疗费占卫生总费用的84%，“美国模式”居中，政府直接支付的占31%；“德国模式”尽管政府直接支付的只占10%，但由社会医疗保险支付的费用高达69%，个人直接支付的部分较少。相比我国政府直接支付的医疗费用只占卫生总费用的15%，个人支付比重较大。可见，无论是提高医疗卫生保障水平，还是实施基本药物制度都需要加大政府投入，才能建立公平、可及的医保体系。
　　第三、深化医疗卫生体制改革必须以破除以药补医的弊端为前提，这是医改的重要任务。纵观英国、日本等国家都是通过医药分开运行来控制药费的，英国医生开药方，患者要到独立于医院以外的药店买药，政府对药价控制也很严；日本药品价格由国家确定，美国也是如此。近年来，我国许多地方在医药分开上已做了一些探索，但效果不尽如人意。客观原因是各级财政对医疗机构投入不足，主观上药品加成收入也已成为医疗机构创收的重要来源。目前，国家在基层医疗机构全面实施基本药物制度，通过对规范药品生产企业、流通环节和医疗机构经营行为形成制度安排，目的是正确处理好政府与市场、激励与约束的关系，以促进医药市场规范有序运转。
　　第四、深化医疗卫生体制改革必须以注重公平与效率为目标，这是医改的内在要求。从各国的医改制度来看，虽然反映的问题不尽相同，但兼顾筹资公平和提高医疗服务效率的目标是一致的。英国医改旨在引入竞争性因素、提高医疗服务效率和质量，美国医改旨在扩大医疗保险的覆盖人群和提高服务质量，德国医改旨在增加筹资公平性，解决不同保险基金之间的风险分担。我国的医改旨在利用制度优势，建立起体现公益性、调动积极性，保持可持续的体制机制，使医改效果叠加扩大。
　　二、扬州市深化医疗卫生体制改革的主要成效、基本做法和存在问题
　　这次中央制订的深化医疗卫生体制改革总体方案，立足长远，着眼当前，不仅确定2020年总体目标，而且明确近三年的工作任务。医改工作启动以来，全市上下围绕中央提出的近期三年工作目标，准确把握现阶段深化医改的主要思路、工作重点、关键措施，进一步强化领导，落实责任，攻坚克难，积极推进医改五项重点工作实现预期目标。
　　（一）主要成效
　　经过全市共同努力，基层公共医疗卫生的公益性、公平性和可及性得到较好体现。
　　一是覆盖城乡居民的基本医疗保障制度不断完善。城镇职工、城镇居民基本医保覆盖率均稳定在95%以上；新型农村合作医疗参保率达99.8%，基本达到了应保尽保的要求。其中，新农合和城镇居民筹资水平从医改初的130元提高到了250元。在校大学生、一些困难群体的参保问题也得到妥善解决。目前，我市城镇职工、城镇居民、新农合政策范围内住院报销比例分别提高到80%、60%、60%以上。
　　二是国家基本药物制度实现基层全覆盖。到2011年6月份，全市政府举办的基层医疗卫生机构全部实施基本药物制度，基本药物零差率销售、配备使用等环节运行也比较规范，年底将覆盖到全市所有村卫生室。广大群众特别是农民朋友真正开始享受到医改带来的实惠。预计到2011年底，全市基层医疗卫生机构门急诊人次将增加12%以上，均次费用下降25%左右，减轻群众药品费用负担2亿多元。
　　三是基层医疗卫生服务机构建设步伐加快。经过三年医改，全市基本健全以县级医疗卫生单位为龙头、社区卫生服务中心为枢纽、社区卫生服务站为网底的三级医疗卫生服务网络，基本建成“15分钟健康服务圈”。同时，全市各地通过加大投入，改善基础卫生机构设施条件，目前有85%、37%基层医疗机构分别达到了省标准化建设和省示范医院的要求，基层医疗卫生机构服务能力明显提高。
　　四是公共卫生服务均等化各项措施基本落实到位。目前，全市基本公共卫生经费从医改初的人均10元增加到25元，并积极实施10类41项基本公共卫生服务项目，增加了食品和农村饮用水监测等内容。全面加强公共卫生服务体系建设，全市基本公共卫生服务项目资金到位率、使用率和实施率均达100%，疾病防治和突发公共卫生事件应急处置能力得到明显提高。
　　五是公立医院改革试点为深化基层医疗卫生机构改革积累了经验。目前，仪征市人民医院、市第二人民医院分别作为省、市公立医院改革试点，已完成了综合改革试点方案、医院章程、理事会议事规则制订等工作，目前正在深化人事和分配制度改革，探索构建新的公立医院管理体制和运行机制。同时，我市在优化门诊流程、改善医疗服务等方面也实行了一些行之有效的做法，如开展114信息平台预约挂号、开发电子病历、优化临床路径、实施优质护理示范工程等，为提高医疗卫生公共服务水平积累了宝贵的经验。
　　（二）基本做法
　　深化医改重点在基层，关键在落实。全市医改相关部门通过强化组织领导，落实工作责任，健全工作机制，初步建立了普惠于民的运行机制。
　　一是加强领导，以强有力的组织体系来推动医改。医改开始以来，市委常委会召开会议研究部署医改工作，强调加大改革力度，确保医改工作走在全省前列。市和各县（市、区）都成立了深化医改工作领导小组，建立政府主要负责同志负总责，常务副市长、分管副市长分头负责的组织领导体系。制定并实施《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》及相关15个配套文件，连续三年与各县（市、区）政府签订医改工作责任书。市委、市政府领导多次以专题督查、经验交流、现场办公等方式督促指导全市各地推进医改工作。各地党政领导也按要求明确分工，集中精力抓进度、抓落实，使医改工作稳步向纵深开展，取得实质性成效。
　　二是突出重点，以落实责任和严格制度来保障医改。实施基层医疗卫生机构综合改革是深化医改的关键环节。市专门成立机构设置与编制核定、岗位设置与竞聘、资金保障、维护稳定、政策宣传、纪律监察等7个指导组，协调综合改革工作；细化制定资源配置标准和人事、分配等相关配套文件，举办300多人参加的综合改革培训班，加强政策宣讲和解读；抽调204名副科级以上领导干部挂钩包干100个基层医疗机构，建立严格的包保责任制等。目前，全市基层医疗卫生机构核编定岗工作已全面完成，95%以上的医疗卫生机构完成竞聘上岗和实行绩效考核制度，初步形成了以基本药物制度全面实施为基础，竞争性用人机制、考核激励机制和投入补偿机制为主体的运行新机制。
　　三是加大投入，以有效的补偿机制来落实医改。2011年初，市政府制定了建立健全对基层医疗卫生机构多渠道补偿机制的意见，落实政府对基层医疗卫生机构收支差额、实施基本药物制度、承担公共卫生等经费补助政策等。三年来仅市本级就对基层医疗卫生机构投入补偿计8.2亿元，其中2011年投入2.91 亿元，是历年来最多的。在加大财政投入的同时，市相关部门发挥医保基金对医改的保障作用，及时调整医疗服务收费项目和医保付费政策，公布了一般诊疗费收费实施办法，提高就诊报销比例等。各地通过政府补助、购买服务、乡村一体化管理等形式，加强村卫生室建设和增加村医收入，解决了全市村医养老保障问题。如仪征市按人均2万元的标准投入，既解决了村卫生室实施基本药物制度的问题，又解决了村医报酬的问题。
　　四是力求实效，以积极的改革创新精神来深化医改。各地针对医改中产生的新情况、新问题，敢于大胆探索、破解难题。广陵区为弥补实施基本药物制度后医疗服务功能不足的问题，各社区卫生服务中心与苏北人民医院联合推行“小药柜”制度，方便了群众用药需求。邗江区实行基本医疗服务量化购买，用好财政投入资金，既调动了基层医疗卫生机构的积极性，又缓解了实施基本药物制度后的效率隐患。高邮市面向社会公开选拔乡镇卫生院院长和社区卫生服务中心主任的做法受到社会各界好评，国务院医改办在全国推广该市综合改革经验，国家级媒体也对其进行深度报道。此外，各地还按照“进出自愿、合理收购”的原则，基本完成改制卫生院回购工作，较好地解决了基层医疗机构推行综合改革的难点问题。国务院医改办、省政府办公厅在多次督查和调研中，对我市医改“规定动作不走样，自选动作有创新”的做法予以了充分肯定。
　　（三）存在的问题
　　目前，我市深化医改中存在的问题主要有两方面，除制度设计本身的缺陷外，主要是思想认识、政策研究、协同配合不到位。
　　1、思想认识有待提高。长期以来，有些领导热衷于抓发展、抓大项目，对改革重视不够，特别是对深化医改这项事关人民群众切身利益和经济社会发展大局的工作缺乏足够的认识。表现在工作中被动应付多，上面说什么就做什么，对深化医改深层次矛盾和问题缺乏研究，主动探索精神不够，解决问题办法不多。
　　2、政策研究有待破题。主要包括探索公立医院制度创新，构建多元化办医的竞争性格局；探索医药分开运行模式，切实减轻群众药物负担；探索健全药品招标采购管理机制，完善国家基本药物制度；探索新的投入机制，发挥医保基金调节医疗机构和规范医疗市场的杠杆作用；探索城乡医疗卫生资源均衡配置，促进基本公共服务均等化等均有待于下一步深化医改加以解决。
　　3、协同配合有待强化。医改工作范围广，涉及部门多，涉及的利益调整也多，因此，相关部门之间的协同配合就显得尤为重要。但在实际推动中，当部门利益与整体利益发生矛盾时，有些部门片面强调上级部门的规定，干扰地方政府决策行为。如由于涉及多部门的自身利益，实施基层医疗机构一般诊疗费项目管理、加强乡村医生队伍建设、化解基层医疗卫生机构债务等政策文件的下发往往一拖再拖，造成效率降低。
　　三、扬州市深化医疗卫生体制改革的基本思路、对策举措和需要探讨的问题
　　实践证明，深化医药卫生体制改革是深入贯彻落实科学发展观的重大实践，是维护人民群众健康福祉的重大民生工程，也是全面推进小康社会建设和现代化建设的重大发展工程。全面完成深化医改各项目标任务，事关“三个扬州”建设的战略全局。我们要把思想和行动统一到中央的重大决策上来，为探索医改这一世界性难题创新路径，积累经验。
　　（一）基本思路
　　以全面贯彻落实中央、省委关于深化医药卫生体制改革的一系列重大部署为宗旨，结合扬州实际，在推进改革的实践中，准确把握改革的理念、原则、重点和方略，确保深化医改的各项目标任务取得实质性效果。
　　——在改革理念上，坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，面向全民提供基本医疗卫生服务是各级政府义不容辞的责任。既在范围上做到广覆盖，又在服务水平上逐步缩小城乡之间、区域之间、不同群体之间的差距，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。
　　——在改革原则上，坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合，实现公平与效率的统一。强化政府制度、规划、投入、服务、监管等职责作用，使基本医疗卫生服务的公益性、公平性和可及性充分体现。同时发挥市场机制作用，鼓励社会资本投入卫生事业，促进有序竞争,提高运行效率。
　　——在改革重点上，按照“保基本、强基层、建机制”的要求，以推进全民基本医疗保障制度为目标，使广大人民群众得到更多实惠。以实施基本药物制度为抓手，构建基层医疗卫生机构运行新机制。以公立医院改革为突破口，探索公立医院管理体制新模式。
　　——在改革方略上，坚持循序渐进、统筹规划。从实际出发，区别轻重缓急，坚持试点先行、稳步推进改革，以阶段性的积累取得整体性突破，积极探索推广具有普遍指导意义的经验做法，促进医改工作的不断深化。
　　（二）对策举措
　　当前，深化医药卫生体制改革已进入攻坚克难的重要时期，现在关键是抓改革措施的落实，突出体制机制创新，在继续抓好全民医保制度建设、基层医疗卫生机构综合改革的同时，加快推进县以上公立医院改革和药品流通体制等改革，力求医改在关键环节取得新突破。
　　1、突出保基本强基层，大力提高基本医疗卫生保障水平和服务能力。在继续扩大覆盖人群，实现基本医疗保障全覆盖的基础上，不断提高保障水平。2012年，政策范围内住院费用支付比例城镇职工不低于80%；城镇居民和新农合不低于70%。做好基本医保与大病救助的衔接，重点加强大病救助保障，普遍开展门诊统筹，既提高保大病的水平，又使看小病有保障。探索建立城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和新农合“三保合一”的城乡一体化管理体制，加快建立以农民工为重点的医疗保险关系转移接续办法和以异地安置退休人员为重点的异地就医结算办法。在实施好基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目的基础上，积极开展全民健康教育，提高防病能力。在完善“15分钟医疗服务圈和健康服务圈”的基础上，加快资金投入、人才培养、技术引进等发展举措，全面提升基层医疗卫生机构服务功能。
　　2、突出实施基本药物制度，建立基层医疗卫生机构运行新机制。在推行基层医疗卫生机构全部实施基本药物制度、落实零差率销售政策的同时，通过推进基层医疗卫生机构综合改革，建立新的药品采购机制、补偿机制、用人机制和收入分配机制。各级政府必须加大基层医疗卫生机构综合改革投入力度，发挥医保支付资金的重要补偿作用，通过免费提供基本药物、调整服务收费项目等措施，明确财政、医保的支付渠道和补偿比例，提高保障水平，确保正常运转。各级财政、卫生管理部门必须完善对基层医疗卫生机构“双挂钩、双考核”的实施细则，全面实施绩效工资，拉开收入分配档次，调动医务人员积极性。加大财政对村卫生室投入，通过推行乡村一体化管理和基本药物制度全覆盖等，保障村医获得合理收入，保证村卫生室作为农村基层医疗卫生服务体系的“网底”不破。
　　3、突出体制机制创新，积极探索公立医院发展的新模式。在抓好仪征市人民医院、扬州市第二人民医院省市改革试点的同时，各地必须围绕解决群众看病贵、看病难等难点问题，拓展试点范围，组织重点突破。主要探索在二级以上医院推行基本药物制度，控制医药费用，逐步消除以药补医的弊端，使医改成果更加普惠于民。健全分工协作机制，统筹规划城市大医院与县级医院和基层医疗卫生机构对口协作，采取双向转诊、巡回诊疗、交流培训等方式，提升县乡和社区医疗卫生机构服务能力，同时建立疾病分级医疗制度。推广便民惠民举措，优化诊疗流程，推行预约挂号、专家全天候坐诊、同级医疗机构检查结果互认等，缩短病人等候时间，方便群众就医。引入市场竞争机制，深化公立医院改革，消除政策障碍，实行同等待遇，鼓励社会资本发展非公立医疗机构，构建多元办医格局，形成公立医院与非公立医院互相促进、互相激励的机制。
　　4、突出药品流通体制改革，切实减轻广大群众用药负担。深化药品流通体制改革是医改的关键环节，社会关注度较高，群众意见较大。改革的举措主要以规范市场作为突破口，一是提高药品市场集中度。严格进入市场的GSP标准，清理淘汰没有经营资质和经营条件的药品销售企业，加快培育大型的分销企业集团，通过连锁经营等形式，建立覆盖城乡市场的药品销售网络。二是提高药品透明度。对生产企业、分销企业和医院等药品流通过程实行流程再造，推进药品电子政务，能向社会公开的法律法规、制度规定、经营环节、特别是药品价格环节的制定过程等都应实行公开透明的管理方式，使药品价格监管流程公开化、透明化。三是提高药品市场现代化程度。构建符合药品特殊性的标准化物流运行体系，形成安全高效的药品物流配送网络，实现生产企业、分销企业和医院药品销售库存的最小化，流通环节的最少化，流通费用的最低化。四是提高药品市场交易速度。构建药品电子商务平台，与构建物流配送体系、电子货币体系相结合，发展专业化的中介服务机构，降低交易成本。五是提高药品市场信用程度。加快建立社会信用体系，建立参与药品流通全过程交易者的信用档案，对生产企业、分销企业、医院和医药代表、医生等与药品管理关联度较大的单位或个人建立不良记录披露惩戒制度。
　　（三）需要探讨的问题
　　经过一段时间实践，医改工作虽然取得阶段性成效，但也反映出一些问题，有的是制度上的不足，有的是工作上不足，主要是：
　　1、关于实施基本药物制度后基层医疗机构服务能力下降的问题。现在，基本药物目录内药品中，乡镇（社区）规定用药597种，村卫生室规定307种，适宜妇科、儿科和慢性病治疗的药品较少，在一定程度上限制群众在基层医疗机构就诊和用药需求，特别遇到急救手术，由于药品缺乏，人命关天，不得不转到县以上医院救治。群众反映实施基本药物制度后药价是降了，但品种少了，感觉乡镇（社区）服务能力下降了，于是转赴上一级医院就诊的多了。建议开放15%的调控权由市县具体掌握，用于调剂或串换。同时加强与二级以上医院开展区域协作，推行设立“小药柜”制度等，以解决实施基本药物制度后品种不全的问题。
　　2、关于城镇职工医保、城镇居民基本医保、新农合“三金”合一，实行统一管理的问题。目前，城镇职工、城镇居民医保基金由人社局管理，新农合由卫生局管理，这种分散管理的格局，不但造成部门之间互相扯皮，而且人为形成城乡二元标准，影响整体使用效率。国内许多城市在“三保”合一上做了一些尝试，如建立基本医保基金管理中心，类似住房公积金管理中心，实行基本医保基金统一管理，封闭运行。国家推广的陕西神木县做法，缴费人群标准虽然不同，但补贴标准是一样的。我市可考虑成立基本医保基金管理中心，实行“三金”合一，这样做，既可以形成全局一盘棋，又可以更好地发挥医保基金连接需方、供方，对医疗机构、医疗市场的调节作用。
　　3、关于探索医疗卫生筹资方式和生产方式的问题。从发达国家的模式看，美国过度市场模式也不可取，英国政府大包大揽的模式不可取，不是缺公平，就是缺效率。为更好地兼顾公平与效率，必须从实际出发，探索一条具有扬州特色的筹资方式和生产方式。在医疗卫生的筹资方式上，应使政府直接支付的医疗费用提高到20%以上，个人直接支付部分降低到20%以下，而基本医保占到60%左右。这种筹资结构既能降低病人直接承担的经济风险，又能调动各方面积极性。在医疗卫生的生产方式上，按照公立医疗机构、民办非营利性医疗机构和民办营利性医疗机构三大类型改造现有的医疗机构。引入社会资本使民办民营医疗资源逐步扩大到30%左右，形成市场多渠道竞争格局。
　　4、关于积极探索公立医院管办分开改革的问题。近年来，许多城市公立医院管理体制改革已破题，北京、成都等市相继成立医院管理局，上海、无锡等市相继成立医院管理中心，结束多年以来卫生行政部门既管行业，又办医院的历史。其共同点是都代表市政府履行国有资产出资人职责，即管人、管事、管资产。卫生行政主管部门负责行业管理和业务指导。在借鉴外地做法的基础上，可考虑成立扬州市医院国有资产经营管理公司（中心），代表政府履行出资人的职责，负责管理医院资产、业务和人员。其积极意义在于通过创新公立医院管理体制，有利于加快推进政府职能转变，强化政府监管；有利于公立医院切实履行公共服务责任，提升公益性质；有利于建立现代医院管理制度，完善法人治理结构，促进卫生事业健康规范有序发展。
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