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高度近视眼黄斑裂孔性视网膜脱离的治疗
作者：刘大川，吴航，杨惠青，蒋惠中，戴惟葭&&&&作者单位：100053）中国北京市，首都医科大学宣武医院眼科
目的：探讨玻璃体手术治疗高度近视眼黄斑裂孔引起的视网膜脱离的疗效。 方法：回顾性分析7?02的1组病例31例(32眼)。纳入标准为屈光不正≥?6.00D，黄斑下视网膜脉络膜萎缩的白色黄斑裂孔引起的原发性视网膜脱离，经过玻璃体手术联合硅油填充术治疗的病例，随访时间≥6mo。 结果：随访时间6～12（平均8.4）mo。所有病例均行玻璃体切除联合硅油填充术、自体浓缩血小板封黄斑裂孔。8眼进行了内界膜剥除。术后最终视网膜复位29眼（91%），未复位3眼；术后视力提高22眼（69%），不变7眼（22%），下降3眼（9%）。结论：玻璃体切除术，自体浓缩血小板封孔是治疗高度近视眼黄斑裂孔性视网膜脱离的一种有效方法。
【关键词】& 视网膜脱离；黄斑裂孔；高度近视眼；玻璃体切除术
　　Treatment of retinal detachment resulting from macular hole in highly myopic eyes
　　Da?Chuan Liu,Hang Wu,Hui?Qing Yang,Hui?Zhong Jiang,Wei?Jia DaiDepartment of Ophthamology, Xuanwu Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100053, China
　　AIM: To investigate the therapeutic effects of vitrectomy for primary retinal detachment resulting from macular hole in highly myopic eyes.& METHODS: The retrospective study included 32 eyes of 31 consecutive patients with primary retinal detachment due to macular hole who went to our hospital from March 2001 to February 2007. The condition of the patients must accord with myopia of 6 diopters or greater and with primary retinal detachment due to macular hole which had undergone vitrectomy combined with silicone oil tamponade. Patients were followed for at least 6 months.RESULTS: The mean postoperative follow?up was 8.4 months (6?12 months). All 32 eyes underwent vitrectomy with use of silicone oil and autologous platelet con?centration for the treatment of macular hole. Eight eyes were treated by vitrectomy with removal of the internal limiting membrane. The retina reattached postoperatively in 29 eyes (91%) and failed to reattach in 3 visual acuity improved in 22 eyes (69%), remained unchanged in 7 eyes (22%) and decreased in 3 eyes (9%) after operation.CONCLUSION: Vitreous surgery combined with au?tologous platelet concentration seems to be successful in achieving retinal reattachment in highly myopic retinal detachment resulting from a macular hole.
　　KEYWORDS: vitrectomy
　　黄斑裂孔引起的视网膜脱离是高度近视失明或中心视力丧失的主要原因之一，目前主要采用的治疗方法有：玻璃体手术、注气性视网膜固定术和裂孔局部外垫压等。由于高度近视眼视网膜的病理改变，尤其是黄斑下视网膜脉络膜萎缩、巩膜裸露的白色黄斑裂孔（白孔）其愈合过程可能与其他视网膜裂孔有所不同。回顾性分析7?02的1组高度近视眼黄斑裂孔性视网膜脱离连续病例的治疗情况。
　　1对象和方法
　　1.1对象& 本组患者31例（32眼），男10例（10眼），女21例（22眼），平均年龄52.2岁。手术前视力：光感～数指17眼，0.01～0.1者14眼，>0.1者1眼。视网膜脱离范围：仅局限于黄斑部的3眼，脱离范围1个象限以上的29眼。玻璃体视网膜增生情况：PVR B以下者25眼，PVR C1者5眼，PVR C2者2眼。手术前眼压5～19（平均9.2）mmHg（1mmHg=0.133kPa）。
　　1.2方法& 选择病例的标准：屈光不正&?6.00D，黄斑下视网膜脉络膜萎缩的白色黄斑孔引起的原发性视网膜脱离，经过玻璃体手术联合硅油填充术治疗的病例。已做过玻璃体手术和有其他眼底病的病例均不收入本组。手术方法：晶状体混浊者在上方角膜缘后1mm做隧道切口行白内障超声乳化吸出术，再行睫状体平坦部三切口玻璃体切除术。术中应注意由于高度近视眼多存在玻璃体液化腔，在切除前部及中央玻璃体后要观察并仔细清除玻璃体后皮质，有视网膜皱褶的剥除视网膜前膜使视网膜平复。本组病例有8眼在术中进行了视网膜内界膜剥除，这些病例气液交换放出视网膜下液，用吲哚菁绿染色后剥除黄斑孔周围2～3PD范围的内界膜。所有病例术中均用自体浓缩血小板封黄斑孔[1]，并用硅油眼内填充。
　　术中同时行白内障超声乳化吸出术6眼（均未植入人工晶状体）。行视网膜内界膜剥除8眼。视网膜复位情况：术后视网膜复位31眼(97%)。1眼发生了周边视网膜裂孔，再次手术视网膜复位。术后3～6（平均5.1）mo取出硅油，视网膜脱离复发5眼(16%)，原因均为黄斑裂孔重新开放，其中1眼术中进行了视网膜内界膜剥除。这5眼再次手术，并用硅油填充，视网膜复位。术后2～4wk用氪激光（黄绿光）在黄斑孔周围进行光凝，光凝反应不明显。激光治疗后2～3wk在黄斑孔周围的脉络膜萎缩区见到有少量色素沉着的光凝斑。术后3～4mo取出硅油，视网膜均复位良好。随访6～12(平均8.4)mo。随访中2例因周边视网膜裂孔分别在术后1，1.5mo复发视网膜脱离，1例在术后11mo黄斑裂孔再次重新开放。这3例均为经过两次手术的病例。最终视网膜复位29眼（91%）。本组病例有8眼在术中进行了黄斑周围内界膜剥除,一次手术后视网膜复位7眼，复位率88%。未行内界膜剥除的24眼，一次手术后视网膜复位20眼，复位率83%。用spss 11.5统计学软件，&2检验，确切概率法，对两组数据进行分析。两组视网膜复位率差异无显著性的意义。术后视力：与术前比较视力改善22眼（69%），不变7眼（22%），下降3眼（9%）。手术并发症：发生医源性视网膜裂孔1例。剥除视网膜内界膜时2眼有少量出血，未作特殊处理。术后高眼压18例（25～40mmHg）均在2wk内降至正常范围。
　　高度近视眼黄斑裂孔不同于特发性黄斑裂孔，其发生较特发性黄斑裂孔早5～10a。高度近视眼存在外层视网膜牵拉，特别是有后巩膜葡萄肿的眼，这种牵拉常引起黄斑视网膜劈裂[2]，在有些病例就会形成黄斑裂孔。本组病例经OCT检查1例患者对侧眼发现黄斑视网膜劈裂。有文献报告[3]无症状的高度近视眼黄斑裂孔，我们观察了383眼，其中24眼（6.3%）发现无症状的黄斑裂孔。分析其资料显示玻璃体不完全后脱离与裂孔形成有关，越年轻、近视度数越高就越容易发展成视网膜脱离。目前认为高度近视、黄斑视网膜脉络膜萎缩变性、不完全玻璃体后脱离及玻璃体牵拉、后巩膜葡萄肿的形成可能是黄斑裂孔性视网膜脱离发病的主要因素。治疗本病的方法有玻璃体手术、玻璃体腔注气术、裂孔外垫压和巩膜扣带术。目前多数作者采用玻璃体手术[4?6]，尤其是白色黄斑孔及后巩膜葡萄肿的病例多使用硅油填充。玻璃体手术能清除玻璃体后皮质以及视网膜前膜对黄斑孔的牵拉，有利于裂孔的愈合，提高视网膜复位率。本组病例均采用玻璃体手术，并用硅油填充，初次手术中采用自体浓缩血小板封黄斑裂孔。自体血小板治疗特发性黄斑裂孔已有报告[1，7]，其有益于裂孔的闭合及改善术后视力。该方法封孔的依据是血小板内含有包括TGF?&2在内的多种生长因子，能增加脉络膜?视网膜的粘附，促进裂孔闭合，但这一结论还需更多的研究证实。本组手术采取这种方法封孔是为了减少激光封孔对术后视功能的损害，另外白色黄斑孔使用激光封孔时在脉络膜萎缩区看不清确切的光凝反应。本组病例一次手术后（第1次玻璃体手术及硅油取出术后）27眼黄斑裂孔闭合视网膜复位，解剖复位率84%，与文献报告的其他封孔方法视网膜复位率基本相同。玻璃体切线方向的牵拉在特发性黄斑裂孔形成中被认为是一个主要的原因，根据这一理论应用内界膜剥除治疗特发性黄斑裂孔，并提高了解剖成功率。在高度近视眼黄斑裂孔的形成中玻璃体切线方向的牵拉可能也是一个重要的因素[8]。有作者把内界膜剥除作为治疗高度近视眼黄斑裂孔性视网膜脱离的一个辅助手段，认为此方法有助于提高视网膜复位率[9]。本组病例分析显示内界膜剥除未提高术后视网膜复位率，但高度近视眼的视网膜病理改变有许多不同的情况，要评价内界膜剥除治疗高度近视眼黄斑裂孔的作用还需要大样本、随机对照研究。
　　玻璃体手术是治疗高度近视眼黄斑裂孔性视网膜脱离的一种有效方法，黄斑周围内界膜剥除及自体血小板封孔可以作为手术的一种辅助手段。手术后虽然多数视网膜复位、视力改善，但由于黄斑的病变视力仍然低下。
【参考文献】
& 1赵明威，黎晓新，吕永顺，等.玻璃体切除联合自体浓缩血小板封闭特发性黄斑裂孔疗效观察.中华眼科杂志)：260?263
　　2 Panozzo G, Mercanti A. Optical coherence tomography findings in myopic traction maculopathy. Arch Ophthalmol ):
　　3 Coppé AM, Ripandelli G, Parisi V, et al. Prevalence of asymptomatic macular holes in highly myopic eyes. Ophthalmology 2005； 112(12):
　　4惠延年，刘玮，张鹏，等.玻璃体手术治疗高度近视眼黄斑裂孔引起的原发性视网膜脱离.中华眼底病杂志)：287?290
　　5 Soheilian M, Ghaseminejad AK, Yazdani S, et al. Surgical management of retinal detachment in highly myopic eyes with macular hole. Ophthalmic Surgery, Lasers and Imaging 2007； 38(1):15?22
　　6肖云,高晓唯,蔡雪虹，等.高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离玻璃体手术56例.国际眼科杂志)：121?122
　　7赵明威，黎晓新，姜燕荣，等.不同手术方法治疗老年性特发性黄斑裂孔的疗效观察.中华眼底病杂志)：196?198
　　8 Benhamou N, Massin P, Haouchine B, et al. Macular retinoschisis in highly myopic eyes. Am J Ophthalmology):794?800
　　9 Kadonosono K, Yazama F, Itoh N, et al. Treatment of retinal detachment resulting from myopic macular hole with internal limiting membrane removal. Am J Ophthalmol):203?207
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