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你可能喜欢喉返神经在颈部的局部解剖--《解剖学通报》1981年01期
喉返神经在颈部的局部解剖
【摘要】：观察了185例喉返神经在颈部的局部位置关系: 一、喉返神经在颈根部的横径以1.6～2.0mm为多见,占45.94％。平均值为1.92±0.34mm。其行径几乎都走在气管食管沟内,但在甲状腺峡下平面,有23例斜行入沟内,其中常见于右侧。另外有一例右喉返神经由于右锁骨下动脉食管后位而引起行径异常。二、喉返神经在喉外的分支型占69.18％,为多见。其中以2支型为最多见。其分支高度,以位于甲状腺峡平面为多见,占41.07％。三、喉返神经与甲状腺下动脉的位置关系,神经在动脉后方的为多见,占44.87％。而在动脉前方或动脉分支间的例数相仿。左、右侧有明显差异。四、喉返神经入喉的部位,绝大多数在环甲关节后方(84.79％),环状软骨弓上缘(90.99％)入喉。其与甲状软骨下角最突出的距离,平均值为7.87±2.02mm。
【作者单位】：
【关键词】：
【正文快照】：
近年来,进行甲状腺手术,主张暴露喉返神经者,日益增多。因之,对喉返神经在颈部的局部关系,更显重要。历来,在国内、外有许多学者在这方面作了研究,但结果并不一致。为了探讨和积累国人的解剖资料,本文利用同学实验用的成人尸体94具(男50具、女村具),其中有三具因一侧喉返神经
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射频与微波消融开启甲状腺结节微创治疗新时代
以针代刀治愈甲状腺肿瘤顽疾已不再是什么幻想！8年前，这种“不开刀、无疤痕、保功能、不服药”，至今听起来仍被不少人认为是不可能或不可思议的治疗手段在上海第二军医大学附属长征医院超声诊疗科就已经率先成为具有自主知识产权的原创性新技术、新疗法。回忆起当初启程探险的往事，该项技术的创始人、上海长征医院超声诊疗科主任章建全教授不无感慨地说这一切均源自于对患者的无限同情和真情，出于实事求是的科学行医态度，更是机遇青睐早有思想准备的人的再次证明。历经8年的不懈探索，深度积淀，不断完善，目前该项技术已经在国内初具应用规模，国内已有一群超声医师和甲状腺外科医师学习和掌握了这项技术，该项新技术的成果已经惠及上万患者，并将更进一步造福更多的甲状腺肿瘤患者！一路走来，不难发现这一群执着的医生在章建全教授的引领下始终以病人的临床实际需求为探索、研究的方向，以解决病人的实际问题作为创新的动力，不畏艰难，科学探索，稳重发展，积极推广，在甲状腺肿瘤超微创治疗领域留下了探路人的稳健足迹。
甲状腺生长在人体的颈部，是人体内最大的内分泌器官，从人体胚胎第20周起，它便已参与到人一生的发育和成长过程中去。维持和保护甲状腺的正常生理功能具有极其重要的医学意义。然而，近10年来全球范围内都呈日趋高发的态势，虽然尚无全球范围内的精确统计数据出炉，但是中国无疑是甲状腺肿瘤高发地区之一。个中原因十分复杂，归结起来不外乎两点，一是甲状腺肿瘤本身发病率在增高，二是高频超声检查技术的普及尤其是在健康普查中的广泛使用使得甲状腺肿瘤的检出率明显地增高。有研究显示，采用触诊检查方法（即通常所说的用手触摸）时自然人群中甲状腺肿瘤的发病率约为5%，而使用现代高档超声仪器检查后其发病率可高达30%~65%。触诊对于1cm以上的可以比较可靠地检出，而超声波可以检出许多触诊阴性的毫米级。
可有多种分类方法，比如从形态学角度讲主要有2类，即弥漫变和结节变；从功能学角度讲主要有3类，即功能亢进、功能低下、功能正常；从疾病性质来看主要有2类，即炎症和肿瘤；从肿瘤的本质来讲主要有2类，即良性肿瘤和恶性肿瘤。总体来说，中良性腺瘤占大多数，但是由于放射线过度暴露、碘摄入增多、遗传、基因突变等因素，甲状腺癌也呈上升趋势。
对于不具有医学专业背景的广大患者而言，最受关心的是其的类型和性质，以及应该采取哪种贴合自己病情的治疗方法。尽管的检查方法许许多多，但是高频超声是目前最为主流、最为客观和精确的诊断手段，可以确定是弥漫性抑或结节性，炎症性抑或肿瘤性，通过造影、弹性等多种超声模式可以预测甲状腺肿瘤的良性或恶性。超声技术不仅是的主要检查和诊断手段，而且还是引导甲状腺微创治疗的重要工具。
当时光进入21世纪伊始，医学领域里讨论最多的就是21世纪医学的发展方向问题，那就是微创医学。虽然开放性外科手术几乎可以治疗所有甲状腺肿瘤，但是微创化手段已日渐成为甲状腺外科领域的研究热点和趋势。关于甲状腺肿瘤的临床处置一直存在着争议，有学者认为甲状腺肿瘤多数为良性，若其本身没有导致临床症状尤其是小结节，应以积极的随访观察为主，然而尴尬的是这种处置方式无法使患者摆脱对结节真实性质的焦虑与担忧，患者常有明显的被动等待和不安全感。持不同意见者则认为尽管绝大部分甲状腺结节为良性，但也有潜在的恶性风险，尤其是某些良性结节中存在局域性可疑恶变组织时应予手术干预，但是一旦手术后病理证实结节无恶性之虞，患者面对颈部皮肤疤痕或者声音嘶哑等后遗症时又不乏抱怨情绪。因此，研究和开发疗效确切，治疗简便，创伤轻微，不留疤痕，不需终身服药的新型治疗方法，显然有助于化解这种争议。
内镜下切除术曾被誉为微创治疗，风靡一时，由于切口小，且不在颈部，因此手术后颈部皮肤没有任何痕迹，深受广大青年患者尤其是青年女性的追捧。不可否认的是，内镜下切除技术的确在世界范围内掀起了尤其是良性腺瘤治疗的微创化浪潮，为许多患者在治疗好疾病的同时带来了美容的效果。但是越来越多的外科医生已经意识到这种手术方式只是达到了美容效果，并不是真正的微创治疗。
面对日益增多的甲状腺肿瘤患者以及患者们不绝于耳的忧心话语，积极开发真正意义上的微创治疗方法便成为医生们刻不容缓的工作议题。由于现代超声影像技术的快速发展，超声引导下的经皮穿刺治疗技术获得难能可贵的发展机遇，着实成为了超微创治疗的杰出代表。在甲状腺肿瘤的超微创治疗领域，无水酒精注射硬化治疗曾经扮演了主要角色，对小结节、单纯性囊性结节具有较好的疗效；但是由于酒精的弥散受到甲状腺结节内部纤维分隔、组织致密度等影响，对于较大的结节、内部物理性质比较复杂的结节常存在乙醇弥散不均、硬化程度不一致的缺陷；流向受控性差，容易向结节周围渗漏导致化学性粘连也是无水酒精的严重不足。伴随着微波、射频、激光等热消融手段的问世和兴起，无水酒精硬化治疗已呈衰落之势。
热是一种物理学能量，但是也常常伴随化学反应过程而产生。使用热能治疗疾病，早在公元前400年前后就由西医奠基人、古希腊医师、伟大的哲学家希波克拉底进行了较好的尝试，比如利用火烤、浸泡温水浴等较为原始的方法。现代物理科技、电子技术的巨大发展和进步，令热疗在临床医学中获得新的重要地位，尤其是用于肿瘤的治疗，改变了化疗、放疗一统肿瘤非手术治疗之天下的局面。其中，当以微波、射频和激光为主要的产热介质。通常，又将肿瘤的热疗称为热消融治疗，因而就有了微波消融治疗、射频消融治疗和激光消融治疗。
如今，人们对于微波已经不再陌生，因为几乎每个家庭都拥有微波炉。微波炉的作用不言而喻，可以加热升温，可以烹煮食物。当微波在含有丰富水分的物品中传播时，微波能量可以转化成热能，而且这种热能是从物体内部发生的，因此又称为内生热，这与用炉火加热是不同的，后者被称为外生热，通过热的传导使食物升温，不仅热效率低，而且物品表面容易焦化。微波生热的特性被巧妙地运用到的治疗中，在肝、肺肿瘤、肾、等疾病中发挥了巨大作用，使得热疗这一极其古老的治疗方法在现代科技支撑下重新回到治病救人的行列，宛如中医的“古方治今病（--国医大师裘沛然语）”。然而，微波用于治疗则起步较晚。8年前，带着对无水酒精硬化治疗甲状腺肿瘤所面临的缺陷的反思，章建全教授果断地终止了酒精治疗项目，但是必须寻找到更好的替代治疗手段以解甲状腺肿瘤患者的治疗需求。在已经积累了、肝血管瘤微波消融治疗的丰富经验基础之上，章建全教授不由地将思维转向了甲状腺肿瘤微波消融治疗的设想上来，然而那时不仅全球没有甲状腺肿瘤微波消融治疗的先例，更为严峻的是根本就没有现成的甲状腺肿瘤微波消融治疗器械可用。长期根植于内心深处的敢破常规、敢为人先、敢于创造的理念和精神刺激着章建全教授迅速地寻找相关专业合作伙伴，以甲状腺解剖学参数为基础，以肝肿瘤微波消融经验为借鉴，在国内知名医用微波研发生产商的技术支持下，科学计算、反复测试，最终利用不到半年的时间成功地研发出具有自主知识产权的甲状腺肿瘤专用微波消融针，取名为Thy-ablation，并获得国家商标总局批准的商标注册许可。
有了可供使用的微波消融“武器”，还必须熟悉甲状腺的特殊“地形”，否则就有可能成为难以“用武”之地，甚至酿成祸患。甲状腺地处颈部狭小的空间内，此处是人体的咽喉要道，拥挤着气管、食管、大血管、丰富的神经和两大内分泌腺体，甲状腺与谁都搭界。在甲状腺外科手术界即便是十分有经验的外科医师对喉返神经和甲状旁腺也忌惮几分，因为甲状腺手术损伤喉返神经和甲状旁腺的几率比较高，而且一旦损伤后果比较严重，纠正起来比较困难。那么，在如此重要、拥挤的枢纽要道上如何“游针有余”、“走针驱疾”便需要清晰地定位、稳固地持针、精确地穿刺、灵巧地运针、合理地定针等技术与技巧，然而更为重要的是沉稳地定心，必须保持凝神静气，不受干扰。带着这样的目标，章建全教授带领自己的团队重新回到了第二军医大学解剖学教研室寻找自己当年的老师就着尸体进行深入细致的颈部解剖学复习，细致地观察每一层结构，结合超声图像理解甲状腺穿刺过程中必须跨越的每一个结构以及如何回避重要的结构。回到临床后，制定严格的甲状腺肿瘤微波消融适应症入选范围，科学合理的治疗流程，严格可控的并发症防止措施，四级综合评价体系，着重将工作做在治疗前的准备阶段，以术前准备、术中操作、术后评估规范一条龙服务为核心，注意每一个患者的个性化特征。开创性地建立了“液体隔离法”、“热阻断血流粗针活检法”、“射频电刺激穴位麻醉法”等安全保障措施，将病人的生命安全至于最高位置。在高度强调安全的前提下，努力提高治疗效果，使得微创治疗真正地发挥微创的优势，将三维超声、超声造影、弹性超声等新技术适时地整合到甲状腺微波消融治疗的评估体系中，实现了以证据指导治疗工作，以理论指导治疗实践，从而化解了风险、减少了曲折、提升了科学性，赢得了病人的满意和赞誉。面对初步的成功，章建全教授本人以及他率领的团队从不沾沾自喜，而是更加精益求精，不断地反思工作中存在的不足，谋求改进和完善，相继改进了微波消融治疗器材、改良和研制了适合甲状腺小肿瘤和颈部淋巴结微小转移灶的ZYX系列甲状腺专用射频电极针。
中国疆土辽阔，甲状腺病人分布广泛，为了能够让更多的患者及时够享受到新技术带来的治疗福音，8年来章建全教授不间断地申请举办了14期全国甲状腺和甲状旁腺射频、微波消融治疗学习班，召开专题研讨会，多次在国际会议、全国会议上发表学术演讲，先后指导和帮助32家医院建立了该项技术，与3家医疗机构联合成立了介入治疗中心，大力推广该项技术在全国的普及。迄今为止，已独自完成2000余例、指导学员单位完成1000余例甲状腺良性、甲状腺原发癌、甲状腺癌外科手术切除后颈部淋巴结复发、甲状旁腺肿瘤病例，取得了甲状腺肿瘤一次性完治率达99%以上的良好成绩，并提出了高危肿瘤分期消融的理念与技术方案。由于遵循严格的操作规范，精心地实施操作，始终把每一个病人都当作第一个病人，时刻保持着谦虚谨慎的态度，迄今为止没有发生过一例喉返神经和甲状旁腺损伤，动态随访证实所有结节在消融后均发生完全凝固坏死，有效率100%，坏死区吸收率100%，只是吸收的快慢因人而异。在章教授曾经治疗过的病人中，年龄最小的仅10岁，最长的88岁。热消融治疗无论是从微创性、美容性、安全性、有效性哪个角度考虑，都不失为可以信赖、可以首选的方案。目前，已经确证以下几种适合微波、射频消融治疗：（一）良性结节：甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、胶体性甲状腺潴留（也有称囊肿）、肿块状的桥本氏甲状腺炎；（二）恶性结节：甲状腺癌、甲状腺复发癌、颈部淋巴结转移癌或复发癌、甲状腺淋巴瘤。
章建全教授常以北宋宰相范质的家训“”为诫！随着甲状腺肿瘤微波、射频消融治疗技术的普及，越来越多的人来到长征医院超声科观摩手术，理论研习，交流心得。时间久了就有人尊称章教授为中国微波、射频消融治疗“第一人”！ 面对这样的评述，章教授内心始终保持高度的谦虚，从不轻易苟同。他认为学无止境，天下并无真正的第一，只有诚惶诚恐，兢兢业业，做好每一个病人的诊治工作才能力争无过，能减少过失便已经是很不容易的事情了。每一次在学术演讲的时候，他始终不忘花费些时间向听众们介绍那些为甲状腺肿瘤微波和射频消融治疗默默付出的幕后英雄。在他记忆里存留更多的是那些一批批跟随他披星戴月进行学术研究，不计得失为病人精心治疗的同行们、弟子们繁忙的工作情景！
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