更年期当心使用激素治疗！
核心提示：40多岁即开始的卵巢功能衰退到绝经后一两年的时间叫围绝经期，俗称“更年期”。上海市心理咨询中心副主任刘义兰教授说：“中国女性绝经年龄在48岁左右，而这一年龄段的职业女性一方面家有青春期的子女和年迈的父母，同时事业上也正处于成熟发展期，所以她们这时似乎就走入了多事之秋，仿佛变成了“绝望主妇”，将遭遇一系列的冲突、烦恼和困惑。”
　　40多岁即开始的卵巢功能衰退到后一两年的时间叫围绝经期，俗称“更年期”。上海市心理咨询中心副主任刘义兰教授说：“中国女性绝经年龄在48岁左右，而这一年龄段的职业女性一方面家有青春期的子女和年迈的父母，同时事业上也正处于成熟发展期，所以她们这时似乎就走入了多事之秋，仿佛变成了“绝望主妇”，将遭遇一系列的冲突、烦恼和困惑。”
　　上海第一人民主任酆豫增教授说：“有上千篇的临床和实验室研究报告表明，激素替代疗法中的和孕激素是更年期妇女某些疾病的有效防治药物。不但能有效地解决更年期综合症和阴道萎缩，还对治疗泌尿道萎缩引起的某些症状(，轻度)以及预防有明显的效果。
　　此处，还有不少有益于更年期妇女健康的作用，例如能降低的发病率，降低，降低视网膜黄班变性发病率等。”但是女性对于更年期症状的认识与治疗仍普遍存在着很多的误区：
　　误区一：更年期症状之误识
　　许多妇女在经历更年期时，对于自身表现出的一些症状的认识存在着传统的误解。她们将表现出的骨与、记忆力衰退和易等症状，归咎于中老年妇女“自然老化”的生理现象;将“情绪、易怒、”等认为是个人的心理因素造成的，而未考虑是的疾病症状。还有许多妇女受传统意识的影响，认为更年期的各种病症是“作女人的命”，她们没有及时寻求医生的帮助，而是默默地忍受各种更年期症状带来的身心折磨。
　　在少数求医的妇女中，也只有约30%去妇科就诊，而更多的人则去了内科和泌尿科、骨科等其他。没有及时地采取相应的治疗措施，造成许多妇女从更年期开始就陷于各种疾病的困扰，从而使人生的后三分之一在不必要的痛苦、难堪中度过。
　　误区二：激素治疗之滥用
　　女性对衰老的盲目惧怕促使她们寻找延年益寿的妙方，所以便出现以下的说法：40岁以后应当使用雌激素，可以留驻青春。而事实上，激素治疗不是永保青春的灵丹妙药。绝经是自然生理过程，应用激素违反自然规律会增加风险。“国内外有共识的有以下三种情况需要应用激素治疗。
　　(1)潮热，，情绪不佳等更年期综合症;
　　(2)泌尿生殖系统萎缩引起的一系列症状，例如、尿频(不少人误以为)，(轻度有效)，，，等;
　　(3)预防。”酆豫增教授说，“而有、，直系家族有乳房癌等高危因素者应禁用。应该由医生按照病人的具体情况选用其他药物。药物剂量以解决问题为原则，应用最小有效量，用药的持续时间按照疾病需要。”
　　首先，2004年10月Amsterdam第四次绝经会议的《绝经后激素治疗实用指南》提出：“大量证据表明，激素治疗不引起。”
　　其次，与雌激素有关的肿瘤主要有两种———和。自从上世纪40年代中期，开始应用于更年期妇女。(倍美力)是从马尿中提取的含有10种不同结构的天然雌激素。20世纪70年代以前，多单用雌激素，容易增加子宫内膜癌的风险，但20世纪70年代以后，在子宫完整的妇女，加用孕激素对抗治疗后，不再增加子宫内膜癌的风险。至于乳腺癌，自60多年前激素补充治疗运用以来，多项的研究始终未能完全证实激素补充治疗与乳腺癌的关联。
　　针对美国妇女健康倡导(WHI)研究和英国“百万妇女研究”(MWS)得出的激素治疗增加乳腺癌风险的看法，国际绝经协会在2004年发表并在2005年进行了修正的声明中指出，WHI和MHI关于激素治疗增加乳腺癌风险的说法不能肯定，仍有待于进一步澄清;WHI和MHI并没有证实绝经过度期的激素治疗导致乳腺癌增加，这一问题仍有待解决。
　　国际绝经协会认为WHI和MHI两项研究的结论不能肯定的理由是，“这两项研究的设计都有很大的局限性，”酆豫增教授说，“例如研究对象平均年龄为63.3岁，远远大于一般更年期的门诊病人年龄，而年龄恰恰是影响某些疾病发生的重要因素，当然也会影响乳房癌的发生率，和心血管疾病的结果。”
　　因此，国际绝经学会在2004的声明和2005年的声明修正中指出：
　　(1)继续推荐使用激素补充治疗;
　　(2)没有新的理由对激素补充治疗的期限做强行限制;
　　(3)没有一个总体指南对个体是否要用以及是否继续用激素做出决策(个体化);
　　(4)老年男女应用激素或激素替代物将是延缓衰老和提高生活质量的重要措施之一。
　　那么我们究竟该怎样看待更年期激素替代疗法(HRT)呢?
　　激素替代疗法中的雌激素和孕激素是更年期妇女某些疾病的有效防治药物。在青少年、育龄期妇女的某些疾病中，尤其是影响月经的内分泌疾病中也经常需要应用雌激素和孕激素治疗。像所有药物一样，HRT既能治病也会有不良反应。所以问题就是在什么情况下，更年期妇女应该用HRT。把HRT看着永葆青春的神物是不对的，但对于 某些 有治疗适应症的更年期妇女用激素替代疗法是必要的。
　　有的病人一听见有激素二个字就拒之千里之外，那是错误的。人们对激素往往有一种误解，认为激素 就意味着体重增加或其他危害，其实激素是人体生理 活动不可或缺的重要物质，体内激素不下百多种，没有激素就不可能有生命活动。
　　什么样的情况应该用HRT呢?国内外有共识的有以下三种情况：
　　(1)潮热，盗汗，情绪不佳等更年期综合症;
　　(2) 泌尿生殖系统萎缩引起的一系列症状，例如尿急、尿频(不少人误以为尿路感染)，尿失禁(轻度有效)，，性交困难，老年性阴道炎等;
　　(3) 预防骨质疏松。
　　HRT不用于心血管疾病的预防。对于老年性症的作用也尚有待研究。
　　在决定应用HRT前应该注意有没有禁忌症，例如有中风、，直系家族有乳房癌等高危因素者应禁用，而选用其他药物。HRT包括一组不同种类的药物，作用不尽相同，应该有医生按照病人的具体情况选用。剂量和给药途径也应考虑。药物剂量应该以解决问题为原则，即应用最小有效量，用药的持续时间按照疾病需要。
　　最后，应该说明的是更年期妇女的保健是一个综合性的课题，保持心情舒畅，适当调整工作压力，合理营养 (目前主要解决量、高脂肪、高盐饮食)，适当运动，都是十分重要的。
（实习编辑：邓惠红）
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专家指出，由于对更年期雌激素缺乏的认识存在误区，很多女性把补充雌激素当成重返青春的灵丹妙药，通过自行购买雌激素保养品来延迟更年期或者缓解不适症状，这是很危险的。雌激素不能滥用，不宜补得过早、过多或过急，单纯为了保持年轻而补充雌激素更是有害无益。最低使用 512 kbps ADSL 互联网接入
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主题：妇科恶性肿瘤患者的激素替代治疗
主讲：李秀琴教授
单位：中国医科大学附属盛京医院
发布时间：日
妇科恶性肿瘤患者的激素替代治疗
一，&尊敬的大会主席、各位专家、各位同道，下午好。首先感谢葛兰素史克给我们提供这样一个交流的平台，那么今天我和大家一起要交流的题目是&妇科恶性肿瘤患者的激素替代治疗的问题。大家都知道恶性肿瘤的发病率在全球范围内不断的增高，已经是我们人类的一个常见病。那么我们妇科三大恶性肿瘤的发病率也在逐年的升高，值得庆幸的是，我们就随着各种新的治疗手段的不断补充，而且还有一些新的药物的不断开发，所以说我们现在对恶性肿瘤的治疗已经取得一个长足的进步。
二，&对于我们妇科三大恶性肿瘤来讲，它的五年生存率，早期发现早期治疗的话，已经能够达到50~80%的治疗效果。
三，&那么换句话就是说也就是，这样的患者将来经过我们治疗以后，有可能长期生存，所以说它的生存质量的问题也逐渐的引起了我们广大医务工作者的关注。在国外对这方面的研究，可能是开展的比较早，已经有二十多年的历史，他们现在已经对恶性肿瘤的患者的治疗，不但把降低死亡率和复发率作为临床治疗的主要目标，同时也把患者的生存质量作为评价治疗效果的重要指标了。那么在这方面的话，我们国家的起步就稍微晚了一点。
四，&也就是在2002年的时候，中国肿瘤学术大会上，妇科肿瘤学组提出了《如何提高妇科肿瘤患者的生存质量》这样一个中心议题，这实际上是我们妇科肿瘤工作者重视肿瘤患者生存质量的标志性开始。那么在2004年，《中华妇产科杂志》以孙晓光、孙建衡和沈铿教授发表了一篇文章&《应该重视妇科肿瘤患者的生命质量》，自那以后的话，我们在我们国家的一些杂志上也陆续看到一些有关这方面的报导，虽然病例都比较少，但是也标志着我们广大妇科肿瘤的工作者开始重视这一课题了。
五，& 我们人体是一个由肉体和精神相结合的这么一个复杂的有机体，那么癌症给我们患者带来的痛苦不仅仅上是机体上的痛、活动能量的下降，同时还要很严重的精神的摧残，另外加上各种治疗手段的创伤，以及他们的副反应等等，所以恶性肿瘤患者的生存质量是非常低的。
六，& 那么总体来说，对恶性肿瘤患者的生存质量这是一个多维性的概念，虽然对这一定义现在还没有一个确切的统一的说法，但是对生存质量的评价方面，大家主要应该从以下这几个方面去进行评价，现在已经是一种共识。主要通过功能状态的评价、身体的舒适感、心理状态、职业状态、社会状态，这几个方面去评价一个恶性肿瘤患者的生存质量。那么这几个状态当中，患者的功能状态是至关重要的，那么如果说大家都知道，如果他的功能状态要是好的话，那么他的身体的舒适感就要好，那么由于疾病所导致的一些心理压力、恐惧可能就要减少，那么这些都改善了的话，那么他很可能就可以从事他原来所从事的职业，那么也可以进行一些相应的社会活动，总的来说这可能就是一个良性循环。那么对功能状态这方面恰恰也是我们肿瘤医生，无论在治疗的过程当中，还是我们在治疗以后，都恰恰应该考虑到的，现在也是我们妇科肿瘤患者治疗的一个热点问题。那么我们今天所要讨论的问题就是激素替代治疗本身也是一个功能状态恢复的问题，我们主要是想恢复她的卵巢功能。
七，&大家都知道，雌激素水平低下可以引起我们身体很多组织器官的一些功能的失调，那么相应的话就会导致一系列躯体和精神神经的症状。这个片子实际上是一个正常人群的调查，就是在大于45岁以上的妇女，由于卵巢功能附件的衰退、雌激素水平低下而引起的一些相应的躯体的和精神神经的症状。，每一个妇女发生的症状可能都不一样，但是总体来说，在人群当中，它各种症状的发生有相当高的一个比例。那么这是一个正常人群当中卵巢功能附件衰退的一个过程，就能发生有这么高的比例。那对于一个恶性肿瘤患者来讲，我们大家都知道，如果是一个年轻的患者，或是一个绝经前的患者，由于肿瘤治疗的需要，把卵巢进行了切除，或是放疗需要的话损伤的卵巢功能，这是一种医源性的趋势，那么它的雌激素水平会从一个很高的水平突然骤降到一个很低的水平，所以说上述的症状，某些症状反应会更加剧烈。另外一个就是放疗、化疗本身的副反应，比如说全身骨关节疼痛、头晕乏力等等这些症状，又恰恰与雌激素水平低下所引起的相关症状相叠加，所以这些症状的反应可能会更加的严重。还有一个就是放疗导致的阴道的粘连、阴道狭窄和阴道弹性粘膜的消失、抵抗力低下、反复的感染，这些都影响了我们患者性生活的质量。我们广泛手术直接造成阴道的缩短，都是严重导致患者性功能障碍的一个重要因素，因此这样的患者，她的生存质量是更加低下的。
八，&那么这里值得强调的就是，一个妇科肿瘤医生如何在手术后或者是辅助放、化疗期间正确判断哪些症状是有雌激素水平低下引起，并且能给及时的处理这是非常重要的。那么这个到底是怎样进行正确的判断呢？我想首先最重要的是医生的理念的问题。我们妇科肿瘤医生不管你在手术过程当中，在治疗之前的决策，治疗以后，我们应该时刻有这样一个理念，就是卵巢功能的损失以后，对患者可能会引起她很多躯体和精神神经的症状，会给患者生存质量造成影响。那么因为我们在临床当中大家都可能经历过，因为很多患者术后出现一些症状，我们往往都愿意用是手术创伤，或者是手术当中失血、或者是手术的应激反应等等，可能导致的一些症状，如果没有这反面理念的话，就把这些症状用这些个原因去解释。如果说术后很快令患者进行辅助治疗的话，那么很快就出现了辅助治疗的副反应，那么这些症状就更容易用辅助治疗副反应去解释，所以说往往这些患者的这些症状都被掩盖掉了，那么结果是什么呢？它就是生存症状叠加在一起，患者生存质量是非常低的，那么它的前提就是雌激素水平低下导致的一种身体的不适，再加上它可能对抗我们辅助治疗的副反应就低下了，那么也导致了患者的依从性不好，所以说这个也是非常重要的。那么雌激素水平低下有没有我们能识别的特征性症状呢？也有一些，比如说我们的潮热潮红、盗汗、心烦易怒，这是一个雌激素水平低下的特征性症状。如果我们在一个年轻的患者术后注意去细心的去询问病史，患者细细体会的话，有时候她会有一些特征性症状的。那么另外一些非特异性症状，比如说胸闷、心慌、头痛、关节痛、失眠等这些症状，怎么样去判别呢？比如说如果患者出了心慌、心前区不适、胸闷等等这些症状的话，我们第一反应都做心电图，那么这个是对的，大家主要都想从排除器质性病变来考虑，那么心电图如果是没有异常的话，大家要有一个兴奋灶，她可能是由于雌激素已经低下而导致的心前区紊乱引起的。那么如果心电图有一些轻微的异常，我们经常能看到这样的患者，就是心电图有一些窦速、或者心律不齐、早搏，室早、加上一些ST段的下移这些心肌缺血的一些改变，那么如果是这样的患者的话，以往没有心脏病史的情况下，我们可以用一些比如说做个心电试验，如果心电试验是阳性的话，我们就可以证明它不是一个器质性病变导致的，特别是你们在做心电图也没有问题的话，我想这方面就比较好判断了。所以说对患者的更年期雌激素水平低下引起的相关症状的判断是非常重要的。那么这个就是我查到的一个我们国内文献的报道，它是报道39例患者行双侧卵巢切除以后，术后发生更年期综合症反应的占32例，大约占82左右，但是这32例患者当中仅有2例进行了术后的激素替代治疗，那么也都是短期的局部治疗。那么大家看到了它发生的症状比例那么高，但是我们医生采取的治疗措施那么少，其原因可能就不外乎这两个方面，一个是我们的医生对这方面缺乏认识，没有识别是一个雌激素水平低下引起的症状，另外一个就是可能也是最最关键的，就是大家对激素替代治疗，对恶性肿瘤患者的预后是否有影响，因为现在没有一个统一的说法，还有一个就是循证医学的证据，所以大家不敢轻举妄动，这是两个主要的原因。
九，&那么我们现在看一下，我就进行我们今天要讨论的第二个话题就是激素替代与妇科恶性肿瘤的关系的问题。
十，&对这方面的问题，我想通过以下两个方面来进行讨论，一个是激素替代对妇科恶性肿瘤患者发生的影响，另一个就是讨论一下激素替代对妇科恶性肿瘤患者预后的影响。
十一，&那么也是主要讲这三大肿瘤，那么首先看一下激素替代与卵巢癌发生的关系，实际上这方面的研究大约有40年以上的历史，那么现在来说就是临床上已经有了大量循证医学的证据，那我们看这些循证医学的证据是怎么说的。
十二，&那么这是2001年的时候一份美国发表的一篇文章，这个是进行的样本量非常大的，它入组了21位试验参与者，那么它主要的条件就是没有肿瘤的、没有子宫切除、而且卵巢没有做过手术的病人，进行了雌激素替代。
十三，&那么它这里做了一些分组分期，首先第一个就是从来没有使用激素替代的作为一个正常对照，那么它对曾经使用激素替代的作为一组，使用10年以上的作为一组，另外它把曾经使用后来又停用的分为两组，一组是停药了15年以内的作为一组，停药15年以上作为一组，最后大家来看。这里面就是：曾经使用10年以上的这一组明显有一个非常高的风险，那么再一个就是停药15年以内的，发病风险也是非常高的，最后它得出的结论就是：使用激素替代治疗增加了卵巢癌的风险，另外一个就是曾经使用雌激素替代治疗的妇女，患卵巢癌的风险随着停药时间的延长而逐渐降低的。
十四，&那么这是2006年英国的一个学者发表的一篇前瞻性的研究，它这个入组的人群也不少，也在九万多人
十五，&那么它也进行了一个分组分期，首先第一组是使用10年以下的，使用超过10年以上的，另外它还用了一个是雌孕激素序贯疗法超过5年以上的，还有雌孕激素连续联合疗法超过5年以上的，它进行了这么四组分期，我们看实际上每一组风险都是在增加了，那么小于10年的风险增加的比较小，其他的风险都明显的增加。
十六，&这个是2007年的一个英国作者发表的一个更加大型的前瞻性的研究，这个入组人群是接近95万人，那么这个实际上大家也看到了，它发表在一个非常高级的杂志上，柳叶刀杂志。
十七，&那么咱们看一下它这个结果，它进行了一个更加详细的分析，它首先分组也是从没有使用的作为一个正常对照，那么过去使用的作为一组，还有就是目前一直在使用的作为一组，还有一个就是单纯就是用雌激素的一组，雌孕激素联合的一组，还有在其他方面激素替代的一组，大家看看这个结果，除了在过去曾经使用这一组当中没有明显的增加风险，其他的这些组都有明显的风险的增加。
十八，&另外它又进一步的根据卵巢癌不同的组织学类型进行了进一步的分析，总的来说就是总体的风险是增加的，那么第一个就是在上皮性卵巢癌当中也是增加的。那么对于浆液性卵巢癌这方面，上皮性肿瘤、浆液性卵巢癌这方面的风险增加比较明显的。下面这个就是粘液性卵巢癌当中风险没有增加，子宫内膜癌和透明细胞癌这方面是没有增加风险的。那么对于上皮性肿瘤其他少见类型的话，风险也是增加的。对于非上皮性肿瘤这方面，还有其他一些少见类型的话，它整个显示的是还有一些保护作用，风险是降低的。
十九，&那么最终它这篇文章的结论就是：正在使用激素替代的妇女患卵巢癌的风险是增加的，而且随着使用时间的延长，它的风险也是逐渐的增加。第二个就是正在使用激素替代的妇女患浆液卵巢囊腺癌的风险是增加的。再有一个就是曾经使用激素替代治疗的患者，它不增加卵巢癌发病率和死亡率的风险。
二十，&以前是几个大型的前瞻的队列研究，那么我们下面看一下就是2007年和2008分别有两篇非常大型的meta分析。那么这个是2007年发表的一个meta分析，它总结的病例都是从年。
二十一，&那么它和下面2008年这个结论是一样的，2008年也是年的一个，2008年它总共是分析了8个前瞻性的队列研究，还有19个有价值的病理对照研究。最后它们两个的结果实际上是一致的：用孕激素替代治疗增加了卵巢癌发生的风险。
二十二，&所以说用激素替代治疗与卵巢癌发生的风险的关系这方面，现在经过这么多循证医学的证据来说，基本上大家能够达成一个共识：那么第一就是激素替代治疗增加了卵巢癌发生的风险；第二就是激素替代治疗的时间越长，风险越高，特别是使用时间大于10年以上的；第三个就是曾经使用激素替代治疗的，患卵巢癌的风险将随着停药时间的延长而降低。
二十三，&那么我们现在再看一下激素替代治疗对卵巢癌患者预后的影响，刚才我们说了，它对卵巢癌发生是有影响的，那么是不是对患者的预后也有影响呢？对这方面，实际上目前缺乏前瞻性、随机性、大样本的研究，那么我们看看现有的研究是怎么样的说法。
二十四，&那么首先这是1999年发表的病例对照研究，它入组的人群是小于59岁以下、有围绝经症状的患者。
二十五，&那么它最后得出的结论我们看：它把正常对照组用激素替代组和不用激素替代组做了一个分层分析，看它们有没有可比较性，它不论是临床期别、细胞分化以及它肿瘤细胞减灭的满意程度上，两组都是没有差异的。
二十六，&那么最后我们看看它得出的结论，一个是无进展生存，一个是总的生存，那么这两种上面这两组曲线都是属于激素替代这一组，而下面这条曲线都是非激素替代这一组，给我们这个曲线上看出这个曲线是分离的，似乎是激素替代这一组生存质量会更加好一点，但是在统计上会有统计学差异，那么最后得出的结论就是：卵巢癌之后的激素替代治疗不增加卵巢癌预后的风险。
二十七，&那么这也是一个回顾性的病例对照研究，它这个更年轻一些是小于50岁以下的。
二十八，&它也是做了一下可比性的分析，除了肿瘤分化程度这两组有显著差异以外，其它方面的情况都有可比性。
二十九，&那么这个最后的话，我们看一下它得出的结果，它使用总生存期来比较的，上面这条曲线是用激素替代治疗的，下面这条曲线是没有进行激素替代治疗的，那么从这个曲线上看，也是激素替代治疗的生存率略好于非激素替代治疗组，但是它也是统计学上没有差异，最后就是它对它的生存没有影响。
三十，&这个是一个前瞻性的研究，2006年发表的，那么这个它分组分的更细致一些，它分出了四组：一个是从来没用过激素替代治疗的正常对照组；另外一组是确诊卵巢癌之前的患者在使用激素替代治疗，那么确诊之后它停用了；还有一组是确诊之前没有用过，但在确诊卵巢以后她才开始应用的；还有一种是确诊之前之后都在使用的。从而分成了这么四组，那么我们来一下它最后的结果。它有用它的生存期。
三十一，&那么我们看下面两条曲线，这个稍微蓝一点的曲线是从来没有用过激素替代治疗的正常对照组，那么紫色曲线的话是过去曾经应用激素替代治疗，但是确诊卵巢癌之后，它就停用了这一组。那么上面这两条曲线，最上面这一条是确诊之前没有激素替代治疗，治疗以后又开始用激素替代治疗这一组；那么中间这一条的话，上面第二条曲线就是治疗前和治疗后一直都在应用的。所以从这个结果分析来看，也是用激素替代治疗的要比非激素治疗的生存效果更好一些。那么它最后的结论也是对卵巢癌生存的患者是没有影响的。那么对于激素替代治疗对于卵巢癌患者预后影响的这方面，虽然现在还缺乏前瞻性、大样本的研究进一步证实它的安全性的问题，但是已有的文献报道都没有发现激素替代治疗对卵巢癌的预后有不良的影响。
三十二，&那么下面我们看一下激素替代与宫颈癌发生的关系，这方面有价值的文献真的很少，我没有检索到，但是检索的文献真的非常少，这个原因我想可能是因为宫颈癌，就是像刚才两位教授说的：它是病因非常明显，它是由HPV感染所致的，可能这方面的话专家都能达成共识，所以这方面的文献就特别的少。
三十三，&我检索到了一个，就是很早1997年的一个病例，回顾性的病例分析，它这篇文章是这样的，它把645例患宫颈癌的患者，和同期在他们医院进行治疗，因为其他疾病入院进行治疗的患者，作为正常对照，那么它回过来就调查哪些人或许用了激素替代治疗，这样来回顾分析它的风险，最后它得出的结论就是激素替代治疗对宫颈鳞状上皮癌的话，它不但不增加风险，反而还有保护作用。它是随着用时的时间越长，它的风险越来越降低。
三十四，&另外还有一篇文章是2000年发表的，它这个也是用激素替代治疗和宫颈鳞状细胞癌、腺癌发生的风险问题，它这个试验涉及的方法和前面的文章是一样的。这个腺癌是124例，鳞癌是139例，这当中还有一组是正常对照的，表上没有列出来。那么它最后分析的结果就是激素替代治疗增加了宫颈腺癌发生的风险，而不增加宫颈鳞癌的风险。
三十五，&所以说对于激素替代治疗对宫颈鳞状细胞癌发生的关系这方面的话，可能因为是文献比较少的原因，我刚才说了，那么子宫的鳞状细胞癌的发病与HPV的感染有关系，现在也有一些文献报道，激素替代治疗并不增加我们人群当中患人乳头病毒感染的机率，那么现有的文献也没有发现HRT与宫颈鳞状细胞癌之间有直接的关系，所以说这方面激素替代治疗的话可能是没有什么太高的风险。再一个就是宫颈腺癌的发病机制大家认为可能与子宫内膜癌有相似，但是现在这方面我们只查到一篇文章，就是刚才那篇文章，就这一篇文章说、激素替代治疗与它的风险是有关系的，那么现在外源性雌激素对它的风险这方面我们还需要进一步进行临床的实验。
三十六，&那么看看激素替代对宫颈癌患者预后的影响，这方面的文献也是非常少的，那么这个我想我们专家意见是能够达到共识的。
三十七，&这个我只查到了一篇，非常早的1987年的一篇文章，它的病例也非常少，病例对照研究40例，用了两组激素替代的方案，最后它得出的结果就是五年生存和无进展生存均没有影响，另外它还得出了一个结论就是：使用了激素替代治疗的宫颈癌的患者，不仅控制了雌激素水平低下的症状，还减少了膀胱、直肠、阴道等部位放疗后导致的一些并发症，明显的改善了患者的生存质量。
三十八，&这也是关于激素替代治疗对宫颈癌患者预后的影响，这一方面实际上咱们国内外专家现在都有一个共识，对于一个年轻的（＜45岁)的妇女的宫颈鳞状细胞癌这方面，我们是可以保留卵巢功能的，那么因此对它进行激素替代，我想这方面它的安全性的问题可能不存在什么争议，所以这些方面的文章也特别少。另外一个就是对子宫颈腺癌的发病率这个咱们大家都知道，腺癌的发病率相对来说比较少，但是现在最近这些年也开始逐渐在增加，而且有年轻化的趋势，那么它的激素替代治疗，我们没有检索到相关的文章，那么它的安全性问题我们还尚不清楚。
三十九，&那么我们现在看一下激素替代治疗与子宫内膜癌发生的关系，这方面的研究实际上是太多了，现在临床上已经基本上达成了共识。
四十，&大家都知道，Ⅰ型子宫内膜癌是雌激素依赖肿瘤，那么它的发生与雌激素的长期刺激是有关的，那么不论从基础研究，还是临床研究当中，都已经证实了。比如说基础研究现在已经证实子宫内膜局部高雌激素水平它是导致子宫内膜细胞DNA断裂、K-ras基因点突变等等，可能是在从正常子宫细胞腺癌转化的一个机制。那么另外一个就是我们临床一些研究也都知道，内源性雌激素增多增加了子宫内膜癌的患病风险，我们临床当中大家都知道多囊卵巢综合症，多囊卵巢综合症主要是因为不排卵，不排卵以后子宫长期在高雌激素的刺激下，那么它患子宫内膜癌的风险高达19~25%。另外一个大家知道，一个卵巢的功能性肿瘤、颗粒膜细胞瘤、卵膜细胞瘤，由于它分泌雌激素，它合并子宫内膜癌的机率能够高达10%，内源性雌激素导致子宫内膜癌患病风险的增加大家都了解了。那么外源性雌激素导致子宫内膜癌患病风险的人群就更加多了，这里我也给大家列举，但我举个例子大家可能都知道，在上个世纪六十年代中后期的时候，在欧美发达国家，大家风起云涌的用雌激素替代来缓解围绝经期和绝经期后更年妇女的症状，最后有的甚至用于预防骨质疏松和心脑血管疾病等等，那么最后经过一段时间以后，大约经过了10~15年以后，到上个世纪七十年代中期的时候，开始发现了，这期用雌激素替代的患者很多人发生了子宫内膜癌，它的发病率高达30%。所以后来用雌激素替代治疗又转移到了雌孕激素的联合治疗或者是序贯治疗，经过了这个调整以后，现在绝经后的激素替代治疗患子宫内膜癌风险的机率已经大大降低了，甚至是已经不增加风险了，这是大家都知道的东西，因此子宫内膜癌与激素替代这方面的关系我想大家都有一个共识。
四十一，&那么下面我们看一下激素替代治疗对子宫内膜癌预后的影响，这方面也缺乏一个前瞻性、随机性、大样本的研究。大家都知道子宫内膜癌它大多数是一个雌激素依赖性肿瘤，那么过去在雌激素替代方面，它是一个绝对的禁忌症。但是刚才两位专家教授都已经说了，子宫内膜癌的发病率是逐年增高，而且它的治疗效果又好，那么这部分人群他生存的时间又长，这部分人群虽然说大部分是绝经后的妇女，60岁以后发病的比较多，但是其中也有25%左右时围绝经期的妇女。刚才我们张教授也说了，这个发病率在逐年增高，现在最高可以达到18%左右是小于40岁以下年轻的宫颈癌患者，那么对这些患者来讲，大约占整个子宫内膜癌发病患者当中占30%以上的比例，那么这些患者经过治疗以后，可能都要不同程度的受到雌激素缺乏所造成的一些相关的症状的困扰，而影响他们的生活质量，对这些患者来讲，到底能否用激素替代治疗是我们大家一直关注的一个问题。
四十二，&那么在这方面也有一些学者进行了大胆的尝试和研究，那么我这上面前面这两个作者是对Ⅰ期的子宫内膜癌患者进行了研究，但是样本量都不太大，病例对照研究。再有一个就是这个作者他是对Ⅰ~Ⅲ期的子宫内膜癌患者进行了一个病例对照研究，最后他们得出的一个结论都是：激素替代治疗并没有增加子宫内膜癌复发的风险。
四十三，&那么下面我们还有一篇文章，这是2006年的，实际上这个是非常有价值的一篇文章，它是GOG多中心随机、双盲前瞻性临床试验，报道的人群是126例，随机的分为两组，一个是以安慰剂作为正常对照的，整个设计是非常合理的一个试验。
四十四，&那么最后它得出的结论是什么呢？它得出的结论是：雌激素替代这一组，复发率是2.3%，安慰剂这一组的复发率是2.9%，那么在统计学上，它没有意义。而且在这个试验当中，它雌激素替代治疗是三年，术后停药治疗是随访了两年的时间。
四十五，&但是看了这篇文章以后，实际上我们像打了强针剂一样，心里面非常的欣慰，但是以目前来讲的话，我们也不能盲目的把这个结论扩大到我们的临床试验当中去，原因是什么呢？就是因为这篇文章，它大多数患者还是早期的低危子宫内膜癌的患者。第二个是因为这篇文章由于2002年WHI部事件，临床试验受到了波及，因为那个时候WHI那篇文章得出弊大于利这样一个结论，大家都知道，前些年一直都在讲这个事件的问题，那么最后这个试验是受于伦理的压力而被迫停止了，所以说它没有达到它预期的应该预选的病例，所以Ⅱ期它随访的时间是短的，它随访了两年，它长期随访的结果现在还不清楚，所以这里强调一下，还不能把这个结论盲目的应用于临床。
四十六，&过去我们可能觉得恶性肿瘤的复发可能都在两年以内，也有的学者可能认为如果说两年以内的话，雌激素对子宫内膜癌患者两年以内进行激素替代治疗，它的风险可能要增加，那么两年以后可能相对安全一点，那么这里也有一个学者2006年发表的一篇文章，它是对子宫内膜癌患者的术后4~8周就开始进行激素替代治疗，最后它得出的结论就是：手术后早期激素替代治疗不增加复发和转移的风险。
四十七，&那么对于激素替代治疗对子宫内膜癌预后的影响这方面，还是缺乏一些前瞻性大样本的研究，但是现有的临床研究来讲的话，没有发现它对它的预后有不良的影响。
四十八，&那么以上这些临床研究，虽然对恶性肿瘤患者的激素替代治疗尚缺乏大样本的循证医学的研究，那么现有的临床研究并没有影响恶性肿瘤患者的预后，那么我们想对于一些年轻的患者，或者雌激素水平低下导致相关症状严重的患者，我们可以给予个体化的激素替代治疗以提高患者的生存质量。
四十九，&那么下面我们进行我们第三个讨论的话题，就是妇科恶性肿瘤患者的个体化激素替代治疗，我也在这里谈一谈我个人的学习体会。
五十，&那么现在到处都在讲个体化治疗，实际上我们恶性肿瘤也在讲综合治疗和个体化治疗，那么包括绝经后激素替代也讲了个体化治疗，那么对于妇科恶性肿瘤来想象一下一个高风险的情况下以后，我们更应该讲一下个体化的治疗。那么什么叫个体化治疗，我个人的体会就是针对每一个患者的具体病情和症状，按照循证医学的原则制定出科学、合理的个体化方案。那么换一句通俗的话就是说，根据患者不同种瘤的类型、围绝经期症状的表现的不同，选择不同的药物、制剂和给药途径，以最低的剂量来缓解患者的症状，让患者承担最小的风险，以达到提高生活质量的目的，我想这就是通俗一点讲的话，就是个体化治疗的原则。
五十一，&大家都知道，绝经后激素替代治疗经历了60多年的风风雨雨，而且现在不论对它的适应证也好、疗效也好，已经达到了一个共识，那么经过这些年来讲的话，现在我们临床上可以应用的各种激素替代治疗的药物也是相当多的，我们有雌激素制剂，也有一些非雌激素制剂，但是这些制剂在缓解雌激素低下引起的相关症状方面，它的有效性大家都得到了认可，所以说有这么多的药物出现，所以为我们激素个体化治疗恶性肿瘤治疗提供了一个前提物质性的基础，那么我们看看现在都有哪些药物。首先的话就是雌激素制剂，这里面给我们提供的有口服制剂、经皮的贴剂、阴道制剂，那么这些药物都有它各自的特点，那么我简单给大家介绍一下，因为在座的大多数人可能都了解。比如说这个是口服的药物，口服药物缓解全身症状、阴道的局部症状都非常有好处，但是它最大的一个缺点就是它有肝脏的损害效应，所以说它应用的激素的量比较大，而且对肝脏有一些不利的影响。那么再有一个就是像经皮的贴剂，经皮贴剂最大的优点是什么呢？它就是没有肝脏的损害效应，它用量比较小，但它的缺点就是可能出现皮肤的一些反应，过敏反应什么的。那么还有一些就是阴道制剂，如果说患者没有全身症状，只是为了解决阴道局部萎缩的症状这方面的话，我们的阴道制剂提供给我们的路径很多，这里我比较喜欢应用的是哪个呢？是雌三醇乳剂。
五十二，&为什么我要用它呢?大家看看它的特点。大家都知道雌三醇是雌二醇和雌酮的终末代谢的产物，那么它的生物学效应只是雌二醇的1%，但是我们再看一看，它在子宫内膜和阴道当中，它和雌激素受体结合，雌二醇和雌三醇比较，雌二醇几乎都是100%，雌三醇在阴道和雌激素结合是100%，在子宫内膜当中的结合是非常低的，因此说雌三醇乳剂它可以有一个非常好缓解阴道局部的作用，但是它对全身的影响非常小，相对来说我感觉它更加安全一点。第二个就是说非雌激素制剂，比如说组织选择性激素受体调节剂，这个代表性药物就是替勃龙，因为这个药物也有它很多很多的特点，它首先经过了大量的临床验证了，它对缓解因雌激素低下引起的全身症状非常有效，另外一个它对子宫内膜、乳腺相对来说更加安全，还有它对阴道局部症状也比较好，同时它有雄性激素的效应，它对提高性欲、改善性生活质量这方面还有更多的好处。
五十三，&那么我们可以看一看这个药物现在有一个临床研究，关于它对子宫内膜癌安全性这方面的研究，这个实际上也是一个多中心、国际性的研究，它的研究目的就是：替勃龙治疗对绝经后妇女子宫内膜组织学的影响。
五十四，&那么最终它当时入组的人群也不小，三千多人，那么它分为三组：第一组它是用替勃龙是小剂量的，每天是半片。第二组是每天一片。第三组它是和雌激素联合对照的方案。最后它得出的结论就是：替勃龙并不引起绝经后妇女子宫内膜的增生，也不诱发子宫内膜癌的发生。所以说我感觉这个药物相对来说对我们患者还是比较好的一个药物。
五十五，&那么除了这些药物以外，现在还有一些可应用的药物。比如说植物性药物，这个也是在我们国家新上市的有一个叫黑生麻异丙醇提取物，这个药物经过临床的研究，已经发现，它对缓解雌激素水平低下所引起的植物神经紊乱的症状效果是非常好的，但是它没有雌激素效应，它对子宫内膜、对乳腺都是非常安全的，那么当然对阴道这方面没有太多有益的作用。再还有一种叫做选择性雌激素受体调节剂，也就是SERM，SERM这个药物在九十年代后期的研究是非常热的一个药物，它的代表性药物就是雷洛昔芬，它的特点就是缓解雌激素低下引起的全身的症状效果不是特别理想，但是它最大的特点，它对乳腺和子宫内膜是非常安全的，我们大家都知道，雌激素水平低下，刚才有一个片子我们看了，骨关节疼痛非常重，那可能就是骨质疏松这里面导致的原因，那么绝经后骨质疏松也是中老年妇女健康的一个很重要的问题，所以说它对预防雌激素水平低下所引起的骨质疏松或者治疗骨质疏松方面作用是非常明显的。
五十六，&所以我们以上看到了现在临床上可供选择的药物种类这么多，那么就为我们激素个体化治疗提供了一个很好的先期条件，那么下面我根据自己临床当中一些应用体会跟大家做一个介绍。比如说，对子宫内膜癌来说，对于低危的Ⅰ~Ⅱ期的子宫内膜癌患者没有其他应用雌激素禁忌症的，我们可以考虑用雌激素制剂来缓解全身症状和阴道局部症状，这个实际上是在我们沈铿和郎景和教授他们俩联合主编了一半叫做《妇科肿瘤临床决策》这本书已经有过一个结论性的说法。再一个就是对于那些如果说症状比较严重，但是患者有所顾虑，虽然他没有高危因素，但他不愿意用雌激素的状况下，我们可以用一些植物药来控制他全身的症状，那么另外用一些雌三醇乳剂来缓解她阴道的局部症状。
五十七，&另外对于一个老年妇女，绝经多年，她根本没有全身症状的人，我们就没有必要全身用药和缓解全身症状了，那么我们可以用雷洛昔芬来预防骨质疏松，用紫杉醇乳剂来缓解阴道局部的症状，对她接受一些辅助治疗、放射治疗、对抗副反应这方面可能有好处。再一个就是替勃龙，替勃龙可以用来缓解全身的症状、预防骨质疏松、特别是在提高性生活质量方面有它一定的优越性。但是从我们以前的研究，从它的药物个性、作用机制以及我们刚才看到的一个大样本的子宫内膜癌安全性的研究来看，这个药物可能是比较安全的，但是我们却没有查到有关这方面有关的相关的报道，所以长期应用安全性的这个问题，我们尚还需要一个循证医学的证据，大家权衡利弊来使用。
五十八，&这里有一个病例跟大家分享：我们这里有一个43岁子宫内膜癌Ⅲ期的一个患者，他手术后我们在进行辅助治疗的过程当中已经出现了全身的雌激素低下的相关症状，首先他潮热、出汗、失眠，这都可以，但是对他困扰最大的一个症状就是胸闷、心悸、乏力、心慌，他就特别难受，总感觉出气有困难，这个症状非常明显，所以说后来我们就给他做了心电图，他确实心电图也是心律快、心律不齐，同时还有早博，另外还有ST下段下移、T波低平，我们给他做了一个心肌酶谱试验和心电图，心肌酶谱是正常的。我们给他做了一个心得安试验，心得安试验以后，他心得安试验是阳性的，后来我们考虑这个患者他还是由于雌激素水平低下所引起的，因为这个患者没有绝经，她是一个没有生育的妇女，月经虽然不规律，但是在这之前没有更年期的一些症状，因为她是一个高危的患者，我们没有敢用雌激素制剂，我就给他用了植物性的药物，用药一周以后，这些症状陆续就开始减轻了，那么现在这个患者一直在用植物药物治疗。那么其实这个患者是43岁的经阴，我们再给她腹部放疗，那么我们在放疗过程当中，建议她用紫杉醇乳剂，但是患者顾虑很重，所以就没有应用。
五十九，&另外我们看一下宫颈鳞状细胞癌，大家都知道宫颈鳞状细胞癌（＜45岁以下）可以保留卵巢功能的，所以说我想对于这样的话，如果他没有其他应用雌激素的禁忌症的话，可以应用雌激素制剂或者替勃龙制剂来缓解全身的症状。再一个就是，没有全身症状的老年人患者我们可以用雌三醇乳膏来缓解放疗引起的膀胱、阴道局部的并发症。在对中晚期的患者，不能进行手术了，只能进行根治性放疗这样的患者，那我想由于子宫内膜它存在的，所以我们想还是用替勃龙可能更加安全，单纯用雌激素可能有一定的风险。我们大家都知道，放射性治疗以后的话，最可能继发第二种肿瘤，那么这里面对于宫颈癌的放射治疗以后的话，最常继发的第二种肿瘤就是子宫内膜癌，所以说对这样一个患者的话，我们还是安全起见，不要用单纯的雌激素制剂，替勃龙可能就是一个很好的选择。再有一个就是阴道局部的症状可以用雌三醇制剂来进行缓解，可能更加安全一点。
六十，&我这有一个病例，跟大家分享，那么这个患者是47岁宫颈癌ⅠB期的患者进行根治性手术以后，第三天他出现严重的全身反应，表现是：在床上辗转反侧、胸闷、心慌、失眠、出汗、心烦，反正就是一时都不能安静下来，所以说他就是情绪特殊的不稳定。来这以后，他的主述就是全身的疼痛，术后三四天的话他就感觉刀口疼痛了，这么一折腾的话，他就感觉全身都疼痛，但是他说不出一个确切的部位，所以说后来我们详细询问病史的话，他治疗前月经是非常非常正常的，所以考虑他这些症状还是雌激素水平低下引起的，所以就给他用了一个结合性雌激素。因为他症状太重了，开始用量的话就给他用了两片，一天口服两片，三天以后逐渐开始减轻了，那么一周以后大多数症状开始控制了。回头的话，我再问他，你当时那么折腾，我说你到底是怎么回事儿?他说我现在说不上来，回头再想想，那是根本生不如死，那个症状特别的难受，所以说这个医源性去势给某些患者造成的反应时非常强烈的。这个患者是一个兴奋性的症状反应的比较厉害，那么我们也不要忽略临床上雌激素水平低下还可以引起一些抑郁性的症状，我这有个患者和大家分享一下，也是宫颈癌的患者，他做了手术以后的话，到我们这来辅助放疗，他来的时候，我们就感觉这个人很安静，不爱吱声，少言寡语，但是在我们这住了几天院以后，突然发现这个患者越来越萎靡，而且在五月份查房的时候，就感觉他在床上盖着一个大棉被，把大半张脸都盖上，就露了两个眼睛，眼睛充满了恐惧，在那一块缩成一小团，后来我们连续观察了两天，感觉这个患者不太对劲，后来我们夏医生也说这个患者是不是有什么自杀倾向，后来我也重新分析了这个患者的病情，40岁左右，切除了卵巢，但是他肯定现在出现了严重的抑郁，但是也不除外他这么年轻得恶性肿瘤，可能是对疾病的恐惧心情不好也导致的抑郁，但是首先最起码他在治疗之前，月经是正常的，所以雌激素这方面可能起到很重要的作用。后来我们也给他请了心理科的会诊评估，已经明确诊断他是一个抑郁症，后来我们就给他用了抗抑郁药物，我也给他用了一个结合性雌激素，这两种联合治疗以后的话，这个患者一周以后状态就迅速的好转，最后他下地活动，一看这人也是挺爱说话的，也爱笑，长的也挺漂亮，最后把这些症状全控制完以后，我又回头来去问他，我就想他是雌激素水平低下占主要原因，还是疾病的恐惧占主要原因，是心理负担导致的。后来我就问他对这个疾病了解有多少，他对他疾病的预后和恐惧感是很低的，因为患者家属没有告诉他疾病的严重性，所以说他还是雌激素水平低下导致的抑郁性的症状。所以这方面的病人，希望临床工作中大家不要忽略了，大家也知道要真是雌激素水平低下而导致的这种抑郁的话，单纯靠抗抑郁药物治疗效果不是特别明显的。
六十一，&那么对于宫颈腺癌这方面，尽管我们前面的研究现状没有研究，但是我想我们还是尽量不要单纯用雌激素制剂进行治疗，尽量参照子宫内膜癌，因为它的发病期和子宫内膜癌相似，我们还是要参照一下子宫内膜癌的治疗。
六十二，&那么对于卵巢上皮癌来讲，对于浆液性、粘液性卵巢上皮癌可以应用雌激素、替勃龙来替代治疗，虽然现在没有大量的循证医学的证据，但现有的临床研究的话，可能还没有发现它增加的风险。那么第二个对于子宫内膜样癌、透明细胞癌，因为文学报道太少了，所以单纯雌激素制剂应该慎用，虽然有一篇文章说这两个没有增加它的风险，但是这个文章确实太少见了，还要注意它的安全性，所以大家要慎重。那么对于症状严重的患者，可以权衡利弊应用替勃龙、植物药来控制全身的症状，用雌三醇制剂来缓解阴道局部的症状。
六十三，&那么今天和大家讨论的这三方面的一个话题，我简单给大家做了一个小结。对于绝经前或是绝经早期的患者，我想应用激素替代治疗缓解由雌激素水平低下引起的相关症状，是提高患者生存质量的重要措施。第二，就目前的临床研究资料而言，未发现激素替代治疗对妇科恶性肿瘤患者的预后有不良影响的证据，对于子宫颈腺癌和晚期子宫内膜癌的激素替代治疗是否安全尚无相关报道。第三，妇科恶性肿瘤患者的激素替代治疗，应根据疾病具体情况，雌激素低下所引起的全身和局部症状的不同，权衡利弊，在患者充分知情同意的基础上，制定个性化的方案，短期治疗，长期（五年以上）的应用的安全性尚无证据。那么以上就是我对这方面的学习和临床的一些体会，跟大家做一个介绍，有说的不对的地方，希望各位专家和同道批评指正，谢谢大家。&&}