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产时胎心监护和胎儿宫内窘迫识别与处理
作者：安洪宾&单位：&来源：原创
　　产时胎心监护和胎儿宫内窘迫识别与处理　　现代电子技术与胎儿监护　　胎心监护　　一、胎心率电子监护　　二、胎儿心电图监护&&&&& 胎儿影像学监护　　一、超声监护　　二、常规X线监护&&&&& 对胎儿的影响很大，检查时间及观察的内容也受到了很大的限制。　　三、CT监护　　四、MRI检查&　　其他监护方法　　羊膜镜检查　　应用羊膜镜透过羊膜观察妊娠晚期或分娩期的羊水情况，达到胎儿监护目的。　　胎儿镜检查　　属损伤性检查，对孕妇和胎儿都有一定的危险性，并且有引起流产的可能。一般不考虑胎儿镜检查。　　主要内容：胎心率电子监护&&& 胎心率观察可诊断胎儿的储备能力和胎儿健康状况，胎心率的变化是中枢神经系统正常调节机能的表现，胎儿中枢神经系统是对子宫内环境恶化最缺少储备能力的脏器，即最缺乏对低氧的耐受力，而且它一次受损会留下终生后遗症。&　　复习：病理生理学基础&　　一、胎儿血循环的特点　　胎儿血循环有一系列生理特征：1、胎儿HGB含量比成年人高，有更大的氧运载能力及更高的氧合能力。2、按体重算，胎儿心输出量远大于成年人。胎儿处在一个低氧的状态下成长生存，正常胎儿动脉血PO2低达20mmHg。　　（一）胎儿脐带的特点：无神经分布，有1条静脉、2条动脉。静脉粗，管径约6mm-7mm，管翌薄，位于脐带中心，有内环外纵的平滑肌，常受被动压迫而影响血流。脐动脉管径仅2.2mm~2.7mm，管壁较厚，除有内环外纵的平滑肌外，尚有两组螺旋平滑肌。脐动脉围绕在脐静脉周围，当它受到压迫或牵拉刺激时，易发生收缩而堵闭血流。如果这种刺激较大或持续时间较长，位于脐带中央的脐静脉也会被堵闭。在妊娠及分娩期，大约有30~40胎儿的脐带可能发生这种压迫及牵拉刺激。　　（二）胎盘的特点：占胎儿体重的1/6，无神经分布。母血在胎盘绒毛间隙中的流量为600ml/min。母儿物质交换及胎儿氧供应经绒毛上皮进行。当胎盘老化或受宫缩压迫，尤在羊水过少时，血流量及物质交换明显减少，因而导致胎儿缺氧。　　（三）缺氧对胎儿血循环的影响：胎儿心肌缺乏对低氧的代偿力。　　脐静脉血一部分先进入肝脏，另一部分经静脉导管进入下腔静脉，在脐静脉与静脉导管交界处，有迷走神经支配的括约肌。平时受体们改变或子宫收缩的影响，来自胎盘的血流量波动很大，当血流量大时，该括约肌收缩，使大量血液进入肝脏并储存起来，以减少心脏的负荷；反之开放使血液尽可能进入下腔静脉以保证胎儿的大脑及肾上腺等重要脏器血液供应。&　　二、高危妊娠的特点　　高危妊娠：是指母儿气体交换径路发生异常，胎儿处于慢性缺氧状态。　　原因：1、母血低氧。&&&&&&&&& 2、子宫循环血量低下，如有原发性高血压、糖尿病或孕期子&&&&& 宫不规律收缩过频等。&&&&&&&&& 3、胎盘气体交换功能障碍，如妊高征致胎盘气体交换面积减少或绒毛机能低下等。&&&&&&&&& 4、脐带异常或胎儿贫血等。&&& 由于以上种种原因，胎儿只能依靠临时摄取到的少量氧及营养物质勉强维持机能，而体内无储备，一旦发生子宫收缩或高危因素恶化，胎儿则面临严重威胁，并首先通过胎心率变化表现出来。　　三、宫缩对胎儿的影响　　每一次子宫收缩都可能对胎儿血氧供应产生不利的影响，除前面提到的压迫脐带之外，特别会使子宫胎盘间的血流量减少。产程进行中，胎血的氧分压及pH值逐渐下降。异常孕产情况下则会引起胎儿窘迫。　　一次宫缩对胎盘血循环的影响：在子宫收缩压上升过程中由于血管未完全被压缩母体血流尚能通过动脉进入绒毛间隙当宫缩达到高峰时血流被阻断物质交换暂时停止；宫缩过后，母体血管重新开放，于是胎儿的血氧得到了补充。　　子宫收缩对胎心率及血氧分压的影响：健康胎儿氧分压值高，在宫缩时虽有下降，但正常产程时不会下降到异常水平，因而不会引起胎心率异常的表现，对胎盘机能低下的病例，因胎儿血氧分压值本来就低，宫缩时氧分压便会降至异常值，同时在宫缩后期出现胎心率下降，此即迟发减速，（表示胎儿子缺氧或胎盘机能低下。）　　四、影响子宫胎盘血流的其它因素　　1、母体体位：仰卧位时，压迫腹主动脉，使回心血流减少，血压降低，直接影响子宫、胎盘的血流量。后位胎盘影响将更加严重。因此体位可影响胎儿监护的真实性。左侧卧位可解放对下腔静脉的压迫，但对胎盘左侧附着者尚有不利的一面，故应注意不断改变母体体位。为利于子宫、胎盘血循环及胎儿氧供应，有人主张妊娠20周后，孕妇每天在室内爬行3次，每次1小时，以改善子宫、胎盘及全身的血循环，并能减少妊高征的发生。　　2、孕期劳动：孕期避免劳动，尤是重体力劳动。在进行较重的劳动或体育锻炼时，血循环更多的分流到肌肉组织，减少了子宫、胎盘血循环量。劳动后FHR基线有增加，一般认为是缺氧的早期表现。而心动过缓比过速更为严重。　　3、胎盘面积及胎盘衰退：胎盘的有效面积与胎儿状况有密切关系。胎盘早剥是胎盘有效功能面积减少，造成胎儿缺氧，一旦发生，胎儿监护图形便会出现明显变化。其次是胎盘绒毛的梗塞及纤维素沉积，这多发生于过期妊娠，其变化首先是绒毛间隙血流量减少，绒毛紧密融合坏死，绒毛间隙栓塞，阻塞绒毛间隙血循环，使胎盘有效面积减少，影响了母儿物质交换，致使胎儿缺氧。　　4、麻醉：可能发生不同程度的低血压或/和呼吸抑制，并继发低氧血症。另一面，母体在应用硬膜外麻醉或脊髓麻醉后，因交感神经阻滞，血压下降，子宫胎盘血流量减少，低于胎盘血液灌流所需的临界水平时，即可导致胎儿抑制。母体收缩压是保证胎盘血液灌流的决定性因素，若收缩压低于100mmHg时，胎儿会出现低氧血症或代谢性酸中毒。这种情况如不能迅速缓解，可致胎儿永久性脑损伤。胎儿能耐受的最低血氧分压是20mmHg，低于此值，就会危及胎儿重要器官的功能。　　五、胎儿对缺氧的反应　　胎儿对缺氧的反应是分泌儿茶酚胺，其对心脏的作用是使其心率及心搏出量增加。促使某些特定部位的血管收缩，血流量减少（如皮肤粘膜及肾脏的血管），另一些血管（如大脑、心脏）扩张，优先供应这些重要器官的血液需要。　　临床上常见的胎心率减速，是胎儿在低氧状态的一种保护性反应，因胎心率减速后，工作量及耗氧量均减少，可使胎儿在低氧状态下维持较长时间生命。　　胎心音听诊的临床评价　　听诊有以下缺点和局限性：　　1、听数遗漏：一般在宫缩时听不到胎心音，而这时的胎心音情况对诊断胎儿异常又非常重要。耳朵听诊只能是间断的，所得资料只能是断续的，无法说明胎心率与宫缩的确切时间关系。　　2、听数错误：各医生所得数值差别可大得惊人。　　3、只能获得一定时间内的平均心率：一般听数60S，这过程中胎心率时快时慢，无法在听诊中将这种变化用确切的数字表达出来。这种平均值掩盖了胎心率变化的真实情况。&　　4、无法发现胎儿缺氧早期的及较小的变化：早期缺氧的心率变化范围较小 ，或者只出现在子宫收缩期，听诊多无法发现。　　对于迟发减速或变化减速，只有只有当减速延续到两次宫缩之间，即宫缩间隙期时，才能被发现。此时往往为时过晚，已失去抢救胎儿的最佳时机。　　胎心率监护评价　　医生的识图能力和仪器的优劣对胎儿监护的评价大有区别，此外分娩三大因素的影响、产程的长短、母体合并症、IUGR、羊水量等均对胎儿监护分析有很大影响。其中是否静脉滴注催产素也有较大影响。因催产素造成的轻度宫缩过强持续时间稍长，便可致胎儿储备下降，一旦宫缩力有所增加，便会发生急性胎儿缺氧，这些都不是胎儿本身的实际情况。对胎儿监护的评价应是综合的、客观的才有意义。如欲评价胎儿监护的临床意义，对新生儿来讲，不应以无刺激试验结果为准，而应以宫缩刺激试验较为恰当，因为产程已经使NST转变为宫缩刺激试验的影响了。　　胎心率曲线的基本类型及其术语　　（一）胎心率基线　　心动过速：重度过速：>180bpm　　轻度过速:161~180bpm　　心动正常:120~160bpm　　心动过缓：轻度过缓：100~119 bpm　　重度过缓：<99bpm　　（二）胎心率加速：周期性加速、非周期性加速　　（三）胎心率减速：　　早发减速ED　　迟发减速LD　　变化减速VD　　轻度变化减速MVD　　重度变化减速SVD　　特殊减速：　　1、延长减速PD　　2、棘波减速SK　　3、混合减速MIXD　　4、融合性心动过缓PBr　　5、终末减速TDr　　（四）胎心率基线细变异　　长变异LTV　　短变异STV　　变异消失LOV　　正弦波SP　　也有人将胎心率基线的心动过缓分为轻中重三种，轻为100-120　　中为100~70，降至70以下者为重度心动过缓。　　胎心率曲线及其变化　　在判断一张监护结果时，首先应看是否波动在120-160之间，其次观察有无伴随胎动出现的心率加速，以及受宫缩影响的心率减速。进而再分析各种减速及胎心率基线细变异的类型。最后结合临床得出结论。　　胎心率变化的原因及类型小结　　1、维持胎心主基线的中枢在延髓，分为兴奋中枢及抑制中枢，前者通过交感神经使心率加快，后者通过副交感神经使心率减慢，二者共同维持胎心率的平衡。　　2、胎动或胎儿躯干受宫缩压力的刺激，可兴奋交感神经使胎心率加快。　　3、胎头受压时颅内压增高，可兴奋副交感神经使胎心率下降。　　4、宫缩时脐带和胎盘受压使血流暂时受阻，血压升高，刺激颈动脉窦压力感受器，胎心率反射性减慢。　　5、胎儿缺氧时，臻胎心率减速的因素，可归纳如下几方面：&#129;儿茶酚胺分泌增加，此儿茶酚胺主要含去甲肾上腺素，可使胎心率减慢，降低耗氧量，对胎儿有保护作用。&#8218;重度缺氧时，胎儿心脏传导系统阻滞，使心率下降。&#402;缺氧抑制心肌代谢，使胎心率下降。④氧分压下降和二氧化碳分压上升，主动脉化学感受器受刺激，使血压升高，间接兴奋颈动脉窦压力感受器，反射性引起胎心率下降。　　一、加速的临床意义　　加速是胎儿良好的象征，可发生在产前妊娠28-32周后，胎动时，产程初期及变化减速前后均可发生。　　（一）妊娠期胎心率加速　　妊娠期间的胎心率加速主要是由自然的胎动刺激引起的。用手按摩腹部，特别在常规产前检查或胎位异常行外倒转术时，也可激发胎心率加速。这些加速属散发性，系胎儿良好的标志。　　（二）分娩期胎心率加速分娩期伴随胎动发生的胎心率散发性加速，也是胎儿良好的表现。伴随子宫收缩反复出现的周期性加速，即同步加速，多半说明脐带有轻度受压。特别在宫缩过强、脐带壁薄、弹性差时易出现这种加速，这是由于脐静脉暂时受阻，回心血量突然减少，血压下降引起的交感神经反应。这时要注意观察其变化，若对脐带的压迫加重，它有发展为变化减速的可能。　　二、减速的临床意义　　（一）妊娠期胎心率减速　　妊娠期中一般很少有胎心率短暂性减速，因为即便发生了这种一过性减速，若非正在进行胎儿监护，大多是不易被发现的。其发生的主要原因是母体仰卧位低血压综合征，或Poserio反应。此种减速波形的特点是下降突然，持续时间生长，恢复时胎心率曲线上升快。妊娠期这种减速图形一般不会连续发生。也有报道若仔细观察，孕期中这种图形并不少见，绝大部分与胎儿受累无关。对于这种减速的判断及处理，应结合孕妇及胎儿的其它具体状况综合分析。　　（二）分娩期胎心率减速　　在整个产程的进展中，大约有50-70的产例会出现胎心率减速，其代表图形是ED、LD及VD。它们产生的基础是宫缩，即没有宫缩就说不上有这种减速而宫缩有强弱之异，间歇有长短不同。对主人各种减速的临床意义来说，正常的宫缩应该是持续40S-60S，间歇2-3分钟，子宫收缩过强或过弱，便难以得出有关减速的确切临床结论。　　1、早发减速的意义：一般都认为ED是无害的。其根据是它多发生在第一产程的中后期，宫口开大5-7cm时，胎头进入骨盆而受压引起的，是由于颅内压一时性增大，大脑血流量减少，交感神经被抑制而副交感神经兴奋的结果。　　ED偶发于第一产程的中后期，无特别临床意义。ED如连续出现，逐渐加重，曲线下降幅度超过50-80bpm或降至100bpm以下，或频发于产程早期，即不应将ED加VD的混合图形误认为是ED。单纯的ED较少见，因为ED发生时，往往脐带也在受到较强的宫缩压，尤其胎儿娩出期，这种混合图形更常见。　　2、LD的意义：LD是由于缺氧导致迷走神经亢进及/或对心肌的抑制所致，多出现在胎盘功能不良的病例，如过期妊娠、妊高征、慢性肾炎等。但在子宫收缩过强（如应用催产素）及仰卧位低血压时也易发生。　　判断LD的临床意义要结合宫缩及产程进展阶段。若在正常宫缩情况下，LD频发，尤其出现在产程早期，或在产程晚期，但合并长时间无加速、基线率过速或过缓、变异消失等，均为严重表现，有可能在短时间内发展为代谢性酸中毒。LD若在产程中偶然发生，或于宫口开全时暂时出现，后又好转，则多无大碍。特别在伴有加速的情况下，仍可视为&ldquo放心的图形&rdquo。　　3、变化减速的意义：在所有分娩中脐带异常的发生率为26-36。在所有产例中有50-70会出现脐带受压。脐带因素所致之变化减速是产时，尤其在第二产程中最为常见的图形。变化减速偶发，或接近胎儿娩出前出现则无意义。　　要特别注意变化减速图形的改变，如由升降迅速的典型图形变为回升缓慢或接近LD图形，也是缺氧加重的表现。与此相反，如果图形具备下列条件，则预后良好：1）减速的持续时间不超过30-50S。2）减速后能够迅速返回原基线水平。3）保持正常的胎心率基线以及正常的基线变异。　　4、延长的减速：在产时监护中，延长的减速（PD）较常见，其特点为减速时间长，一般超过90S小于10分钟，可发生于以下原因：1）脐带受压，若为脐带脱垂，减速可随之突然发生，在脐带脱垂未能解除之前，减速难以恢复，短期致胎儿严重损伤。2）孕妇仰卧位低血压或麻醉（硬膜外麻、脊髓麻醉）引起的母体低血压，致严重的胎盘供血不足。3）子宫突然发生的过强收缩，特别是强直性痉挛收缩。这种情况多在滴注催产素或行乳房按摩催生引产的早期发生。如及时控制催主素用量或停止乳房按摩可在短时间内缓解。4）产程中行阴道检查或胎头下降迅速时，由于胎头受到较强刺激，迷走神经兴奋所致。对胎儿一般多无重要影响。5）迷走神经的兴奋性暂时优势，多与胎儿缺氧无关。　　在诸延长减速的图形中，若发生原因在短时间内无法解除，减速的持续时间进行性加重，变异减少，尤其当延长的减速出现LD的尾部拖长的特征时，说明胎儿危急，应尽早娩出胎儿。　　三、如何决定监护时间　　最好实行全产程监护。　　产时监护:就是观察胎儿对宫缩的反应可称为收缩刺激试验（CST），其判断标准及指标，与OCT（催产素应激试验）基本相同。　　在产程进展中，反复宫缩是对胎儿的最大负荷，加上脐带随时可能被压及发生其它机械性障碍，胎儿要克服种种风险才能娩出。CST可分为内监护和外监护两种。现主要讨论外监护。　　临产妇监护原则　　一、入院试验　　对所有入院待产妇，不论其宫缩强弱及有无，即行30~40分钟的入院监护试验，目的是先确定是否已经有胎儿缺氧，以便及时掌握动态变化，记录在病历中，并向孕产妇及其家属说明情况，以备日后医疗纠纷的发生与处理。　　在行入院胎儿监护试验的同时，要了解有无胎儿缺氧的病史，如是否过期妊娠、胎动是否正常及有无胎膜早破等。对FHR监护图形应注意以下几点：1、FHR基线是否正常，基线变异大小。2、FHR加速是否存在，如较长时间无加速则行声振试验。3、出现较多的变化减速，要行超声检查，以确定是否羊水过少。4、是否在伴随偶发宫缩（或弱的宫缩）的迟发减速等。总之有异常监护图形出现，及有不良病史者，称高危儿，否则为低危儿。在产程中分别施以不同的监护。　　二、低危妊娠　　在第一产程采取监护60分钟，间隔30分钟的方法。但产程初、胎膜破及胎头进入骨盆时要监护。于第二产程，应坚持监护不间断，直至胎儿娩出。　　有人以游泳比喻胎儿在产时的情境：在宫缩间歇期，特别是第一产程的间歇期，就象游水者在水面漂游，虽不如陆地行走，但尚感轻松。在第一产程的宫缩期，如同潜入水面以下，虽水压不大，但已断绝氧供应，时间一旦延长，便有窘迫感。进入第二产程后，特别是处在第二产程的宫缩期时犹如潜入数米的深水层，此时不仅断绝了氧供，且增加了相当大的水压，胎儿处在十分艰难的环境中。实际上，进入第二产程后，宫缩时胎头所承受的压力，是来自子宫收缩压、羊水压和骨盆压的总和。在宫缩间歇来自产道的压力为30mmHg，宫缩期（宫缩压加腹压）可高达230~450mmHg，所以，第二产程中持续监护特别重要。　　三、高危妊娠　　对高危妊娠要坚持全产程监护，这些病例包括：羊水过少或污染、过期妊娠、IUGR、早破膜、胎盘功能低下、妊娠高血压、早产、双胎、臀位、妊娠合并症、滴注催产素者及NST图形有异常者等。　　如果由于某些情况无法全程监护，至少也应监护2小时以上，并应包括第一产程初期40分钟和胎儿娩出前的40分钟。在监护结束时，要详细记录产程进展情况。　　胎儿在产程中的变化规律　　一、疲劳、缺氧和酸中毒　　在分娩过程中，产妇要历经长时间的宫缩、疼痛乃至缺水，一般均有一定程度的酸中毒发生。位于宫内的胎儿，也相应地发生着类似的变化，尽管不都是达到威胁胎儿安危的程度。重要的是，母儿酸中毒的发生是并行而又是各自独立发生的。胎儿的酸中毒要通过母体缓解，因此母体酸中毒程度至关重要。　　二、产妇疲劳与产力的变化在产程的初期，产妇的体力及精力都是比较良好的。但经过几小时，特别是一旦产程延长，或是夜间分娩，由于不能很好睡眠休息，产妇则疲劳无力，因而子宫收缩减弱，增加胎儿缺氧的程度。　　三、产程进展速度的变化在产程进展到中期后，即活跃期开始后，宫口开张及胎先露下降速度突然加快，此时产妇易喊叫疼痛与精神不安，至宫口接近开全或开全后，由于胎头要克服骨盆的阻力进行旋转，进展速度变慢，如头盆不称或产妇疲劳严重，产程有可能停滞，异常监护图形多有发生。　　四、胎儿血氧及储备能的变化　　在产程进展中，由于一次次子宫收缩的影响，特别进入产程后期时，子宫-胎盘血循环受阻，胎儿储备逐渐减少，易发缺氧监护图形。于胎儿娩出前的时刻，胎儿储备下降到最低点。　　五、仰卧位低血压综合征　　产妇处于仰卧位时，由于子宫收缩变硬，压迫母体腹部的大血管，导致母体血压突然下降，胎儿出现延长的减速图形。此情况多发生在第一产程，第二产程不出现。　　监护图形在产程中的变化规律　　一、产程开始阶段　　胎儿大部分有明显的醒睡周期，可见频发的胎动及伴随胎动的非周期性加速，大约20~40~60分钟重复一次，这是胎儿良好的表现。　　二、宫缩规律并逐渐加强　　宫缩规律并逐渐加强时，随之可见脐带受混合图形及type O-dip图形，对应宫缩出现周期性加速。这些都是脐带有某种程度受压的表现，应注意向变化减速移行的趋势。　　三、胎头入盆或破膜　　胎头入盆或破膜时，短时间内发生早发减速（有时也有或含有变化减速）不久可消失。这是胎头受骨盆压迫，或因羊水流出后宫缩对胎盘及脐带压迫突然加重之故。　　四、产程至第二期　　特别是胎头行将娩出之前，出现变化减速。这是脐带受压的表现。此时记录困难，应注意监听扬声器的胎心率变化。如果不明了健康胎儿在产程中的变化规律，且只在某一阶段进行监护，便可能错判为异常图形。但并非所有健康胎儿都有上述变化过程，特别是不一定都有减速发生。　　产时监护减速图形小结　　（一）ED(早发减速)　　1、减速与宫缩同步发生。宫缩结束，减速的胎心率也回到原基线水平。　　2、宫缩顶峰与胎心率下降最低点之时间差小于15秒，平均为3.5秒。　　3、常出现在宫口开大5~7cm时胎头下降过程中。　　4、改变母体体位或吸氧，图形不变。　　5、注射阿托品常可使减速消失。　　6、胎心率下降振幅多在20~30bpm。　　（二）LD（迟发减速）　　1、减速常开始于宫缩顶峰之后。宫缩结束，减速的胎心率延迟回到基线水平。减速持续时间较长。　　2、宫缩顶峰和胎心率下降最低点之间差一般大于30s，平均40S。　　3、可发生在产程的任何阶段。　　4、胎心率基线多偏高，变异常减少。　　5、注用阿托品不能使减速消失。　　6、吸氧、改变体位可能使减速消失。　　（三）变化减速　　1、可发生在产程的任何阶段，和宫缩无固定关系。　　2、减速发生突然，恢复迅速。　　3、较强的连续胎动也可引起明显变化减速图形。　　4、典型的轻度变化减速一般与胎儿预后关系不大。但重度减速或不典型变化减速大多提示胎儿缺氧。　　5、改变体位多可使减速消失，但吸氧多不能改变图形。　&　　产时监护资料的分析　　产时监护病例条件比较复杂，需要结合具体病例、各减速的机理，以下述三种不同情况区别对待。　　一、继续观察的征象　　最妥善的方法是将监护一起坚持到胎儿娩出为止，但较难做到。因而，辨别哪些是需要继续观察的对象，就很重要。在监护中出现下述征象之一者，便应作为继续观察的对象：1、产程初期出现早发减速。2、胎心率基线波动在160或110~120bpm。3、易发生仰卧位低血压综合征者。4、轻度变化减速中偶见LD。5、LD时而可见，但改变体位或吸氧后即消失。6、宫缩过强或过频时出现LD，宫缩缓解时LD消失者。　　二、警戒征象　　就是可疑胎儿缺氧，即有胎儿窘迫可疑的表现。对这种图形应提高警惕，进行严密观察和进行必要的处理。具备以下任何一项便应视为警戒征象：1、胎心率基线进行性升高，特别是过170~180bpm并持续1小时以上者。2、连续1小时~2小时不出现伴随胎动的加速（要除外注用镇静、麻醉药）。3、轻度变化减速反复出现，并有逐渐向重度发展的征象。4、出现或大或小的LD，心动过速可有可无。　　三、严重征象　　相当于前面所说的胎儿低氧血症，即胎儿可能已发生组织代谢障碍者，其征象有：1、胎心纺基线由正常范围进行性下降达100bpm以下者。2、在正常宫缩的情况下，LD连续出现达15分钟以上者。3、变化减速逐渐加重，持续30分钟以上者。4、细变异减少或消失持续60分钟以上者。5、LD或VD合并细变异减少或消失者。6、长时间无加速，尤其声试验仍无反应者。　　胎儿窘迫的监护分析及处理　　&胎儿窘迫与缺氧程度　　当我们诊断胎儿窘迫时需判断缺氧的轻、重、缓、急，以便拟定不同的处理方案，并同时向孕妇家属进行解释。　　美国学者对胎儿缺氧用了两个不同的词：fetal stress与fetal distress。其中胎儿distress的概念是：“胎儿处在难以忍耐的负荷，此负荷如不能很快除去，胎儿或死亡，或新生儿留有严重后遗症状态”。在美国处理分娩的医疗单位，“决定施行剖宫产术，至剖宫产术开始的时间，应在30分钟以内”，上述“很快”应理解为30分钟。　　所谓胎儿 stress的概念是：“胎儿已经受到缺氧负荷的影响，但并不像胎儿distress那样危急”，此时应查出负荷（stress=缺氧）的确原因，并设法解除。　　综上所述，fetal distress就是要紧急处理的胎儿缺氧，而fetal stress则是可以观察一定时间的胎儿缺氧，但观察不等于等待，应是积极找出缺氧原因，并采取有效措施纠正。　　一旦诊断为胎儿窘迫，特别是严重的胎儿窘迫，自然要采取相应的紧急措施进行处理。否则在没有进行任何处理的情况下，娩出一重度窒息儿，或留有严重后遗症，或新生儿死亡，这对医护人员来说，将被纠缠在医疗纠纷中中去。对于主管医生或执行监护的医护人员来说，使用“不放心的”图形，“介入分娩”等语较妥。单凭监护图形预测新生儿状况是十分困难的，这不仅因为记录的图形质量有别，医护人员的识图能力相差悬殊，而且，新生儿的状况与介入的早晚，介入的技术水平等关系密切。　　胎儿监护目的在于早期发现胎儿窘迫，并做到及时处理，使胎儿在重要器官尚未遭受损害前娩出，以降低或避免发生新生儿重度窒息。　　在预防或处理医疗纠纷的诉讼中，医护人员是否早期发现了胎儿窘迫，以及胎儿缺氧是否在入院前就已经存在是重要的。如果孕妇在入院前就已经存在胎儿缺氧，在入院后立即行胎儿监护，并得以诊断，用“胎儿窘迫”一词向家属说明其情况，解释医生将要（或已经）采取的介入措施，以及可能会出现的结果。并将此记录在病历中，妥善保存监护图纸，这就是负责任的医师。美国医学及法律的观点认为，医生不使用EFM，应有一定的理由，否则认为是没达到医疗标准，患者认为主管医师是失职的医疗行为，在法律上是医师的过失。　　胎儿窘迫的分类及病理生理　　一、慢性胎儿窘迫的原因　　胎盘功能低下是慢性胎儿窘迫的主要原因。而胎盘功能低下一般常发生于某些高危妊娠，如妊高征、过期妊娠以及母体贫血或心肺疾患等。　　胎盘功能低下的临床表现规律大体是这样：起初是胎动减少，伴随胎动的胎心率加速也减少，偶发宫缩时可出现变化减速或LD，基线细变异振幅可保持在6~14bpm。进一步发展，加速及细变异更加减少，重者胎心率基线呈一直线状，即变异消失。若发生自然偶发宫缩可出现典型的LD。这种情况下，再行宫缩刺激试验是有危险的。但是，如果在慢性所氧的早期便行宫缩试验，首先被观察的多半是散发性轻度LD，而不是胎动及加速的消失。因为LD对低氧的反应很敏感。因此，这也给临床处理留有余地。　　二、急性胎儿窘迫的原因　　大部分由脐带受压，缠绕或过度屈曲等因素所致，其次可发生于宫缩过强，仰卧位低血压综合征或胎盘早剥等。因为以上诸因素多突然阻断胎儿血氧供应，故窘迫发展迅速。也有称此为显性胎儿窘迫者。急性胎儿窘迫可出现在妊娠期或分娩期，但大多在产程开始后被发现。一切急性胎儿窘迫均可能在慢性胎儿窘迫的基础上发生，由于慢性胎儿窘迫本来就难于承受产时宫缩负荷，若再缝宫缩过强或脐带受压等情况，其低氧血症发展就更迅速，对胎儿的威胁自然就会尤其严重。　　三、胎儿窘迫的病理生理　　急慢性胎儿窘迫的病理生理过程及其临床表现大致相同。　　当胎儿处于低氧状态时，可通过感受器发生如下反射性变化：血液化学成分改变，二氧化碳分压上升，氧分压下降。起初因刺激了颈动脉及其它大血管化学感受器，可导致暂时性交感神经兴奋，胎心率有上升趋势。继之，由于周围血管收缩，血压升高，压力感受器被刺激，迷走神经兴奋，引起心率下降。这是植物神经系统的反射作用。　　在缺氧的早期，为呼吸性酸中毒混合性酸中毒代谢性酸中毒。这时胎心率下降不是植物神经的反射作用，而是心肌受损（窦房结受抑制），因而出现变异减少甚至消失，以及胎儿血pH值降低。处于缺氧状态下的胎儿，为保持内环境暂时平衡，便发生上述各种适应性变化。若缺氧继续加重，则维持平衡发生困难，便可造成胎儿中枢麻痹，成为重度新生儿窒息的根源。重度胎儿缺氧长时间持续时，各重要脏器由于缺氧遭到不同程度的损害，导致器质性变化，最后便可能出现微循环衰竭、心肌无力乃至心衰、死亡。　　胎儿酸中毒与母体酸中毒可以是各自独立发生与发展的。如果没有母体酸中毒，胎儿的酸性物质易于通过母体排出，但当母体也同时发生酸中毒时，甚或母体酸中毒更加严重时，胎儿的酸性物质就不会被排除，因此，要特别重视纠正母体酸中毒，及时对孕妇补充液体。镇痛剂的应用对产妇在保持平静情绪，不仅利于产程的进展，尚可保证进食、饮水、防止酸中毒的发生。　　第三节&胎儿窘迫监护图形的特点　　VD是急性胎儿窘迫的主要标志，而慢性胎儿窘迫则以LD为主要表现。　　一、可疑胎儿窘迫的监护图形　　（一）胎心率过速　　加速说明胎儿良好但胎心率进行性升高(过速)是胎儿缺氧的早期表现.特别是胎心率接近或超过180bpm时，应该加强观察。除母体用药或患有使心率增快的疾病外，多半因母体仰卧或子宫收缩等影响使胎儿血氧降低，引起交感神经暂时兴奋而造成胎心率过速。若其影响因素长时不能解除，就可能出现LD。　　（二）轻度变化减速　　VD多因脐带受压引起。但脐带受压有轻重之分，轻者便表现为轻度变化减速。若脐带受压迫的情况加重，应注意其发展趋势，采取措施防止恶化。　　（三）ED　　ED大多由于胎头受压所致，多发生于胎头入盆或第二产程中多为一过性的正常现象。但ED也可因脐带受压发生在产程的任何阶段，若发生在产程刚开始不久，则尤应引起重视，并注意是否有向LD发展的趋势。因为分娩结束尚需较长时间，易于致胎儿缺氧，且有者系胎儿发育欠佳颅骨骨化不全，在宫缩时胎头易受压迫所致，应及早处理。另外，宫缩时脐带轻度受压VD图形，往往被认为是ED，临床实践中应注意区别。　　（四）胎心率基线细变异增加　　当胎儿突然出现轻度缺氧时，由于轻度胎儿低氧的影响，可增加植物神经系统的兴奋性，使细变异振幅增大达25bpm~30bpm以上，为突变型（图4-28）　　（五）胎心率轻度过缓　　胎心率处在100~120bpm时为轻度过缓。图4-8。此况比心动过速少见，但其临床意义却比过速值得注意。心动过缓在胎盘机能低下或母体用利血平等镇静降压药时可以见到。现今我们通过胎儿监护发现110bpm左右的正常胎心率也并不少见。其低心率是否正常，在产时，只要没有异常减速，并存在基线细变异就为正常；在孕期，除具有变异，只要有良好的胎动及加速也属正常。　　分娩是一个动态变化的过程，上述各可疑窘迫的监护图形，均可能伴随胎心的下降、宫缩力加强、脐带受压加重或产程过长等而恶化，故又称为胎儿窘迫警戒图形。图9-4　　二、胎儿窘迫的监护图形　　具备以下任何图形之一者便可诊断为胎儿窘迫，应行紧急处理。　　（一）LD　　只要出现LD，不论其下降振幅多少，均应想到与胎儿缺氧有关。但是只有连续发生典型的LD，才能确诊断为胎儿窘迫。如果细变异及加速也消失，则情况严重，是胎儿酸中毒的表现。　　（二）重度心动过缓　　胎心率在100bpm以下，持续时间超过5~10分钟以上时，为重度心动过缓。它可能由重度胎盘机能不足、仰卧位低血压缩合征、宫缩过强、脐带受压（尤其是脐带脱垂）及胎盘早剥引起，也可由重度变化减速转化而来，是胎儿缺氧严重的表现。因此，密切观察产程，坚持全产程监护十分必要。　　（三）重度变化减速胎心率下降至60~70bpm，持续时间超过60秒以上者，为重度变化减速，是急性胎儿窘迫的代表图形。其主要原因是严重脐带压迫。　　（四）胎心率基线变异消失　　基线细变异消失是胎儿缺氧酸中毒的表现。它一般多与以上各种异常图形同时存在，偶尔也可单独出现变异消失。　　分析判断胎儿窘迫图形　　&一旦出现上述胎儿窘迫的任何图形时，应立即对病历资料及孕产妇情况重新进行全面调查了解，以尽早找出原因，及时拟定处理措施。　　（一）重新审查监护记录图形：应注意：异常胎心率曲线从何时出现，与产程进展的关系如何；随产程进展，异常图形如何发展。是否向恶化方向转变。　　（二）从以下几个方面去分析寻找产生异常图形的可能因素：1、是否受母体体位影响。2、是否受母体体温及血压影响。3、有无正常胎动及加速。4、宫缩怎样，有无过强、过频。5、用过宫缩剂没有，剂量是多少。6、是否查过内诊，有无先露异常。7、羊水情况怎样，有无羊水过少。8、B超检查结果怎样，有无胎盘过度老化或脐带异常。　　（三）仔细监听胎心音节律及音调&&& 监护仪扬声器的胎心音节律如何，是否与监护记录图形相一致，音调怎样；低氧状态时心肌收缩力低下，心音低钝。　　（四）审查处理情况&&& 如是否进行过紧急处理，是否还需要采取其它应急措施等。　　（五）分析产程进展情况&& 产程进展顺利否，有无经阴道分娩的可能，还需要多少时间等。　　胎儿窘迫的处理　　动物试验表明：当胎儿处于低氧状态时，胎心率-宫缩监护图形的变化规律为：首先可见FHR基线升高或周期性加速出现，宫缩时没有减速，即缺氧初期胎儿仍处于健康状态。其后出现散发LD，加速及变异存在。然后频发LD，加速及变异消失，胎儿死亡。　　对上述情况的胎儿血pH值分析结果：缺氧初期pH、PaCO2皆正常；减速开始出现时pH、PaCO2不变，只有PaO2降低；再发展pH降低，胎儿陷于酸中毒。这说明，对胎儿窘迫的处理越早越好，如果胎儿已经处于代谢性酸中毒期，胎儿血红蛋白氧结合能力下降，不论给予什么处理，均为时过晚。　　不论是急性还是慢性胎儿窘迫，对胎儿监护来说，其主要表现是严重的变化减速及频发LD。胎儿窘迫的治疗，其关键就是发送供氧。临床实践证明，只要有一个好的监护图形，如果没有意外不良因素影响，娩出的新生儿绝大部分是良好的。为了将胎儿反映出来的不健康图形转化为正常图形，对其缺氧的原因，可采取如下各种措施。　　一、改变母体体位　　将仰卧位改为左侧卧位。若已为左侧卧位，则改为右侧卧位，如仍不能见好转，还可10分钟改变一次体位。以期获得下列效果：　　1、解除仰卧位低血压综合征&& 下腔静脉位于脊柱右侧，让孕产妇取左侧卧位，可解除子宫对下腔静脉的压迫，使回心血量得以恢复。　　2、解除Paserio反应&解除子宫对主动脉、髂总动脉及其它骨盆内动脉的压迫，以改善母体及子宫的血循环状态。　　3、解除胎儿自体对胎盘或脐带的压迫，使胎儿循环改善。　　二、给母体吸氧　　给母体吸氧以增加血氧浓度，从面使胎儿氧供应改善。　　就胎儿监护图形而言，在非产时（孕期）发现的胎儿窘迫，如需结束妊娠，娩出胎儿，只有行剖宫产术。但在分娩过程中发现胎儿窘迫，可分为三种不同情况区别对待。　　1、轻度胎儿窘迫，LD散发出现，中度VD，基线变异存在，尤其存在加速时可以继续观察，如图形渐趋恶化，或第二产程延长，即应施行手术，若条件成熟，最快捷的方法是胎头吸引术。但也有行剖宫产术的准备。如在10分钟内吸2~3次失败时应急行剖宫产术。　　2、中度胎儿窘迫：正常宫缩连续出现LD，或频发重度VD，则应在30分钟内娩出胎儿，当胎头已在3以下时，行出口产钳术较妥。如胎头在0以上时则行剖宫产。　　3、重度胎儿窘迫：每次正常宫缩都有LD，且基线变异消失，或伴有较长久的心动过缓，则应立即娩出胎儿，对此，如胎头较高，不宜行吸引产或产钳术，为争取时间，尽早施行剖宫产术。　　三、缓解子宫收缩　　子宫收缩，特别是过强子宫收缩，可导致子宫胎盘血液循环障碍，是造成胎儿窘迫的一个重要因素，如正在滴注催产素，应立即停止。除特殊病例，这是最有效的缓解宫缩的方法。另外，即使没有过强宫缩，胎儿窘迫行剖宫产术时，术前用&beta-受体兴奋药可增加子宫-胎盘血流量，对胎儿也有益。　　四、补充能量及输液　　足够的液体供应可改善母体的代谢循环及血循环状态，保证子宫胎盘循环，促进胎盘营养供给及气体交换，对母儿均十分重要。产妇有口臭及口唇干裂时，是需要补液的征象。　　五、宫腔内人工羊水注入　　利用四象限羊水指数（AFI）测定法，对诊断为羊水过少症者，行人工羊水注入，可分为治疗性及预防性两种。　　预防性人工羊水注入的适应证是：产前诊断为羊水过少症者，及时注入人工羊水，防止脐带受压，改善胎儿血液循环，特别对某些不能自短时间行剖宫产术者使用。　　治疗性人工羊水注入：主要指在产程中突然出异常监护图形，其代表性图形是反复出现变化减速，特别是延长的变化减速。因此羊水过少症，早破膜羊水流尽及羊水混浊等为主要适应证。人工羊水注入的禁忌证：阴道流血、前置胎盘、胎位异常、产时感染、子宫或胎儿畸形、多胎妊娠、胎儿头皮血pH<7.20。长时间FHR加速消失及出现LD减速者，也不宜采用。因这些图形已说明需得剖宫产，而不是期待注入羊水改善胎儿状况。　　人工羊水注入的方法是：采用子宫内压测定导管或其他类似的导管，在手指的引导下插入子宫腔内，将370C的生理盐水500ml，置高于病床的有效高度，以自然重力的作用约经20~25分钟注入宫腔。其后视情况再补充漏出的羊水。注入后测定AFI&ge8者则为满意，如&le8者可再补充250ml。为防止宫腔压力过高，应同时测宫腔内压。在临床应用中，人工羊水注入法是安全有效的，注入量不足或注入太晚，是失败的主要原因。在应用本法时，应该注意的是防止脐带脱垂。　　六、娩出胎儿　　一般情况下，若经过必要的处理后，不良监护图形消失，则结合产程进展条件可考虑经阴道分娩。若急救措施后30分钟以上不见图形好转，应考虑行剖宫产术。究竟采取何种方式娩出胎儿，对主管医生来说有时并不轻松，这要结合各种因素综合分析，如妊娠合并高危因素的有无，宫缩强弱、胎先露高低、软产道状况、宫口开大等。
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