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IABP的工作原理及护理常规
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3秒自动关闭窗口关键字：主动脉内球囊反搏(IABP)，急性心肌梗死（AMI），合并心源性休克编者按：主动脉内球囊反搏在急性心肌梗死合并心源性休克患者的紧急血运重建治疗中是安全、有效的，能显著改善血流动力学异常，减少心血管不良事件。本文主要介绍了IABP的作用机理， 适应证 ，禁忌证， 临床应用 以及其他相关内容。&&&&& 主动脉内球囊反搏(IABP)是临床上一项极为有效的血流动力学支持治疗手段[1]，多用于可逆性心功能受损时的支持性治疗和心脏围手术期的心功能支持。对于急性心肌梗死存在血流动力学障碍和心律失常的患者，特别是广泛前壁急性心肌梗死并发心源性休克或心泵衰竭的患者，介入和外科手术的风险和死亡率会明显增加。而IABP可以增加冠状动脉灌注，明显改善心功能，降低冠状动脉手术治疗的病死率，有利于心源性休克患者的病情稳定，从而改善预后。目前已成为治疗急性心肌梗死（AMI），尤其是合并心源性休克患者主要方法。 1、IABP的作用机理：它是将一定容积的球囊放置于主动脉部位，球囊导管与体外压力泵相连，内部填充氦气，由体表心电图进行自动程序控制，使球囊充盈与排空限定在特定的时限。球囊充气发生在舒张早期主动脉瓣刚刚关闭时，使主动脉内舒张压增高，提高冠状动脉的灌注压，改善心肌供血。球囊排空发生在舒张末期，主动脉瓣开放前的瞬间，降低左室射血阻抗，减低心脏的氧耗，使左室的每搏排血量和射血分数增高。从而改善心肌供血，改善心功能。 2、IABP的适应证：急性心肌梗死并发心源性休克或心泵衰竭；心肌梗死前心绞痛综合征；心肌梗死面积继续扩大；充血性心力衰竭；心导管操作及心脏手术时的心功能支持；心脏手术后的心力衰竭；体外循环时搏动性血流诱导；冠状动脉手术；其他类型的休克合并有心功能不全等。 3、IABP的禁忌证：主动脉关闭不全者；主动脉夹层动脉瘤或主动脉瘤，包括已做过手术的和有主动脉损伤者；主动脉或髂动脉本身有严重病理变化如动脉粥样硬化或钙化狭窄者，球囊导插入有困难，危险性大，血管并发症多；脑出血急性期，不可逆的脑损害；慢性终末期心脏病；心搏停顿、室颤、严重低血压、心电图R波太低，不能带动促发反搏活动者。 4、IABP的并发症：下肢缺血；血栓形成；穿刺部位出血；动脉破裂；血小板减少；主动脉夹层动脉瘤；肺动脉栓塞；导管相关的感染，败血症等；气囊破裂而发生气栓塞。有文献报道，血管方面的并发症发生率为5％～20％”[2-4]。发生血管方面的并发症危险因素包括：女性、年龄、肥胖症、糖尿病、原发性高血压、吸烟、外周血管病。 5、IABP在急性心肌梗死合并心源性休克中的临床应用：AMI合并心源性休克（CS）是心血管疾病的首要死因，也是急性心肌梗死院内死亡的主要原因之一[5]，此类患者预后较差的原因主要是血流动力学的不稳定。IABP可迅速改变休克患者血流动力学指标，增加心排血量、心脏指数、冠状动脉及周围血管灌注，改善心功能。AMI合并cs时，保护性IABP，可预防PCI再通后再闭塞事件的发生，预防非坏死区的重塑和扩大，促进左心室功能恢复，同时可增加脑、肾等重要脏器的血流灌注，增加尿量，减少酸中毒，改善机体内环境。患者在确诊为心肌梗死后立即在导管室行选择性冠状动脉造影。根据造影结果，对冠状动脉行介人治疗手术，使靶血管&TIMI&血流达到Ⅲ级或Ⅱ级以上。广泛前壁心肌梗死、尤其是AMI合并CS或心泵衰竭的患者，病情危重．预后差，内科治疗病死率可达60-70％[6]。直接经皮冠状动脉介人治疗(PCI)能迅速、完全和持续地开通梗死相关血管，恢复冠状动脉的前向血流，挽救濒死心肌，保护心脏功能，提高治疗成功率。但AMI的患者在手术结束之前一直处于心肌缺血状态，当前，虽然有许多措施对手术中的心肌进行保护，但是仍然有一部分患者心肌不能很快从冬眠或者钝抑状态中恢复，表现为心肌收缩无力。由于IABP在收缩期骤然排气，导致心室后负荷下降，心排血量增加20％-30％，改善心功能；在舒张期气囊骤然充气，提高主动脉内舒张压，增加冠状动脉灌注压改善心肌血供。即使成功PCI后，因为存在心肌顿抑&(心肌晕厥)或者冬眠心肌，心功能不能立即恢复，因此IABP治疗是使冠心病泵衰竭患者顺利度过急性期心肌梗死和围手术期的重要手段，应当成为心血管内外科临床的必要设备。 6、IABP辅助的时机选择宜遵循以下原则： 6.1&心肌缺血梗死者应尽可能早期应用。根据近几年国内外研究来看，IABP的应用趋势已逐渐由针对手术转而针对缺血[7]，对于有适应证的患者，越早应用IABP对改善预后越有利。尽早应用IABP的意义在于它可以极大地改善心肌供血，降低心肌氧耗．从而在心肌发生不可逆性损害前挽救梗死区，改善心功能 6.2&尽可能选择术前应用[8]，术前采用IABP辅助的患者术后心脏指数较未采用IABP辅助的患者明显升高，而低心排的发生率明显降低，气管插管时间和在ICU的监护时间明显缩短。 6.3&严重左主干狭窄的病人(狭窄≥70％)，应适当放宽适应证，一旦出现心绞痛及左心功能不全症状时即应考虑采用IABP辅助，因为此类病人一旦出现症状，病情发展十分迅速，如不能及时恢复冠脉有效灌注，死亡率近100％，急诊CABG术也不能改善这些病人的预后。针对此类病人治疗的关键是尽快保证冠脉的灌注。 7、IABP的置入方法：用Seidingers法经左股动脉将反搏球囊导管置于降主动脉内，左锁骨下动脉下约1—2&cm，同时不影响双侧肾动脉血流。反搏球囊导管为8&F，气囊40ml&(RediGuardlab，ARRow)。将反搏球囊导管与主动脉球囊反搏仪(AcTI)连接，选取心电图R波或动脉压力波为触发模式进行球囊反搏。根据动脉内压力曲线、重搏波切迹点等调整气囊充气放气时间及比例，以获得最佳反搏效果。对于心律不齐患者，可采用动脉压力作为触发模式。IABP应用时间为3—7&d。所有患者术前常规给予阿司匹林和氯比格雷，伴Ⅲ度房室传导阻滞患者行心脏临时起搏治疗，伴右室心肌梗死患者同时予扩容治疗。冠脉介入治疗术后常规联合给予低分子肝素皮下注射。观察治疗前后动脉内血压、平均动脉压、患者神志、每小时尿量及末梢循环灌注等临床情况。 8、术后观察与护理： 8.1&心理护理：护士需要进行心理疏导，向家属及患者本人提供疾病治疗相关知识并解释急诊IABP植入术的必要性，重要性，消除病人的不良情绪。评估病人心理状态，应尊重关心患者，态度和蔼，语言友善，理解患者因卧床制动所带来的不适，适时予以解释病情，治疗，护理及术后恢复过程，使患者得到足够信息，对医务人员产生信任感，帮助病人树立战胜疾病的信心，以主动配合治疗。 8.2&观察生命体征及排尿情况：病人入住监护室，严密监测血压、心电变化，观察生命体征是否稳定。护士按医嘱调整升压药物、抗心律失常药物的浓度以及输入速度，使血压维持在90／60&mmHg以上，心率80-100次／min左右。观察病人尿色及尿量，尿少提示球囊阻塞肾动脉口，如发现肉眼血尿及酱油样尿液，提示有溶血的可能，应及时通知医生。同时应观察病人有无胸腹疼痛（可能提示主动脉夹层），及时报告医生，密切观察病情进展。 8.3&预防下肢栓塞：观察病人穿刺股动脉侧肢体皮温颜色是否正常，感觉是否良好，有无肢体麻木疼痛感。观察病人术肢足背动脉搏动强弱，并与对侧健肢比较。如出现足背动脉搏动减弱、术肢皮温降低、术肢胀痛等症状时常提示下肢动脉栓塞，应立即报告医生给予及时处置。 8.4&导管穿刺处的护理：观察病人股动脉穿刺部位是否有渗血、出血、血肿，如存在上述情况，要注意其大小范围，是否有动态变化。导管植入本身易导致细菌进入人体，因此护理人员每天在严格的无菌操作下更换鞘管插管处贴膜，更换方法为由下向上掀开消毒更换，防止鞘管移位，并保持穿刺处敷料完整干燥，随时污染随时更换，以减少感染的发生。 8.5&观察出血倾向：IABP必须抗凝治疗。首选肝素，肝素用量小则球囊管会发生堵塞，导管附壁血栓；若用量大则易致全身及颅内出血而危及生命。因此应观察病人口腔粘膜、牙龈、呕吐物及痰液的颜色及性状、尿便的颜色，出现异常及时通知医生。 8.6&体位的指导与护理：病人由于卧床时间较长，被迫采取平卧位，常感到腰背部酸痛，周身乏力、骶尾部麻木不适。可指导病人采取健侧翻身不超过30°，但应保持术肢始终保持平直。并采用温水擦身，每2～3&h按摩骶尾关节及其它受压部位以使病人舒适。 8.7&监测IABP机器内的各种压力管道是否通畅，数值是否正常，氦气瓶内气体是否充足，每小时冲管一次，确保管中无血，以免形成血栓。同时监测ACT值，使ACT值保持在160-180s，停机时间不可超过20min。 9&&IABP的脱机时间和方法： 9.1&如何实施是一重要的问题．导管在体内留置时间越长，其并发症发生率愈高，导管在体内留置2.5&d以上者的并发症为2.5&d以下者的1.5倍，因此在患者病情的允许时应尽早脱离IABP。停止IABP治疗指征有3个：①收缩压持续≥90&mmHg(1&mmHg=0．133&kPa)②心脏指数持续≥2．2&L／min③肺毛细血管嵌楔压持续≤18&mmHg。或结合临床①心率110次／min以下②心律不齐消失⑧心功能不全消失④尿量在30&mL／h以上。 9.2&由于长时间应用IABP治疗，患者产生依赖。在生命体征平稳状态下逐渐减少反搏比例，以心率的1/2或1/3反搏观察，反搏气囊容量由40ml减至30m1，限时逐渐减至10～20&ml。严密观察3d，血流动力学稳定后拔管。拔除IABP导管时，应局部按压止血15—30min，同时观察足背动脉及肢体皮肤颜色，之后以弹力绷带“8”字法加压包扎，并以沙袋压迫穿刺点6&h，12-24h后可拆除加压绷带，24&h后（或更长时间）方可离床活动。 总之，主动脉内球囊反搏在急性心肌梗死合并心源性休克患者的紧急血运重建治疗中是安全、有效的，能显著改善血流动力学异常，减少心血管不良事件。而决定患者预后的关键是适应证的选择和应用时机，在有条件的情况下应及早明确适应证，积极果断地应用IABP辅助治疗。来源：《现代生物医学进展》2009年第22期 作者：张瑶俊;陈绍良;
IABP在急性心肌梗死介入治疗中的应用进展
1IABP的历史与现状1968年kantrowitz等[1]首次报道了主动脉内球囊反搏术在2例心源性休克患者的临床应用,尽管只有1例存活并出院,这在当时来说,却是真正地开始引起了人们对主动脉内球囊反搏术的重视,之后运用这个方法在类似的患者中得到了运用,但由于需要切开股动脉放置,过程也很复杂,所以其在临床应用受到了很多的限制。1980年Bergman等[2]通过seldinger法经股动脉穿刺植入双腔8F鞘管放置反搏球囊,这种方式的运用,使得之后IABP在心血管领域的临床应用得到飞速发展,IABP作为一项新的心血管操作得到了临床广泛认可。2IABP相关知识2.1IABP放置与操作IABP通过心电图R波或动脉血压波形同步触发,在心脏舒张早期球囊充盈,分隔主动脉近远两端血流,增加冠状动脉灌注,心脏收缩期前球囊排空,减低左心室射血阻力。同时IABP能改善外周循环、减少心肌耗氧,改善心功能。患者可于床旁或导管室,在严格无菌操作下,以seldinger法穿刺股动脉置入8F鞘管,将指引导丝送至主动脉弓,沿导丝置入反搏球囊插至降主动脉,导管顶端位于左锁骨下动脉开口下方约2......(本文共计3页)
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现代生物医学进展
主办：黑龙江省红十字医院;哈尔滨医科大学附属第四医院
出版：现代生物医学进展杂志编辑部
出版周期：旬刊
出版地：黑龙江省哈尔滨市}