【颅脑损伤】的临床分类与护理(颅脑损伤,临床,患者,病情,生命体征)
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[【颅脑损伤】的临床分类与护理(颅脑损伤,临床,患者,病情,生命体征)]
颅脑损伤的临床分型临床应用分类该方法主要应用于临床诊断，以颅脑损伤部位和损伤的病理形态改变为基础。首先根据损伤部位分为颅伤和脑伤两部分，二者又分为开放性和闭合性损伤。脑损伤依据硬脑膜是否完整，分为开放性颅脑损伤（open craniocereb… [关键词:颅脑损伤 临床 患者 病情 生命体征 体温 脉搏 并发症]…
颅脑损伤的临床分型
临床应用分类
该方法主要应用于临床诊断，以颅脑损伤部位和损伤的病理形态改变为基础。首先根据损伤部位分为颅伤和脑伤两部分，二者又分为开放性和闭合性损伤。脑损伤依据硬脑膜是否完整，分为开放性颅脑损伤（open craniocerebral injury）和闭合性颅脑损伤（closed craniocerebral injury）。前者的诊断主要依据硬脑膜破裂，脑脊液外流，颅腔与外界交通。颅底骨折合并脑脊液漏者又称之为
内开放性脑损伤。闭合性脑损伤又可以分为原发性和继发性两类。
根据病情轻重分类
临床应用分型只能对颅脑损伤患者进行受伤部位和病理类型做出诊断和分型，而无法对患者病情的轻重进行判断。我国于1960年首次制定了“急性闭合性颅脑损伤的分型”标准，按昏迷时间、阳性体征和生命体征将病情分为轻、中、重3型，经两次修订后已较为完善，已成为国内公认的标准。
（1）伤后昏迷时间O——30分钟；
（2）有轻微头痛、头晕等自觉症状；
（3）神经系统(Nervous System)和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。
（1）伤后昏迷时间12小时以内；
（2）有轻微的神经系统(Nervous System)阳性体征；
（3）体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。
（1）伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；
（2）有明显神经系统(Nervous System)阳性体征；
（3）体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。
（1）脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；
（2）已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。
重度颅脑损伤患者的护理与观察
重度颅脑损伤的患者昏迷时间长，病情变化快，并发症多，治疗困难，护理复杂，死亡率高，除应及时诊断和抢救治疗外，还应精心合理的加强临床护理，这不仅是抢救患者生命的关键，也是对巩固手术治疗效果和促进病人康复、减少致残率的重要环节。
严密观察病情生命体征的观察：体温、脉搏、呼吸、血压的变化，是反应病情变化的重要指标之一，如出现血压下降、呼吸深慢、脉搏缓慢，多提示脑疝的早期表现。
意识状态：意识的改变与脑损伤的轻重密切相关，是观察脑外伤的主要表现之一，在护理上通过对格拉斯评分来判断意识障碍的程度，为早期诊断(early diagnosis)治疗提供依据。
瞳孔变化：检查瞳孔的变化，可观察到是否有脑疝的形成。如瞳孔进行性散大，光反射消失，并伴有严重意识障碍和生命体征变化，常是颅内血肿或脑水肿引起脑疝的表现。
2.1 呼吸道的护理
2.1.1 体位，对颅脑损伤或手术的患者，给予床头抬高15——30度头偏向一侧，有利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。
2.1.2 吸痰，因脑损伤而出现昏迷的病人，由于舌肌松弛、舌根后坠，咳嗽反射消失，下气道分泌物积滞，极易出现窒息和坠积性肺炎等并发症。因此在护理上应尤为注意，除应及时吸收痰液外，还应在病情稳定允许的情况下，协助病人翻身叩背，以利于痰液排出，保持呼吸道通畅，减少和预防并发症的发生。
2.2 尿路感染的预防 对于昏迷时间长、留置导尿的病人，要经常冲洗膀胱和清洗会阴部，防止逆行感染。
2.3 褥疮的护理 要定时为病人翻身，在尾骶部和其它骨突出部位垫气圈和泡沫垫，经常按摩受压部位。对于尿失禁或出汗多的患者，要经常更换床单、衣服，保持平整、干燥。
2.4 消化道的护理 昏迷三天以上的患者应给予鼻饲。由于病人长期不能进食、消化和吸收功能大大增加。所以应给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化的流汁食物，食物应每4小时由胃管注入，注入食物的温度不可过高或过低，过高可引起食道和胃粘膜烫伤，过低则引起消化不良性腹泻。
2.5 口腔及眼的护理 对长期昏迷、鼻饲患者，每天用2——3%硼酸过口腔护理，保持口腔清洁、湿润，使病员舒适，预防口腔感染等并发症。眼睑不能闭合的病员，角膜可因干燥而易发溃疡，同时伴有结膜炎，应除红霉素眼油膏或盖凡士林纱布以保护角膜。
2.6 高热护理 由于脑外伤累及到体温调节中枢发生中枢性高热，加重脑水肿，还可加速脑脊液的分泌，使颅内压增加，体温如果高于40℃，会使体内各种酶类的活性下降，造成脑代谢降低甚至停止，降温可使脑细胞耗氧量减少，降低机体代谢，有利于脑细胞的恢复，主要靠冬眠药物加物理降温，同时给予皮质激素治疗，而感染所致的发热，一般来的较迟，主要靠(antibiotic)治疗，辅以物理降温。
2.7 输液护理 在脑损伤急性期，生命体征不平稳，需要输液治疗，通过输液，进行抗炎、止血、脱水的治疗。输液速度不易过快，否则易引起肺水肿、脑水肿。高渗脱水剂要快速滴入20%甘露醇250ml,要求半小时内输入，否则就失去脱水意义，治疗中记录24小时液体出入量。
2.8 神经功能恢复的护理 昏迷或长期卧床病员，由于活动少，容易发生肌腱、韧带退休和肌肉萎缩，关节日久不动也会强真而失去正常功能，所以护理病员时应注意保持肢体的功能位置，给病人按摩、帮助病人做肢体的被动运动，促进肢体的血液循环，增加肌肉张力，防止关节挛缩，帮助恢复功能，也可预防下肢深部静脉血栓的形成。
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护理程序在颅脑损伤患者护理风险管理中的应用
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官方公共微信98例开放性颅脑损伤患者的急救与护理体会 2006年第3卷第23期 | 39康复网 | 医源世界
当前位置：&&&&&&&&&&&&&&&98例开放性颅脑损伤患者的急救与护理体会
98例开放性颅脑损伤患者的急救与护理体会
来源：中华现代护理学杂志 作者：徐红玉，马新莉
摘要: 98例开放性颅脑损伤患者的急救与护理体会 (pdf) ［摘要］ 目的 通过对开放性颅脑损伤患者的早期急救、动态观察及护理，积累丰富的临床经验，更好地指导工作。方法 98例开放性颅脑损伤患者从院前急救、急诊观察，根据伤情转入专科病房，对病情的每一发展阶段及过程，均实行动态、连续、首诊负责制，为患者提供迅速有效、明......
专题推荐：
&&& 与体会 (pdf)
&&& ［摘要］& 目的& 通过对开放性颅脑损伤患者的早期急救、动态观察及护理，积累丰富的经验，更好地指导工作。方法& 98例开放性颅脑损伤患者从院前急救、急诊观察，根据伤情转入专科病房，对病情的每一发展阶段及过程，均实行动态、连续、首诊负责制，为患者提供迅速有效、明确到位的医疗护理措施。结果& 完全康复痊愈出院者69例，占70.41%。结论& 尽早对开放性颅脑损伤患者实施处理与救治，根据病情辨证施治，严密观察病情变化，给予精心护理，有助于提高治愈率，降低此类患者的病残率。
&&& ［关键词］& 颅脑损伤；急救；观察；护理
&&&&& First aid and nursing of open craniocerebral injury
&&& XU Hongyu,MA Xinli.Seventh People’s Hospital of Zibo,Zibo 255040,China
&&& ［Abstract］& Objective& To study the first aid and nursing of open craniocerebral injury.Methods& 98 cases of craniocerebral injury were enrolled.Consecutive and swift nursing were performed. Results& 69 cases were cured（70.41%）. Conclusion& Strict observation and nursing should play the role in improvement of patients with open cerebrocranial injury.
&&& ［Key words］& cnursing
&&& 颅脑损伤是常见的外科创伤。它不仅严重影响患者的生命安全，遗留行为、认知和社会性残缺，也给家庭带来巨大的精神、经济压力与痛苦［1］。我院自2002年10月～2005年5月共收治急性颅脑损伤患者361例，其中开放性颅脑损伤98例，经积极早期抢救与处理，取得了较为满意的效果，现报告如下。
&&& 1& 临床资料
&&& 本组98例中,男75例，女23例，年龄6～75岁，平均37.8岁。致伤原因：车祸等撞击伤67例，高处坠落伤12例，钝器伤10例，房屋倒塌石块等重物砸伤7例，挤压伤2例。颅脑损伤情况：单纯颅脑损伤73例，多发伤25例。现场伤情：患者均有头皮裂伤，伤口有泥沙、油污、碎玻璃片等异物。根据格拉斯哥（GCS）昏迷评分标准，轻型计分在13～15分者31例，中型计分在9～12分者38例，重型计分在5～8分者17例，特重型计分在3～4分者8例［2］，呼吸停止4例。就诊时间为伤后15 min～48 h。
&&& 2& 方法与结果
&&& 经过积极急救与精心治疗护理，完全康复出院者69例，占70.41%；经治疗后生活能自理，但尚遗留轻、中度残疾者10例，占10.20%；长期昏迷、植物性生存4例，占4.08%；外伤性痴呆6例，占6.12%；死亡9例，占9.18%。其中到达现场时，确认死亡者5例。
&&& 3& 急救护理
&&& 3.1& 急救& 清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，维持有效循环血量，妥善处理伤口，是颅脑损伤早期最重要的急救措施［3］，也是我们的急救处理原则。
&&& 3.2& 加强现场自救与公众人员的互救意识& 第一目击者及现场的自救与互救是颅脑损伤患者，尤其是开放性重型颅脑损伤患者抢救成功的重要因素。尽管操作者欠规范，但总比不采取任何措施要好。在医护人员未到达现场实施救治前，所有在场人员都应发扬救死扶伤的人道主义精神，积极展开自救与互救。注重人工呼吸及胸外心脏按压技术的普及和培训，使更多的人掌握其方法及要领，推动全民急救素质的不断提高［4］。
&&& 3.3& 保持呼吸道通畅& 颅脑损伤患者常有呕吐或误吸，尤其是昏迷患者，失去主动清除气道分泌物的能力，可因呕吐物、血液　脑脊液等吸入气道而引起呼吸道阻塞；下颌松弛、舌后坠等也引发较为严重的气道梗阻。应立即清除口腔中的呕吐物、异物、义齿、分泌物等，将头偏向一侧，抬起下颌，迅速给予高流量氧气吸入。如有窒息或呼吸抑制，就地行人工呼吸或气管插管。本组中有1例患者伤后呼吸停止，其同伴立即为其行人工呼吸，5 min后呼吸恢复，立即送我院急救中心进一步救治，经积极治疗，完全康复出院。
&&& 3.4& 妥善处理伤口& 头皮撕裂伤或开放性颅脑损伤，主要伤及动脉或静脉窦，严重时，均可大量失血，严重威胁患者生命。单纯头皮出血最好用无菌敷料加压包扎止血，视病情允许可将患者头部抬高，以减少出血。若出血量较大并伴有休克征象者，应积极检查有无其他部位及脏器的合并伤，并迅速建立2条以上静脉通路，快速补充血容量，维持有效循环血量，准确用药，积极行抗休克治疗。
&&& 3.5& 脑脊液耳漏、鼻漏& 经仔细查看确系耳道、鼻腔出血者，表明患者合并颅底骨折，应给予头高位，保持鼻腔、外耳道的清洁，严禁填塞鼻腔与外耳道，以防引起颅内感染。针对患者躁动、恐惧不安的心理，给予安慰，叮嘱患者不要随意突然改变体位。本组病例中出现脑脊液耳漏、鼻漏者15例，由于护理正确，措施及时到位，无一例发生颅内感染。
&&& 3.6& 平稳后尽早转运& 本组病例中有71例在伤后1 h内及时转送至医院，为抢救较为严重的颅脑伤患者赢得了宝贵的时间。对于急性颅脑损伤患者，我们深切体会到“时间就是生命”这句话的份量。
&&& 4& 护理要点
&&& 4.1& 心理护理& 由于急性、开放性颅脑损伤患者事发突然，出血较多，患者往往处于高度紧张及恐惧之中，我们在采取措施，迅速救治的同时，应注意安慰、体贴患者，向他们说明病情，减轻他们的恐惧，稳定其心理状态和情绪，更好地取得患者的合作。
&&& 4.2& 保证静脉通路的畅通& 转运过程中，根据病情需要，迅速建立有效静脉通路，保持输液通畅，保证用药及维持有效循环血量的需要。对于较为严重的颅脑损伤患者，因其伤后复杂的生理变化和个体差异，现在多强调根据患者不同病情，采取不同措施，辨证施治，以代替传统的严格限制入水量和钠盐的液体疗法［5］。其主要有甘露醇、速尿、人血白蛋白等。加强对患者皮肤弹性的观察，准确记录液体出入量，注意输液速度及尿量变化，尽量减少使用对肾脏有损害的药物，同时注意血生化、电解质、血糖等的指标监测。
&&& 4.3& 密切观察意识、瞳孔的变化& 通过患者睁眼、言语和运动的反应，了解意识障碍的程度。GCS评分越低，即意识障碍越明显者，表明脑组织受损越严重。瞳孔的变化常提示颅脑损伤的病情发展状况。严密观察瞳孔的大小、形态、对光反应。在院前急救、转运及进一步检查治疗阶段，注意及时呼叫患者，针刺皮肤，观测患者的意识反应情况。对有瞳孔改变的患者，我们注意多次观察前后对比，及时了解患者病情进展情况，为进一步采取措施，提供了有效、充足的证据。
&&& 4.4& 血压的动态观察& 严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，并做好记录。尤其是血压，血压下降常提示循环功能不良。低血压患者，要及时检查是否合并胸腹腔脏器损伤所致出血性休克或四肢骨折等引发的创伤性休克，尽早查明原因，早期对症治疗。如患者出现中枢性血压下降伴双侧瞳孔进行性散大，对光反射消失，是病情发展的濒危阶段［6］，遵医嘱迅速用药的同时，做好抢救准备工作，尽最大能力挽救患者生命。
&&& 4.5& 颅内血肿的病情观察& 外伤性颅内血肿是颅脑损伤常见的继发性脑损害。若血肿不断增大，未及时发现处理，必将导致颅内压增高，形成脑疝进而危及患者生命。如一侧瞳孔进行性散大，伴有对光反射迟钝或消失，是颅内血肿形成的重要依据；在观察中如出现脉搏缓慢有力（＜60次/min），呼吸深慢，收缩压高而脉压大，则提示颅内血肿存在或继续增大［7］。对疑有颅内血肿者，应每隔5 min观察生命体征的变化，复查CT，做好术前各项准备。本组病例多系交通事故受伤，伤后3 h内即有明显的颅内血肿形成者占相当的比例。笔者认为：着重加强伤后24～48 h内的病情观察，及时发现、尽早对症处理，能有效保障患者的生命安全。
&&& 4.6& 脑疝的早期观察与识别& 脑疝是颅内压增高最严重的并发症，如不及时诊断处理，随时可能出现呼吸、心搏停止。如患者在病程中突然出现意识改变，表情淡漠、嗜睡或躁动、昏睡，进一步发生频繁惊厥、瞳孔出现大小不等、对光反射消失或呼吸节律不整，是脑疝形成的早期标志［8］。本组98例中，出现脑疝者14例，经手术治疗后，完全恢复11例，2例轻残，1例术后12 h死亡。
&&& 4.7& 应激性溃疡的预见性观察& 丘脑下部、脑干及广泛的脑损伤后，使迷走神经兴奋性增强，胃黏膜血管痉挛，胃液pH值下降，形成应激性、多发性溃疡出血，早期患者多有呃逆或突然呕血现象［9］。应及时测量胃液pH值，当pH值＜2～3时，应高度怀疑应激性溃疡的发生和存在。本组中有21例患者伤后出现应激性溃疡出血，经禁食、留置胃管，应用止血药物等，完全控制出血者19例，2例并发大出血行手术治疗，1例康复，1例术后3天内死亡。工作中，笔者体会到：应注意此类患者早期征象的识别，如频繁呃逆、反复呕血，客观及时地询问并观察大便情况，及时送检，对于判断此类患者，避免出血加重、改善预后都有非常重要的作用。
&&& 4.8& 供氧及吸痰& 颅脑损伤后尤其是重型颅脑损伤后，脑血流的改变，颅内血肿及颅内高压的形成，以及呼吸功能不全、休克等多种因素，易导致脑组织缺血缺氧，其直接后果是加重脑细胞的继发性损害，影响患者的预后。因此，应注意患者面色、肢端血运及缺氧程度判断，给予持续低流量吸氧或间断高流量吸氧，改善机体缺氧状态，减轻脑水肿。吸痰前应充分给氧，每次吸痰时间＜15 s，吸痰后注意听诊双肺呼吸音，以判断吸痰效果。
&&& 4.9& 气管插管患者的护理& 抢救中气管插管是急诊科医护人员必须掌握的重要技术。应严格执行及明确气管插管术的适应证及禁忌证。对气管插管者，应注意气囊充气及定时放气，记录插管时间。本组98例患者，现场气管插管5例，回院后急诊人员气管插管8例，其中1例因插管后怀疑球囊破裂，但拔出后经检查无破裂。如一旦确认球囊破裂，在紧急抢救时可加大潮气量，待病情稳定后予以更换。由于插管及时成功，为患者赢得了宝贵的治疗及急救时间，极大地提高了患者的抢救成功率。
&&& 颅脑损伤患者病情变化快，伤情复杂。轻型的颅脑损伤可因病情变化未能及时发现而导致严重的后果；而较为严重的颅脑损伤，却可能因救治及时、观察护理精心而得到治愈和康复。总之，对于开放性颅脑损伤患者，早期采取急救措施，动态监测意识、瞳孔、血压等的同时，主动采取有效的护理干预措施，对提高整体救治水平，保障此类患者的生命安全及生命质量，是非常重要的。
&&& ［参考文献］
&&& 1& 张恒，沈宁.颅脑损伤患者家庭健康的研究现状.中华护理杂志，）：136.
&&& 2& 周秀华.急救护理学.北京：人民卫生出版社，.
&&& 3& 阮国锋，刘晓莉.整体护理在急性颅脑损伤中的应用.现代护理杂志，）：524.
&&& 4& 黄爱诊.心肺脑复苏新进展.中华护理杂志，）：126.
&&& 5& 曹美鸿.严重脑外伤液体疗法的新观点.中华神经外科疾病研究杂志，）：100-103.
&&& 6& 陆以佳.外科护理学.北京：人民卫生出版社，.
&&& 7& 郇怡恒.68例外伤性颅内血肿的病情观察.齐鲁护理杂志，）：105.
&&& 8& 吕萍.急性颅内压增高的护理.齐鲁护理杂志，）：594.
&&& 9& 周宗芳.颅脑损伤所致应激性溃疡出血的预见性护理.实用护理杂志，）：26.
&&&&& 作者单位： 255040 山东淄博，淄博市第七人民医院
　　& （编辑：乔& 雨）
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