《三指禅》_沉_中医世家
& > 卷一沉
（《脉经》曰∶“重手按至筋骨乃得。”杨氏曰∶如石沉水底，主里。”）沉居筋骨有无 ，着骨推筋仔细摩。有病而沉兼别脉，沉而无病世人多。沉迟痼冷，沉数内热，沉滑痰积，沉紧冷痛。多有无病脉沉者。沉居命脉悠长，足征寿考；沉居肾脉恬静，咸颂仁人；沉居关脉调匀，允称秀士；沉居寸脉圆活，定是名姝。
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《三指禅》脉学成就初探（学位）
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3秒自动关闭窗口《三指禅》之脉学特点及成就
周学霆，字荆盛，号小颠，别号梦觉道人，人称周神仙，清乾隆至嘉庆年间湖南宝庆府人，生于“一领青衫，相传五代”的书香门第。幼习举子业，饱读诗书，未至弱冠，后因病弃儒从医，行医四十余载，探取病情，屡获奇效，成为蜚声于世的著名医家。其著作有：《医学百论》、《外科便览》、《三指禅》等。作为一部脉学专著的《三指禅》，其对中医脉学理论的发展做出了卓绝的贡献，现对其脉学成就简析如下。
一、眀悉源流，继承发展
《三指禅·脉学源流》：“轩岐之微蕴，诚有未易窥测者。越人著《难经》，推明十变；叔和撰《脉经》，演成十卷，而脉始得灿明于世。迄五代高阳生《脉诀》出，士大夫多议之，由是才人杰士，咸驰骤于笔墨之间，各据其理，各抒其见，而真诀几几乎晦矣。”阐明脉诊始于《内经》，详于《难经》，发扬于《脉经》，周氏十分重视脉诊的源流和发展，这一点在《三指禅·凡例八则》中也体现出来了，文中指出：“极力将经文阐发明晰，以辨宋明改撺之非。”周氏从中得到启发，指导临床，再从临床中验证、鉴别、总结、创新，《三指禅》应运而生。由此可见，脉诊的发展是一个从繁到简的过程，只有明悉了源流，才能从根本上窥伺道人的思想。
对于脉诊诊察部位古法众多，主要有《内经》遍诊法，仲景人迎、寸口、趺阳三部诊法以及《难经》寸口诊法，其中以寸口诊法最为常用。周氏也认为寸口诊法在脉诊中极佳，强调：“气口者，脉之要会，能知人命之死生。”除此之外，周氏还强调足的冲阳、太冲、太溪三部诊法，在《三指禅·冲阳太冲太溪解》指出：“人之两手为见脉之所，而不知两足尤为树脉之根。冲阳动脉在足胕上五寸陷中，属阳明胃经；太冲动脉在足大指本节后三寸陷中，属厥阴肝经；太溪动脉在足踝后跟骨间，属少阴肾经。病当危殆，寸、关、尺三部俱无，须向三脉(足部冲阳、太冲、太溪)诊之。如往来息均，尚有可生之路……两足无脉，纵两手无恙，其命不能久留；两手无脉，而两足有脉，调治得宜，亦可挽转生机。”周氏足部三诊，除诊察胃气外，还注重诊察肝、肾动脉之气，从而能更为全面地获悉生气之机，这便是周学霆诊脉察病的创新点之一，即重视冲阳、太冲、太溪脉的诊察，以此亦可决人之死生。同时，周氏强调脉学应是建立在以27脉为基础上的继承与发展，且立缓脉为标，余26种为病脉之论，阴阳对比，体现脉理特点，简捷易诵，这也就成为了周氏的另一伟大创新。
在中医理论方面周氏不囿前人医论，常有心得发挥，其中以肾命水火论和升降出入论为主。关于肾命水火论，自《难经》提出“左肾右命门学说”之后，后世医家对此纵说纷纭，令人莫衷一是。道人对此有自己的独特见解，周氏以《周易》中的坎卦来阐释两肾与命门的位置及功能：“为此坎为水，一言尽之。盖坎阴包乎阳，一言水而火在其中，如必象坎之形，两边一画为阴，中间一画为阳，则拘矣。独不闻画前原有易乎！”把属水的两肾视为两阴爻，中间的命门看做阳爻，构成坎卦，而坎卦在八卦中为水，肾亦属水，所以肾象可通坎卦。《痨症脉数论》也指出：“天一生水，天一奇数阳也，而生水则为阴矣。阴阳同宫，是一是二，解人当自分明。”这是“命门说”的《易经》之根，使“肾间动气命门说”和“肾命水火论”得到了合理的完善。过往诸多医家对于尺脉分候脏腑的争论较大，没有形成统一的定位标准，周氏“肾命水火论”和“命门说”的提出为“左尺候肾，右尺候命门”提供了重要地理论依据，这种“尺脉定位标准”为后世多数医家所推崇，时至今日仍被现代医家所采用。
在养生学方面，周氏提出人体气机“升降出入论”，这是最早的从气机变化方面探讨养生理论的奠基之作。其在人迎气口诊法方面亦有所发挥，指出“左手关前一分为人迎，右手关前一分为气口……一部各分天、地、人三候，上部之地属阳明胃经，主消纳五谷，内伤饮食亦先见于右之上部。以其本位而言，则曰心与肺；以其受邪而言，则曰人迎气口”，使脉诊辨证更加准确、客观。
二、分而不分，不分而分
周氏认为六部之脉，候之寸关尺，左以候心肝肾，右以候肺脾命门。从生理角度看，如果春脉弦，岂有肝脉独弦而它脉不弦之理？弦则六部脉俱弦，只不过春季肝气主事罢了；再从病理角度分析，文中提到“但得浮洪，即属心火，不必定拘左寸；但得短涩，即属肺金，不必定拘右寸……”故脉虽有四时之异、五脏之属主病之不同等诸多可分之处，然诊脉之时，须综合考虑，不可单独依靠某一方面妄下定论，周氏把这种思想概括为“分而不分”。
其次，《三指禅·六部脉解》：“要须知先天一点真阳之火，潜于水中，寄居两尺，在右火用事，水为之涵。火生土，是为脾土，居右关；土生金，是为肺金，居右寸。在左水用事，火为之温。水生木，是为肝木，居左关；木生火，是为心火，居左寸。自无而生有，由下而生上，各有其位而不可易者……《内经》曰：
‘心脉满大，痫瘛筋挛；…肾脉小急，肝脉小急，心脉小急，不鼓皆为瘕；肾肝并沉为石水，并浮为风水。’此又于部分之间，而别有会心者。分而不分，不分而分，神而明之，存乎其人。’”周氏认为六部之脉一定存在着脏脏分部的不同，不同的脉象出现在不同的部位，或不同的脉象出现于同一部位其所代表的病理影响也不相同。在全面考虑的同时必须注意这种特殊性，遂把这种思想概括为“不分而分”。以上也是用辨证的观点指导脉诊的具体体现形式。
三、以意驭脉，对比论脉
“切而知之者，谓之巧”，脉诊既是中医诊断学的重要组成部分，也是传统医学所特有的不可或缺的奠基之石。古代医家通过长期临证积累了丰富的经验，如王叔和《脉经》“脉理精微，其体难辨。弦、紧、浮、芤辗转相类，在心易了，指下难明”，李时珍则援引前人记载，并用“体状诗”、“相类诗”、“主病诗”阐述27种脉象的特点鉴别及所主的疾病等。然而，“心中易了，指下难明”却依然存在。基于此，周氏积40载经验，对脉学精勤求索，著成《三指禅》，使难以掌握的脉学变为易于掌握。此处“禅”则用之即玄又妙，脉理精奥玄妙，
“医理无穷，脉学难晓，会心人一旦豁然，全凭禅悟”，而禅悟的基础是“意会”，正所谓“医者，意也；至于脉理，尤以意会”，意会是指医者诊脉时的专一意境，用心体会缓脉和病脉，即“以意驭脉”。周氏论病脉既强调“浮沉迟数”为脉之四纲的观点，又创新性的将26种脉象以阴阳之理论述，使脉理更加明晰。“一阴一阳之谓道”，宇宙万物必须遵循阴阳变化作用的法则，人也不例外。《三指禅·对待总论》：“人之一身，不离阴阳；而见之于脉，亦不离阴阳。浮、沉、迟、数，阴阳相配之大者也，举其余而对待训之。”以此为准，周氏将26种脉象分为13对，四纲脉为2对（浮与沉、迟与数），余22脉为11对，对比论脉。这种论脉方法的意义重大，不仅明确脉之阴阳属性，使脉理更容易掌握，而且便于阴阳虚实相对的脉象更好鉴别，更有益于病证虚实的印证，即周氏所谓“事以相形而易明；理以对勘而互见。”
四、缓脉为本，权度病脉
《三指禅》发《内经》“平”脉之义，旁及《脉经》脉诀，确立“缓”脉为正常脉象，以此为基准来权衡其它病脉。何为缓脉？缓，和缓也。书中引张太素、杨元操之语曰：“应指和缓，往来甚匀”，“如初春杨柳舞风之象”。而后觉得不够形象，遂补充道：“不浮不沉，恰在中取；不迟不数，正好四至。欣欣然、悠悠然、洋洋然，从容柔顺，圆净分明。微于缓者，即为微；细于缓者，即为细。虚实长短、弦弱滑涩，无不皆然。”这样就比较详备地描述了缓脉的位、数、形、势等，使其更充实化、具体化，利于脉诊。《三指禅·读缓字法》：“焚香跌坐，静气凝神，将缓字口诵之，心维之，手摩之，反复而详玩之，久之，缓归指上。以此权度诸脉，了如指掌。”这是周氏对于缓脉切诊的描述，强调心手并用，手摸心会，对脉象之缓即要心中明了，又要用手法摸索体会，时间久了缓脉的要领自然就会精通。《三指禅·二十七脉名目》：“脉之有缓，犹权度之有定平星也。”即言确立了缓脉之后即可衡量诸病脉。病脉之中又分纲目，论述方法也不相同，浮沉迟数分别论述，而微细虚实等二十二目脉则对比论述。论述各病脉的共同之处是先描述诸脉形态，后论述其病理意义。如沉脉，书中歌曰：“沉居筋骨有无疴，著骨推筋仔细摩。有病而沉兼别脉，沉而无病世人多”，接着在歌诀下注曰：“沉迟痼冷，沉数内热，沉滑痰积，沉紧冷痛。多有无病脉沉者…沉居关脉调匀，允称秀士；沉居寸脉圆活，定是名姝”，如此，沉脉的脉象、病因、病理阐述地十分明了。
五、论病重脉而不泥，脉症结合
周氏将其脉学理论应用于临床，以脉诊结合病因病机病症而处方用药，取得了良好效果。在《三指禅》一书中涉及到外感、内伤、温热、杂病诸病种，遍布于内外妇儿各科，多达37种。其中凭脉论病的有32种之多，如伤寒脉论、温病脉论、胎前全凭脉论、消渴从脉分证论等，而凭症论病仅4种，如痿症不从脉论、产后不凭脉论等。周氏重脉而不泥，如消渴，虽有上消、中消、下消之别，但就其病机而言不外乎发于气分、血分：发于气分者属阳，乃阳明气分火热亢盛，患者时引水自救，然非直折其狂妄之火不可以救其渴，方用白虎加黄连；发于血分者属阴，乃邪火结于阳明血分，非唯阴血被耗而且祸及阳气，不重用熟地、桂、附不足以救其水火而解血分之渴，方用八味汤，即八味肾气丸改为汤剂。同一消渴证，发于气分血分而分属阴阳，实有冰炭之别，何以别之？有待于脉。文中多处论述极为精辟，既是深刻的医理，又蕴含着深刻地哲理。实在是篇篇发《内经》未发之旨，透写世人难写之情；语语自圣经中出，却语语从心坎中出。
六、平脉辨证治，切中药害
周氏论述各病以脉结合疾病病因、病理变化、证候决定治法和方药，切于临床实用。他列常见内科杂病脉论22则，外感瘟疫脉论5则，妇女病脉论4则，小儿疳脉论1则，外科病脉论1则，还特别阐述疑诈病脉论1则。如在风痹脉论，周氏对此病的病因、发病机理、脉症治法作了清晰地分析，指出“痹者，闭也。谓兼寒湿，闭塞经络而痛也。《内经》所以有风胜、寒胜、湿胜之分，而有行痹、痛痹、着痹之语。诊其脉浮紧而弦，要归于风，病发肝经，殃及肢体。中于骨则伸不屈，中于筋则屈而不伸，中于血则凝涩而不流通。治之之法，羌活、防风疏其风；紫苏、青皮行其滞；加皮、黄柏坚其骨；薏米、木瓜舒其筋；苍术、防己燥其湿；松节、茄根散其寒；人参、白术补其气；生地、秦归活其血。倘郁而为热，脉数无伦，又当大泄其热；闭而积寒，脉迟不来，又当重温其经”。由于密切结合临床，周氏指出“草医”从实践而得真知，故能治风痹证，反之所谓一些“大医”脱离实践，重视物质享乐，“其出门也，衣轻策肥，扬鞭周道”，“其诊脉也，凝神闭目，兀坐终朝”，“其开方也，咀笔濡毫，沉吟半响”，“及阅其所撰之单，黄芪、白术、附子、干姜”，结果，“热得补而益烈，寒湿得补而益凝”造成疾病的“辗转纠缠，酿成不用”。周氏指出他们不知何者为脾胃，何者为命门，开口不曰脾胃土败，便曰命门火衰，本草千百味，约之不满十味，古籍千百方，算来只用两方，不分内外之伤，概归一补，不论阴阳之证，总是一论。道人痛斥那些所谓大医，非医大也，补大之也，药大而医亦大耳。
周氏深研《内经》之奥旨，提出论脉以“缓”为标，精熟缓脉，即可以知诸病脉。如此看来，缓脉对疾病轻重预后的判断具有重要地指导意义。周氏以浮、沉、迟、数为四大纲，共列27脉，提纲挈领，纲举目张，独创阴阳配对论脉法，着重突出“以意驭脉”，对疾病的描述多以脉诊结合病因、病机来决定治疗原则和处方用药，且提出了凭脉诊病的基本原则“分而不分，不分而分”，从而指导临床辨证施治。简言之，《三指禅》所阐发的许多脉学理论是十分有意义的，具有其必然的科学性，对研究脉学、指导临床做出了不可磨灭的贡献。
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