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你可能喜欢乙型肝炎病毒DNA定量检测临床应用的若干问题与思考
来源：中华传染病杂志
作者：赵克开 缪晓辉
HBV DNA检测技术目前已经在临床中普遍应用。但在实际工作中，不少临床医师对如何认识、评价和使用HBV DNA检测结果仍存在着一些困惑，甚至可能因认识不足、应用不当导致了错误的诊断和治疗。现就HBV DNA定量检测临床应用的基因诊断和临床治疗研究阐述如下。一、如何正确认识和评价HBV DNA定量检测试剂盒的灵敏度 任何一种基因检测技术都有一定的灵敏度，即该方法的最低检测限。目前公认的HBV DNA定量检测国际&金标准&是罗氏公司生产的COBASAmpliPrep-COBAS TaqMan(CAP-CTM)实时荧光PCR HBV DNA定量检测试剂盒，其血清HBVDNA检测灵敏度为170拷贝／mL (30 IU/mL)。有学者将雅培公司生产的HBV DNA定量检测试剂盒与CAP-CTM进行了比较，发现两者灵敏度相似。 目前，国产的HBV DNA实时荧光PCR定量检测试剂盒灵敏度为1&103拷贝／mL，与国外产品尚有一定差距。虽然某些国产试剂盒声称检测灵敏度可达250或300拷贝／mL，但无充分实验室或临床证据。 有研究显示，将24份罗氏公司第一代产品COBAS Amplicor试剂盒HBV DNA定量在300-1 000拷贝／mL的患者血清，分别采用2个国产HBV DNA试剂盒进行检测，发现后者的漏检例数分别达11例(45.83%)和22例(91.67%)。 与国产试剂盒相比，罗氏公司的CAP-CTM检测系统之所以具有较高的灵敏度，除试剂本身的质量及配套的仪器性能等因素外，从技术层面看，尚有其他重要原因：①该检测系统在从血清中分离、提取HBV DNA时，采用的是全自动的HBV DNA提取系统COBAS AmpliPrep，且采用的是磁珠吸附柱纯化，尽可能地避免了提取过程中HBV DNA的丢失，而国产试剂盒均采用手工提取，且多为煮沸法、Chelex树脂法等，提取过程中HBV DNA丢失较多。 有学者研究发现，即使采用同一检测试剂，血清标本的处理方法对HBV DNA检测结果也有着直接的影响，煮沸法和Chelex树脂法阳性检出率仅为吸附柱核酸纯化法的52. 78%和55. 56%。在阳性标本中，同一标本的定量值也较吸附柱核酸纯化法低1-2 lg拷贝/mL。 ②该系统用于检测的每份血清标本量较大。CAP-CTM试剂盒用于检测的每份血清量达650 uL，而国产HBV DNA检测试剂盒用于检测的血清标本量一般仅为50-100 uL，但两者提取到的待测HBV DNA产物容积一般均为50 uL。而且，由于反应管体积的限制，进行PCR检测时只能再取其中的2-5 uL的HBV DNA提取产物作为PCR检测的模板。 在血清HBV DNA含量较低时（1&103拷贝/mL以下），在有限的2-5 uL HBV DNA提取产物中，能&抓到&多少HBVDNA分子进入到PCR检测反应管，并被仪器&捕捉&到荧光信号，就存在着一个概率问题：进入检测体系的血清标本量越多，&抓到&足够多的HBVDNA分子的概率就越大，荧光仪捕捉到荧光信号的概率也就越高；反之，血清标本量越少，检出概率越低，漏检率也就越高。显而易见，罗氏试剂盒由于增加了进入检测体系的样品容积，其敏感度理论上就比国产试剂盒提高6-13倍。 国产HBV DNA定量检测试剂盒的灵敏度偏低可以解释某些临床现象：①CHB或乙型肝炎肝硬化患者多次检测血清HBV DNA&1&103拷贝/mL，在除外合并脂肪肝、药物性肝损害等其他病因后，仍反复出现血清ALT、AST升高； ②或在接受抗病毒治疗后，监测血清HBV DNA已长时间处于不可测水平以下，但血清ALT和AST即使加用&降酶药&后仍持续异常。其中的原因可能就是患者体内存在低水平的HBV复制，但国产试剂盒却未能检测出。 鉴于我国大多数乙型肝炎患者的经济承受能力有限，没有必要普遍推广使用高灵敏度、高成本的进口试剂盒，因为目前尚无彻底清除HBV DNA的药物，即使患者血清HBV DNA降到更低的不可测水平，甚至发生血清HBsAg转换，但肝脏中仍然会有HBV DNA或HBV cccDNA存在。 在抗病毒治疗的动态监测过程中，只要患者血清HBV DNA持续&1&103拷贝／mL，结合生物化学、影像学和（或）组织学等指标，就足以对疗效进行恰当的评价。只有在HBV DNA水平用国产试剂盒检测&1&103拷贝／mL，但①患者未经治疗，ALT持续异常； ②或在抗病毒治疗过程中，出现ALT持续不能复常，或复常后又反弹；③或肝脏影像学、组织学有进展；④或有肝硬化、肝细胞癌家族史等高危因素；⑤或HBV血清学标志物阴性、但疑有隐匿性乙型肝炎等少数情况下，可以考虑使用高灵敏度的HBV DNA检测试剂盒。二、如何看待HBV DNA定量检测试剂盒的检测线性范围 任何检测方法，只有在一定的范围内才有效，即该方法检测的线性范围。检测线性范围包括检测的上限和下限，下限即为检测灵敏度，上限即为其最高检测浓度，待测标本中，如目标分子的浓度低于检测下限可能导致漏检；如高于检测上限，由于高浓度底物的抑制效应，亦有可能导致误检甚至漏检。 影响HBV DNA定量检测试剂盒线性范围的因素有：①定量标准品设置的范围。荧光定量PCR检测时，一般均采用标准曲线法，只有检测数值位于标准品的定量范围内，结果才是有效的、准确的，不能通过统计公式任意加以外推。部分国产HBVDNA定量检测试剂盒说明书上标明检测线性范围为500-1&108拷贝／mL，但实际可能只有1&104、1&105、1&106和1&10 7拷贝／mL 4个数量级的标准品，显然是不严谨的。 如待测标本的检测结果低于1&104拷贝／mL或高于1&10 7拷贝／mL，均是不可靠的。②检测试剂的质量，如PCR引物和荧光探针的保守性、通用性，试剂盒所采用的Taq酶的扩增能力、热稳定性，以及反应体系抗干扰系统的设置等，均会直接影响PCR的扩增效率和检测线性范围。 HBV DNA检测试剂盒的线性范围越大，表明其检测效能越高。罗氏、雅培和Qiagen公司的HBV DNA定量检测试剂盒的检测线性范围分别为30-1&108 IU/mL、10-1&109 IU/mL和20-1&108 IU/mL。根据作者多年的基因实验室和临床工作经验，多数国产试剂盒的线性范围在1&103-1&108拷贝／mL，虽检测效能较国外试剂盒小2个数量级，但基本能满足临床需要。 建议对于使用国产试剂盒检测结果为1&108拷贝／mL或以上的血清标本，实验室技术人员可常规对标本进行1:100-1:1 000的稀释，然后再次进行检测。这样能确保血清高载量HBV DNA的样品检测结果更准确，在抗病毒疗效监测中也能更有效地反映患者实际HBV DNA的下降程度。三、如何看待不同实验室之间HBV DNA载量检测结果和单位的差异 常会看到同一患者提供的在同一家医院相近时间段（未经抗病毒治疗），或同期在不同医院（实验室），所测得的HBV DNA载量有差异，甚至有很大差异。究其原因，应该包括两个方面：一是检验技术本身固有的&缺陷&，或必然存在的误差；二是试剂、设备和人员技能的差异。 由于HBV DNA检测结果是指数形式，且HBV DNA本身易发生突变而影响引物和探针的结合，因此不同厂家的HBV DNA检测试剂盒之间的检测结果不具有可比性。 在一项研究中，来自美国9个独立实验室的学者，对67份血清标本分别采用雅培公司的HBV IUO、罗氏公司的CAP-CTM和HighPure-CTM、Qiagen公司的artus HBV TMASR等HBV DNA检测试剂盒进行检测，发现尽管上述试剂盒在检测下限、线性范围、可重复性方面均较好，但①检测结果的中位数以CAP-CTM最高，artus HBV TM ASR最低； ②检测结果的可重复性以具有全自动DNA提取系统的试剂金较好；③所有试剂盒均有假阳性结果，其中使用手工DNA提的试剂盒发生率较高。 鉴于不同方法、不同买验室检测结果之间的差异，欧洲肝病研究会指南特别强调，对治疗过程中HBV DNA的随访监测，同一患者需要采取同一种方法。我国有关核苷（酸）类药物耐药预防与管理的专家共识也明确指出，为确保检测结果的稳定性和一致性，对于在同一地方就诊的同一患者，应坚持采取同一种检测方法进行评估。 HBV DNA定量检测结果以拷贝／mL表述较为直观，易于为临床医师和患者理解。但如采用不同厂家试剂盒进行检测，且结果用拷贝/mL表述，其差异较大，不便于比较。 为解决这一问题，由9个国家、22个实验室组成的协作组，对3份阳性血清标本采用不同厂家的HBV DNA试剂盒进行检测，并将检测结果进行标准化，最后产生一份来自欧洲的&标准血清&（代号97/746），作为HBV DNA核酸扩增检测技术的标准品，定义为1&106 IU/mL（5&105／反应管），这一标准已被世界卫生组织(WHO)所承认。2006年，该标准血清被一代号为97/750的新标准血清取代。 各试剂生产厂家如罗氏、雅培、Qiagen等，均把待测样品的实测值（拷贝/mL），用WHO的标准血清检测结果进行标化后，赋予标准化值，即IU/mL。 不同厂家的试剂盒，拷贝／mL与IU/mL的换算系数不同：罗氏公司CAP-CTM试剂盒1 IU/mL=5. 82拷贝／mL，Qiagen公司的ReaIArt HBV PCR试剂盒1 IU/mL=6拷贝／mL，西门子VERSANT HBV DNA试剂盒1 IU/mL=5.7拷贝／mL，雅培公司实时荧光定量HBV PCR试剂盒1 IU/mL=3. 41拷贝／mL。 但为便于临床医师计算，目前国内外相关指南均统一采用1 IU/mL=5拷贝／mL进行换算。需要特别指出的是，目前部分国产试剂盒的报告单位&IU/mL&与&拷贝／mL&的实际换算系数是1，但为了人为地&与国际接轨&，把报告单位标注成&IU/mL&。四、如何看待与处理HBV DNA定量检测结果的假阴性与假阳性 任何检测方法均可能存在假阴性和假阳性。所谓HBV DNA定量假阴性是指标本中存在HBVDNA却未能检测出来，假阳性是指本来不存在HBV DNA却报告检测出阳性结果。 造成HBV DNA定量检测假阴性的常见原因有：①HBV DNA检测试剂盒灵敏度较低，使HBVDNA载量较低的标本漏检；②标本采集、运送或保存不当，导致HBV DNA被DNA酶降解、断裂；③标本中存在抑制PCR过程的物质，如肝素抗凝、血脂过高、溶血等；④HBV DNA发生变异，致使PCR检测的引物、探针与HBV DNA靶片段不能有效互补结合，不能形成扩增产物或无法产生荧光信号。 作者曾接诊1例HBsAg、HBeAg阳性CHB患者，其未曾进行抗病毒治疗，多次在外院查肝功能均示ALT升高，但同时多次查HBV DNA均&1&103拷贝／mL，并排除合并其他病因，该医院同期其他患者的检测结果亦未发现异常。后该患者在解放军第四O四医院复查HBV DNA为5.6&106拷贝／mL，HBV DNA测序发现，该患者HBV DNA在外院检测时试剂盒所采用的正义PCR引物3 &末端存在两个碱基的突变。 造成HBV DNA检测假阳性的原因：①标本被污染；②因操作不当或试剂质量等原因导致扩增曲线不平滑、不稳定，在一定热循环数以后扩增曲线出现折线或&翘尾&现象，被系统误检为阳性信号。 后者可导致一种令临床医师和患者特别困惑的现象，即已长时间抗病毒治疗的患者，突然检测到低水平的血清HBV DNA，一般在最低检测限左右，如(1-2)&103拷贝／mL，被误以为病毒学反弹或复发，但立即到不同医院或同一医院进行复检，结果HBVDNA低于检测下限。对于此种结果，最好的处理办法是进行重复检测。 HBV DNA检测假阳性与假阴性的发现，有赖于临床医师与检验技术人员保持良好的沟通。当临床医师对检测结果有疑问时，应及时向实验室提出，实验室技术人员应采取核对标本是否有误、重新检测、重新抽血、更换检测试剂盒等方法加以复核。五、如何看待HBV DNA检测与免疫学检测之间的关系 HBV DNA定量检测是HBV感染的一种病原学诊断手段。与HBV感染的传统病原学诊断手段--HBV血清学标志物检测相比，其优势是高灵敏度，甚至能发现血清学标志物全阴性的隐匿性乙型肝炎。 但HBV血清学标志物检测有其独特的优势，可提供基因诊断无法提供的信息：①免疫学诊断不仅可以通过HBsAg和HBeAg来反映HBV的存在与否，还能反映机体对HBV的免疫应答状态。 如HBeAg的血清学转换提示机体对HBV的细胞免疫功能有所好转；如单独出现HBeAg的消失而不伴有抗-HBe的出现，则主要反映病毒被抑制而不是免疫功能的好转；如继续出现HBsAg的血清学转换，代表机体对HBV免疫功能的显著好转或痊愈。 ②免疫学诊断可为基因诊断提供补充信息和线索。例如，同样是未经治疗的HBV DNA载量为1&10 6拷贝／mL的两例CHB患者，如果一例HBeAg阳性，而另一例HBeAg阴性，则预示着患者的HBV DNA可能存在前C区和（或）基本核心启动子区基因变异。 ③免疫标志物检测可作为抗病毒疗效评价的补充手段。有研究显示，在干扰素治疗CHB过程中，HBsAg定量的快速下降是HBeAg阳性CHB患者HBeAg血清转换的预测因子，对HBeAg阴性CHB实现治疗后持久病毒学应答( sustained virological response, SVR)和HBsAg消失也有很好的预测作用。 因此，我国的相关专家建议中，明确提出把HBsAg定量和HBV DNA的动态变化作为应答指导治疗(response guided therapy，RGT)策略的主要预测、指导指标。 ④血清HBsAg和HBeAg检测对肝细胞癌有一定的预测作用。中国台湾一项对初治、无肝硬化的2 688例患者进行平均14.7年的随访研究显示，HBeAg阳性、高载量HBV DNA均与肝细胞癌的高发病率相关。 HBsAg也与肝细胞癌风险具有量效相关性。特别是对于HBeAg阴性、低血清HBVDNA载量者，HBsAg&1 000 IU/mL者发生肝细胞癌的风险是HBsAg&1 000 IU/mL者的5.4倍。作者认为，在预测肝细胞癌方面，HBsAg水平可作为HBV DNA的补充。六、结语 HBV DNA定量检测应用于临床后，不仅是一种检测技术，更是一种诊断手段。要在临床上正确应用HBV DNA定量检测，临床医师首先需对检测结果的临床价值有正确的认识，并据此进行相应的临床决策，如是否需进行抗病毒治疗或进行HBV宫内感染阻断、是应答不佳还是已发生耐药、进展至肝硬化或肝细胞癌的风险等。 其次，临床医师还需对HBV DNA定量检测技术本身有所了解，如荧光定量PCR检测的基本原理及其不同于其他检验技术的基本特点（扩增能力强、灵敏度高，但同时检测结果波动大、室间差异大）等。 对本单位所采用的试剂盒的灵敏度、线性范围等则需有恰当的评价，不能为说明书所左右。再次，临床医师还需将HBVDNA检测与其他诊断手段相结合，并与检验技术人员保持有效的沟通，才能对患者的病情做出正确的、全面的评价，避免错误的诊断乃至错误的治疗。 总之，临床医师只有不断更新专业知识，不断加深对HBV基因诊断技术的理解，并正确和合理地应用于临床实践，才能造福于广大乙型肝炎患者。 文章摘自《中华传染病杂志》2014年6月第32卷第6期P321 - 324 文章作者：赵克开 缪晓辉
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& 美国慢性乙型肝炎病毒感染处理流程详细介绍
美国慢性乙型肝炎病毒感染处理流程详细介绍
&&&&导读：药师为您详细讲解(片)价格、博路定(恩替卡韦片)疗效和适用范围等相关产品信息，让大家明明白白地买药，安全放心地治疗。百济药师祝您健康！
&&& 美国慢性乙型肝炎病毒感染处理流程详细介绍
&&&& 于乐成& 张欣欣& 陈成伟& 虞福亮& 姚光弼
&&& 慢性乙型肝炎（CHB）是美国及全球重要的公共健康问题。大约25%婴幼儿时期感染HBV的患者因肝硬化或肝癌而过早死亡。由美国肝病学家组成的专家小组此前曾制订和出版了关于CHB的处理流程。鉴于对CHB的认识日益加深、现有的更为敏感的分子生物学诊断方法的建立、新治疗手段的出现以及对获准的治疗方法的各种优缺点认识的加深，对原有的治疗有进行修订的必要。修订以系统复习文献所获证据为基础，而针对部分缺乏具体参考资料的内容，专家组主要依靠临床经验和专家共识进行修订。目前，应用敏感分子生物学方法，已可检测低至10 IU/ml的血清HBV DNA，因此临床应确定抗病毒治疗前患者的基线HBV DNA水平，监测对抗病毒治疗的应答和监视抗病毒药物的耐药情况。抗病毒治疗的首要目标是持久抑制HBV复制，尽可能使血清中的HBV DNA降至最低水平。关于适合抗病毒治疗的HBV DNA阈值HBeAg阳性的CHB患者为≥20000IU/ml； HBeAg阴性的CHB患者宜降低为≥2000IU/ml；失代偿性肝硬化患者为≥200 IU/ ml。干扰素α-2b、、阿德福韦、恩替卡韦、聚乙二醇化干扰素（PEG-IFN) α-2a等均已被批准用于CHB患者的初始治疗，但各有利弊。选择时需要考虑的问题包括效果、安全性、耐药概率、给药方法及治疗费用等。
&&& 本版乙型肝炎病毒（HBV）处理流程由美国肝病学家组成的专家小组制订，其第一版于2004年发行，此后又有两种药物，即恩替卡韦（商品名博路定，生产商为百时美施贵宝公司）和聚乙二醇化干扰素α-2a(商品名，生产商为罗氏公司）被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗CHB。基于对CHB自然史的新认识和上市后获得的药物评价资料，专家组成员再次聚会，重新评价和修订治疗建议。其目的是对先前制订的有关美国慢性HBV感染者诊断、治疗和监控的实用综合性流程进一步增补和修订。借助“连续性文献复习（structured literature review）”和对现有治疗指南的评估，并以各位专家的独立调查研讨为基础，专家组对新出现的资料进行了甄别，以便综合评估。连续性文献复习的措施包括在PubMed电子文献数据库中广泛检索日至日之间出版的有关CHB治疗的英文论文。此外，依据相关论文进行的手工文献检索以及本领域专家之间的磋商也为本版流程的制订增添了参考资料。通过制订明确的采用和排除标准对某一文献的可接受度进行评估，共从455份文献中采纳了37份论文。另外还从年的消化疾病周（Digestive Disease Week，DDW），年的美国肝病学会（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）年会，年的欧洲肝脏研讨协会（European Association for the Study of the Liver，EASL）年会论文集中选取28篇摘要作为依据。此后还从2005年AASLD年会中选取一些摘要予以补引。
&&& 在本次会议之前，专家组成员对本版流程中与关键决议点相对应的综合临床情况下不同治疗选项的恰当性进行了评估。一种9分制评定量表被用来突出显示对有关治疗选项恰当性的一致或分歧意见。这种评分信息被用来探究各种分歧意见存在的原因，以帮助专家组达成共识。只要有可能，专家组根据循证医学证据提出建议，但如果缺乏相应的佐证资料，专家组成员将依靠他们个人的临床经验和有关专家意见做出建议。本《流程》的目的是帮助经治医师回答有关实际问题，包括需要作何种检查，如何解释检验结果；哪些病人需要治疗；何时开始治疗和治疗多长时间；有哪些可行的治疗选项，以及如何监测患者的病情等。在达成这些推荐意见时，并未考虑治疗费用问题，因为目前尚缺乏针对所有批准用于治疗CHB物的成本-效益资料
一、疾病负担
&&& 据估计，全世界至少有3．5亿慢性HBV感染者。虽然美国HBV感染的流行情况低于许多其他国家，但估计也有125万人感染HBV。然而，美国的CHB流行情况有可能被低估。在美国以外出生，从亚洲、中东及非洲等地移民进人美国的人群中，HBV感染的流行情况从5%一15%不等，反映了他们原先所居住国家的HBV感染的流行模式。在过去的10年中，亚裔美国人数量有了明显增长，据估计目前已有约105万人。最近在美国数个大型城市进行的一项横断面调查显示，来自中国、韩国和越南的人群中，HBsAg的血清学流行率为10.4%。在纽约市进行的一项回顾性调查显示，纽约的亚裔美国人中，可检出血清HBsAg者高达惊人的23%。年间急性乙型肝炎的发病率降低了67%，部分原因在于广泛接种乙型肝炎疫苗。尽管如此，新发HBV感染仍然比较常见。据美国疾病控制与防止中心估计，在美国每年约有7万人发生急性HBV感染。CHB患者发生肝硬化、肝功能失代偿及肝细胞癌（HCC）的风险增加。据估计，大约25%婴幼儿时期感染HBV的患者因肝硬化或肝癌而过早死亡。估计在美国死于这些HBV感染相关并发症的患者每年高达5000人。
二、自然史及相关术语
&&& 发生急性HBV感染后，大约3%一5％的成人和95%的儿童患者不能产生充分的免疫应答以清除HBV感染。这些患者将发展为慢性HBV感染。美国国立卫生研讨院（NIH）乙型肝炎管理组所采用的描述慢性HBV感染不同阶段的临床术语及其诊断标准总结于表1。其他与HBV感染相关的临床术语总结于表2。
摘修自：Lok and McMahon。a：任意肝活检标本的组织学表现；b：绝大多数这类患者在前C或C启动子的突变；c：应用PCR法有可能测出极低的HBV DNA水平
摘修自：Lok and McMahon
&&& 慢性HBV感染的标志是血清中持续存在HBsAg、HBeAg及高水平HBV DNA。成人获得性HBV感染的早期阶段常伴有明显的病情活动和ALT水平升高，而围产期获得感染者的ALT水平多趋向正常（免疫耐受阶段）。后者在一定情况下也可以活动并有ALT水平升高，但通常在成人期之前不会出现。HBeAg血清学转换可自然发生，也可在抗病毒治疗后发生，在ALT水平升高情况下常见。在HBeAg消失和血清学转换之前，通常先有明显血清HBV DNA水平下降（
&&&&一部分发生HBeAg血清学转换的患者可以出现HBV DNA水平的再度升高，以及ALT水平的持续或间歇性升高。这类患者体内在自然发生的HBV变异株，从而消除或下调了HBeAg的产生，其机制通常是由于前C或C启动子区发生了变异。这种类型的慢性HBV感染被称为HBeAg（-）的CHB。因此，CHB可以分为两种主要的形式：HBeAg（+）的CHB和HBeAg（-）的CHB 。一项对283例发生自然HBeAg血清学转换的患者的研讨显示，在平均随访评估8．6年后，大约2/3的患者为持续HBeAg血清学转换；24%的患者有ALT的升高，与检测到HBV DNA相关。
&&& 肝病活动的自发性发作（spontaneous flares）可以在CHB的自然过程中发生，反复发作病情加剧可导致进展性肝纤维化和肝硬化，并可能致癌。在相似的HBV DNA高载量及ALT正常的情况下，作为HBV慢性感染的一种结果，肝活检发现年龄较大患者的肝纤维化很可能比年龄较轻的患者严重。若不给予治疗，伴有HBV DNA和ALT水平升高的HBeAg（+）及HBeAg（-）CHB进展为肝硬化的比例很高。有2项安慰剂对照研讨的肝活检结果显示，未经治疗的患者在48周以后进展为肝纤维化的比例高达21％一36%。针对CHB患者，伴有代偿性肝硬化者的5年病死率为16%；伴有失代偿性肝硬化的患者，如果不进行肝移植，则5年病死率为65％一86%。HBeAg和HBV DNA的存在使发生HCC的风险增加。有研讨显示，与无HBsAg者相比HBsAg和HBeAg同时阳性的男性患者，经推算，其进展为HCC的相对危险度为60.2（如果仅HBsAg阳性，则相对危险度为9.6)。该项研讨还提示，能够测到HBV DNA（分枝链DNA分析法Quantiplex试剂盒，Chiron公司）的患者，其发生HCC的可能性为不能测及HBV DNA者的3 .9倍，且HBV DNA水平越高，发生HCC的风险就越大。
&&& 新近发布的一项对3 653例CHB患者（其中164例患者发生了HCC）的长期队列研讨发现，HCC的发病率与HBV DNA的生物梯度相关，亦即与HBV DNA水平之间呈现浓度效应（dose-response）关系。在HBV DNA＜300拷贝／ml的患者，HCC的累积发病率为1.3%，而在HBV DNA106拷贝/ml的患者，HCC的累积发病率升高至14.9%。在去除了年龄、性别、吸烟、酒精消耗、ALT水平和HBeAg状态等多种因素的影响后，HBV DNA水平与HCC发病率之间的这种生物学梯度效应仍十分明显。另有一项相似的研讨对3 582例患者进行了调查，显示在HBV DNA＜300拷贝/ml和≥106拷贝／ml的两组患者中，肝硬化的累积发病率从4.5%升至36.2%。这种血清HBV DNA水平和肝硬化发病率之间的相关关系独立于HBeAg状态及ALT水平等其他变量之外。
&&& 由于HBeAg和HBV DNA均是HBV复制的标志，因此前述有关研讨均提示在慢性HBV感染进程中存在病毒复制，这为通过抗病毒治疗以阻止肝病的进展提供了合理依据。
三、病毒变异
&&& HBV的变异率大约为其他DNA病毒的10倍，与其他绝大多数聚合酶相比其逆转录酶缺乏较常见的校读功能。变异可以发生于HBV的不同基因片段；数种病毒变异株可自然或在抗病毒治疗选择压力下发生。在当前的临床实践中，有4种HBV形式是相关的：野生型HBV、前C变异株、C区启动子变异株及抗病毒治疗诱导的各种变异株。
&& &（一）前C和C启动子变异株&& HBeAg一般被看成是HBV复制的标志。以往HBeAg（-）被认为是无病毒复制的HBV感染。ALT水平正常的HBV感染者曾经被称为“健康携带者”，但现在改称为“非活动性HBsAg携带者”。为了评价其他可能引起肝炎的因素，在ALT水平升高但缺乏HBeAg的HBV感染者中进行了许多研讨。20世纪80年代早期，在地中海地区发现越来越多的HBeAg（-）的活动性HBV复制患者。1989年，从有活动性HBV复制的患者体内分离的HBV基因组中发现了能阻止HBeAg形成的特殊变异。最常见的为前C区G1896A替代变异，导致形成一终止密码子，阻止了HBeAg的合成；相应毒株被命名为“前C变异株”。其次是一种重要的双变异，即“基本C区启动子双变异株”，包含A 1762T和G1764A两种替代变异，导致HBeAg产生下调。
&&& 尽管有报道，前C变异株可以发生传播，HBeAg（-）的CHB并非典型的获得性HBV新感染。前C变异株最常作为典型的
&&& 野生型HBV毒株感染过程中的优点株，在免疫清除阶段(HBeAg血清学转换）得以筛选出来。HBeAg（-）CHB的形成可以在HBeAg血清学转换后不久，也可能在很多年甚至几十年后形成。HBeAg（-）的CHB有2种主要的疾病活动模式。大约30％一40%的患者表现为ALT水平持续升高（升高3-4倍），但45％一65%的患者表现为ALT间歇升高并常有急性发作。血清HBV DNA水平也趋向增高，特别是在ALT升高之前。然而，HBeAg（-）CHB的平均HBV DNA水平低于HBeAg(+)的CHB。持续的自发性缓解在HBeAg（-）的CHB是不常见的，仅为6%一15％，其长期预后也不如HBeAg（+）的CHB患者，其部分原因可能是HBeAg(-)的CHB患者多为HBV感染晚期。
&&& （二）抗病毒治疗诱导的变异株& YMDD变异是发生在HBVP基因编码的DNA聚合酶活性位点“酪氨酸-蛋氨酸-天冬氨酸-天冬氨酸（简称为YMDD）”的一种特殊变异。这种变异是在L-核苷类抗病毒药物，如拉米夫定和恩曲他滨的选择性压力下形成的，并导致产生一种活性位点发生改变的病毒聚合酶，从而对某些特定的抗病毒药物产生耐药。
&&&& 新近已分离出HBV逆转录酶中与阿德福韦和恩替卡韦相关的其他变异。阿德福韦耐药的特征是HBV逆转录酶的B和D区出现A181V/T和（或）N236T两种关键变异。虽然目前尚未在应用恩替卡韦进行初始治疗的患者中观察到耐药证据，但在已经存在拉米夫定耐药变异（I169, T184, S202, M250）的患者中发现了对恩替卡韦的表型耐药。
四、HBV基因型
&&&&根据HBV S基因序列相差4%以上或全基因组序列相差8％以上，目前可将HBV划分为A一H共8种基因型，其在全球的地理分布各不相同。基因型A主要见于北美、北欧、印度及非洲；基因型B和C主要见于亚洲；基因型D主要见于南欧、中东和印度；基因型E主要见于西非和南非；基因型F主要见于南美和中部美洲；基因型G主要见于美国和欧洲。基因型H新近自中部美洲和美国加利福尼亚州的患者中分离。HBeAg（-）的HBV（前C变异株）最常见于基因型B、C及D，这可以解释为何HBV前C变异株感染最常见于亚洲和南欧。
&&& 初步资料显示，HBV基因型可能和临床后果相关。亚洲一些研讨提示，较之基因型B，基因型C与重型肝病及HCC的关系更为密切。与基因型C相比，在较轻的年龄段基因型B似更易发生HBeAg血清学转换。尚无资料显示HBV基因型可持续影响口服核苷（酸）类似物的治效果果，但有资料显示，HBV基因型可影响对干扰素（IFN）的应答，因为基因型A和B与基因型D和C相比看来相对易于获得较高的对IFNα-2b的抗病毒应答。此外，有报道称，HBV基因型A在PEG-IFNα-2a治疗后有相对较高的HBeAg血清学转换率；基因型A和B在应用PEG-IFNα-2b治疗后有相对较高的HBeAg消失率。
&&& 鉴于这些新出现的资料，我们建议应当对患者常规进行HBV基因型检测，以帮助判断哪些患者具有疾病进展的高风险，特别是哪些患者最适合应用PEG-IFN治疗。对影响抗病毒治疗的可能因素或应答方面的认识，促进了对选用PEG-IFN还是口服（核苷类）药物进行抗病毒治疗的广泛讨论。目前，有关参照实验室已广泛提供HBV基因型检测的商业化服务。
五、HBV感染的诊断指标
&&& 慢性HBV感染的诊断指标主要包括血清中HBV血清学和病毒学指标的检测，以及反映肝脏病变状态的血清生化学和组织学指标的检测。
&& （一）血清学指标& &HBsAg是HBV感染后首先出现的血清学标志物。若HBsAg在体内持续存在6个月以上，提示存在慢性HBV感染。抗-HBs的出现表示HBV感染恢复和（或）对HBV产生免疫。在接种乙型肝炎疫苗后，也可出现抗-HBs。偶尔，在慢性HBV感染者体内可同时检测出抗-HBs和HBsAg，但目前对其意义尚不清楚。HBeAg的存在提示HBV复制活跃，但HBeAg消失并不意味病毒复制缺如，因为在HBeAg（-）的HBV感染（前C或C启动子变异）时并不能测及HBeAg。抗-HBe的存在常提示发生了HBeAg血清学转换，尽管它也可以出现于前C或C启动子变异的HBV感染。HBeAg（+）患者的血清学转换（HBeAg消失并测及抗-HBe）常被看成是抗病毒治疗的终点，因为有资料显示这种情况通常与疾病进展的风险降低相关，但这并不能保护患者以后不发展为HCC。
&& （二）病毒学指标& &血清HBV DNA载量反映了病毒复制的水平。以往采用非扩增性杂交分析法检测血清HBV DNA，但这种方法敏感性有限，定量检测的下限高达105一106拷贝／ml，因此不应继续用于慢性HBV感染者的常规监测管理。美国NIH乙型肝炎管理组推荐，若应用非扩增性杂交分析法能够测及HBV DNA，亦即HBV DNA＞105拷贝/ml(20 000 IU/ml），应当给予抗病毒治疗。然而，部分HBeAg（＋）及许多HBeAg（一）的患者，其体内的HBV DNA具有波动性，有时可降至105拷贝/ml下面。而且，目前并不清楚与进展性肝病相关的HBV DNA临界值究竟是多少。根据专家组成员的经验，即使患者血清HBV DNA水平持续＜20 000 IU/ml，也可能存在进展性肝病。因此，HBV DNA低水平的临床意义并不确定，应当进行个性化分析。
&&& 理想的HBV DNA检测方法应当具有线性大动力学范围的定量能力，以允许在最低和最高病毒浓度时均能对病毒血症进行评估。目前，Roche COBAS Taqman HBV DNA分析系统拥有当前所能达到的最低检测下限和最广的线性定量范围（＜50一109拷贝/ml）。实时聚合酶链式反应（PCR）分析法的应用已越来越广泛，在对患者进行初始病情评估时应优先选用，特别重要的是对接受和未接受抗病毒治疗的患者进行监测。目前，在不同的监测方法之间尚缺乏标准化，因而难以对不同实验室之间的数据进行比较。这一问题有望通过建立一种标准HBV DNA定量检测法而得以解决。将来，所有的结果都应当以IU/ml为单位进行报告（1 IU/ml约相当于5.6拷贝／ml）。
&&& （三）生化学标志 & 血清ALT水平升高是存在肝组织坏死性炎症活动的标志之一。因此，ALT水平正常一般被认为预示着肝损害处于组织学静止期。ALT水平持续正常的HBV感染者，其肝活检标本的炎症情况常较ALT水平升高者为轻。由于ALT水平正常的HBV感染者对抗病毒治疗的血清学应答常很弱，因此一般认为不宜给予抗病毒治疗。然而，肝活检显示一部分ALT水平正常但HBV DNA水平较高的患者确实存在明显的肝脏炎症和纤维化。新近的3篇初步报告显示，12%一43%ALT水平持续正常的慢性HBV感染者存在2期或2期以上肝纤维化。其中2篇报告提示，年龄大于40一45岁是预测明显肝组织学改变的独立因素。综合而言，这些研讨提示，对年龄大于40一45岁的ALT水平正常的慢性HBV感染者的处理原则应当包括更积极的肝活检，因为12％一43％的这类患者存在2期或2期以上肝纤维化。这些患者可能需要抗病毒治疗。
&&& 在许多研讨机构，ALT水平的正常上限值可能被高估，因为ALT正常参考范围的制订可能包含了一部分亚临床肝病患者。有一项大型回顾性研讨包含了一组因首次献血而需要筛查肝病的人群。这项研讨所获得的血清ALT正常上限在男性为30IU/L，女性为19 IU/L，明显低于先前所建立的标准。而且，一项包括95533例男性和47522例女性（年龄在35一59岁）的前瞻性队列研讨显示，ALT水平按新标准属于轻度升高但仍在传统正常参考范围内的患者，其肝病死亡的相对危险度较高。与ALT水平＜20 IU/L的个体相比，ALT水平在20一29 IU/L之间的患者，其病死相对危险度高2．9倍，ALT水平在30一39 IU/L之间的患者，其病死相对危险度高9．5倍。因此，调查小组建议，在决定是否开始抗病毒治疗时，将ALT水平的正常上限值男性定为30 IU/L，女性定为19 IU/L。
&&& （四）组织学指标&& 对肝活检标本的组织学评估是较血清ALT水平更为敏感和准确的肝病标志。在开始抗病毒治疗之前，对肝组织学的基线状态进行评估，并排除其他原因引起的肝病是非常有用的。然而，肝活检并非能够经常性使用的诊断手段。由于其带有侵入性，因此部分患者会拒绝进行肝活检。近几年来，肝纤维化非侵入性血清学标志物的研讨取得了明显进展。虽然这些资料令人鼓舞，但这些方法尚未得到全面验证，因此尚不宜进人临床常规应用。
六、患者评估
&&& 表3总结了慢性HBV感染者在初始评估时应当进行的检查项目，并建议对不考虑给予抗病毒治疗的患者进行随访评估。初始评估应当包括全面的病史和体格检查，特别注意HBV感染和肝癌家族史，与其他病毒同时感染的危险因素以及酒精的饮用等。实验室检查项目应当包括：对肝病状态的评估，HBV复制标志物，HBV基因型；有其他病毒感染风险的患者，也需对同时感染的其他病毒进行检测。针对ALT持续或间歇升高的患者，推荐进行肝活检，但不可强制进行。在有HCC高风险的患者，应筛查HCC。应当对患者提出忠告，提醒其注意防止HBV感染的传播，性伴侣和家庭密切接触者应进行防止接种。应规劝患者不要过度饮酒，并忠告他们并不存在能够得到证实的所谓酒精饮用的安全水平。针对有肝硬化的患者，建议禁酒。所有未对甲型肝炎病毒（HAV）产生免疫的慢性HBV感染者，应根据疾病控制和防止中心的建议进行疫苗接种（甲型肝炎疫苗2个剂量，初始注射1次，在6—18个月加强注射1次）。
&&& （一）肝细胞癌的筛查& HBV携带者发生HCC的风险增加。在绝大多数患者，HCC最初是以有包膜的单个肿瘤形式出现。其倍增时间从2-12个月不等（平均4个月）。通过定期进行甲胎蛋白（AFP)和超声波(US)检查，可以早期发现HCC。分别应用AFT和US对HBV感染者进行定期筛查，在HCC患者中发现小肝癌（＜5 cm）的几率分别约为64%和83%。联合应用AFP和US进行检查，优于单独应用其中任意一种方法。资料显示，每6个月进行1次AFP和US检查，较之每年进行1次检查，能更有效地发现HCC，但每3个月和每6个月检查1次，在发现HCC的效率方面没有明显差异。
&&& 筛查HCC的标准方法在AASLD实践指南和EASL共识指南中均有概要描述，并且新近进行了修订。应当对有发生HCC高风险的HBV携带者进行筛查。这些高风险患者包括超过40岁的亚洲男性患者，超过50岁的亚洲女性患者，超过20岁的非洲患者，肝硬化患者，有HCC家族史的患者，HBV DNA水平较高的患者和（或）有肝脏炎症活动的患者。针对据推测在出生时或幼儿时期即已感染HBV的亚洲患者，许多临床医师推荐在更早期（30一35岁或更年轻）进行HCC筛查。必须清醒认识到的重要情况是，在乙型肝炎患者，HCC可以在无肝硬化的情况下发生。应当每6个月进行1次AFP和US筛查。磁共振成像检查（MRI）和计算机断层扫描（CT）价格较贵，但一般认为它们对HCC的诊断敏感性高于US，因此临床医师建议对某些患者（例如因肝硬化或肥胖而使US对HCC的诊断敏感性很低时）采用MRI或CT进行筛查。虽然AFP的诊断敏感性很低时）采用MRI或CT进行筛查。虽然AFP的诊断敏感性不如US，但有很高的阴性预测值（99%）。应考虑对HBV感染地方流行区的HCC低危人群进行HCC定期筛查。
七、抗病毒治疗对象
&&& 虽然对慢性HBV感染者在初始评价时应当进行检测的指标（见表3)有普遍一致的认识，但对如何应用这些检测指标来鉴别抗病毒治疗患者，某些问题尚存在争论。
&&& （一）ALT水平正常或升高者&& ALT水平是评价肝病状况的指标之一，对确定哪些患者应作为抗病毒治疗对象具有重要意义。然而，将ALT水平升高作为筛选抗病毒治疗对象的必备前提条件有其局限性。肝细胞坏死的程度和ALT 水平升高并非总是相关，仅仅检测ALT可能难以真正筛选出有肝组织坏死性炎症或肝纤维化的患者，这与丙型肝炎情况相似。此外，ALT的活性可能与体重指数（BMI）、性别、异常的脂质和碳水化合物代谢，以及患者是否接受透析治疗等因素独立相关。再者，ALT升高可出现于多种不同的情况，例如自发性HBeAg消失、某些抗病毒治疗或有其他病毒感染时。
&&& ALT水平对抗病毒决策有重要影响，因为其可用来预测对拉米夫定、IFN, PEG-IFNα-2a及阿德福韦的血清学应答（HBeAg消失或血清学转换）。ALT水平对抗病毒治疗应答的预测价值可从下述现象中进一步得到证实：虽然亚洲患者对抗病毒治疗的应答普遍较低，但ALT水平升高的患者对拉米夫定和IFN的应答状况与同等病情的高加索人种相似。
&&& 不同的地理起源及HBV基因型也影响ALT作为抗病毒决策因素的效用性。绝大多数亚洲患者ALT水平正常，但至少1/3的患者罹患CHB。在早年即获得HBV感染的亚洲和其他地区的患者，常在HBV感染的免疫耐受阶段获得诊断，此阶段的特征是肝组织缺乏坏死性炎症活动，ALT水平正常，但HBV复制活跃。在亚洲和其他地区患者中发现的HBV基因型B和C易发展为HBeAg（-）的变异株（前C和C启动子变异株）。这些患者尽管存在抗-HBe，甚至ALT水平也正常，但体内HBV复制活跃。
&&& 以ALT水平来确定需要抗病毒治疗的对象，这种做法来自应用IFN治疗的历史经验有助于筛选出更能对抗病毒干预产生应答的患者群体，但ALT水平本身并非所谓需要适用于的疾病状态。根据HBV感染的自然史，抗病毒治疗原则应当对需要进行抗病毒治疗患者的疾病状态作出界定，然后才能进行抗病毒治疗选择。虽然了解患者的ALT水平有助于对病情作出判断，但正常的ALT水平并不总是能帮助决定哪些患者需要接受抗病毒治疗。患者的ALT水平需要与血清HBV DNA及年龄等因素结合起来进行考虑。因此，针对HBV DNA≥104IU/ml且ALT正常的患者应考虑进行肝活检，尤其是那些年龄大于35－40岁、估计不太可能处于免疫耐受状态的患者。若肝活检发现存在明显的肝脏损害，亦即中度（2期）或中度以上肝纤维化和（或）明显的坏死性炎症的患者，应当接受抗病毒治疗。针对HBV DNA≥104IU/ml且ALT水平升高的患者，不论是否进行肝活检，一般应给予抗病毒治疗。
&&& （二）病毒（HBV DNA）阈值&& 传统上，以杂交技术检测HBV DNA的结果为“阳性（超过检测下限）”或“阴性（低于检测下限）”是判断抗病毒治疗对象的主要决定因素。这是因为在大多数已经发生HBeAg血清学转换的患者，其HBV DNA水平降至非扩增性测定法的检测下限（＜105拷贝/ml），ALT水平恢复正常，坏死性炎症减轻。CHB患者的HBV DNA水平具有波动性，有时可能会低于这种检测下限。此外，与肝病进展相关的HBV DNA阈值目前并不清楚。以往认为，用杂交技术不能测及的HBV DNA水平在临床上没有明显性意义，而低于20 000 IU/ml的血清HBV DNA水平与肝内明显的HBV DNA及共价闭合环状DNA(cccDNA）水平是相关的。再者，针对应用杂交法不能测及肝硬化和HCC患者的HBV DNA（其HBsAg检测结果也为阴性），现应用PCR法已在其血清及肝脏中测出HBV DNA。敏感的实时靶向扩增研究，例如Roche Taqman PCR分析法，可检测到低至10 IU/ml（50拷贝/ml）的HBV DNA水平。虽然低水平HBV DNA的临床意义尚不清楚，但有资料显示HBV DNA＜105拷贝／ml的患者有发展为肝硬化和HCC的危险。
&&& 随着敏感的实时PCR分析法的出现，血清HBV DNA水平在对CHB患者的随访评估中已成为最为有用的衡量手段。对26份前瞻性研讨报告的回顾分析发现，病毒载量水平或病毒载量的变化与多种被广泛接受的疾病活动标志（组织学分级、生化学和血清学应答）明显相关。为了确定是否存在一个具有明显性临床意义的HBV DNA阈值，Chu等采用PCR法对处于不同疾病阶段的165例中国患者序贯样本的HBV DNA进行了分析。在自发性或IFN治疗后发生HBeAg清除的患者，血清HBV DNA载量平均下降了3 log10，但并没有某一种HBV DNA阈值与HBeAg的消失相关。而且，HBeAg消失时的血清HBV DNA载量并不能作为HBeAg消失持久性的预测指标。HBeAg（+）患者较HBeAg（-）患者倾向于拥有较高水平的HBV DNA (105一108拷贝/ml)，但在某些HBeAg(-)患者也测及了高达108拷贝/ml的HBV DNA。再者，大约1/3的HBeAg（-）患者的HBV DNA水平持续超过105拷贝/ml有意思的是，2/3的HBeAg（-）患者和几乎所有的非活动性携带者的HBV DNA水平均持续小于105拷贝／ml，提示不可能确定一个HBV DNA临界值（cut-off value）来区分非活动性携带者和HBeAg（-）的CHB患者。反复测定HBV DNA和ALT水平或肝活检结果有助于对这些患者进行区分，虽然肝活检并不常用。在另一项研讨中，Manesis等报道，以敏感的定量PCR法测得的病毒载量30000拷贝/ml是区分HBeAg（-）CHB和非活动性HBsAg携带状态的合适HBV DNA水平。鉴于HBeAg（-）CHB的HBV DNA水平具有波动性，他们还建议对ALT水平正常及血清HBV DNA低水平的患者在多个时间点进行动态监测，以区分究竟属于非活动性携带者还是HBeAg（-）CHB。
&&& 最理想的CHB处理策略需使用敏感的实时PCR法建立准确的基线HBV DNA水平，然后在抗病毒治疗过程中继续应用敏感的方法监测最准确的治疗应答以及与耐药相关的病毒学反弹（rebound）。应用非PCR法有可能检测不出明显的病毒复制，以及具有潜在有害的临床后果，不论是在治疗前还是治疗中。
&&& （三）患者种群& 在亚洲绝大多数慢性HBV感染来自围产期传播。这些患者HBeAg持续存在的时间较长（免疫耐受阶段），ALT水平多倾向于正常，血清HBV DNA水平可以很高。绝大多数这类患者直到30或40年后才发生HBeAg清除或血清学转换，而继续呈现HBeAg（+）的患者，要么依然处于免疫耐受状态，要么在以后发展为下述的西方发达国家模式（Western pattern of hepatitis）并出现ALT水平的持续或间歇性升高。即使是出现HBeAg清除的患者，也具有发展为HBeAg（-）CHB的高度风
险，后者病情严重。
&&& 亚洲患者倾向于在感染HBV的60一70年后，发生CHB的重要并发症——HCC，且常常在出现HBeAg血清学转换之后。虽然ALT升高的亚洲患者对IFN及拉米夫定的应答状况与高加索人种相似，但当前许多亚洲患者的ALT水平正常，因此对抗病毒治疗的应答率较低。在亚洲患者，IFN极少能持久清除体内的HBV。新近对一组中国患者在IFN治疗后的随访研讨显示，即使是在HBeAg血清学转换之后，应用PCR法仍能在91％的患者体内检测出HBV DNA。而且，这些患者肝硬化及HCC的发病率依然很高。相比之下，在高加索人种，IFN在清除HBeAg后还可增加HBsAg的清除，因而有较好的临床和存活结果。
&&& 乙型肝炎的第二种血清学模式见于非洲、地中海国家及美国阿拉斯加州。这些地区的HBV传播模式趋向为儿童期的“人一人”传播。许多HBeAg（+）的儿童伴有ALT升高，HBeAg的血清学转换趋向于在大龄儿童或十几岁时发生。这类人群的HBV感染自然史介于亚洲人群和西方人群之间。乙型肝炎的第三种模式见于西方发达国家，也明显不同于亚洲人群中的模式。HBV感染在成人期获得，经由性暴露、静脉内注射毒品或输血传播。其HBV感染的慢性化风险在这第三类群体中是最低的，小于5％。西方国家的CHB患者趋向表现为ALT和HBV DNA水平较高，在总体上对抗病毒治疗的应答较好。
八、治疗目标
&&& CHB治疗的目标是清除或明显抑制HBV复制，防止肝病进展为肝硬化，因为肝硬化可导致肝功能衰竭和HCC，并最终引起患者死亡或需要进行肝移植。因此，治疗的首要目标是降低或维持HBV DNA在最低水平（即持续抑制HBV DNA复制）。而这又引发其他治疗目标，包括肝组织学的改善和ALT的正常化。在治疗前HBeAg（+）患者尚有另外一个治疗目标，即HBeAg消失伴血清学转换为抗-HBe,后者是治疗所希望的，因为完全的HBeAg血清学转换提示可以停止抗病毒治疗，而且在停药后继续维持效果的可能性很大。虽然HBsAg消失是十分理想的目标，但短期的抗病毒治疗很难达到这种效果，因此并不作为常用的抗病毒指标。
九、已批准用于治疗HBV感染的药物
&&& 从年，美国批准用于治疗慢性HBV感染的药物包括：IFNα-2b、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦及PEG- IFNα-2 a。IFNα-2b的治疗应用已被PEG-IFNα-2a取代，因此本治疗推荐意见中不再包含这种选择。目前数种新的抗病毒药物和免疫调节治疗正处于考察中，但尚未进人临床商业化应用，亦不加以讨论。
十、CHB的治疗和管理
&& （一）HBeAg（+）患者 &阿德福韦、恩替卡韦、IFNα-2b、拉米夫定及PEG -IFNα-2a被批准用于HBeAg（+）的慢性HBV感染者的一线抗病毒治疗。
1．主要临床资料概述
&& （1）阿德福韦醋& 服用阿德福韦10 mg，口服，每日1次，连续1年，肝组织学获得改善，血清HBV DNA和ALT水平下降，HBeAg血清学转换率增加（见表4）。治疗超过48周的患者获得了进一步的病毒学、血清学和临床效益。在服药第144周，53%的患者出现HBeAg消失，46%的患者出现HBeAg血清学转换，48%的患者不能测及HBV DNA，80％的ALT正常。新近，对HBeAg（-）患者的随机、对照、前瞻性队列研讨的一项开放标记(open-label)延伸研究的初步报告显示，长期应用阿德福韦治疗4—5年可使肝纤维化持续改善。在治疗4年和5年后，ALT水平正常者分别为70%和69%，HBV DNA水平小于3log10拷贝者分别为65%和67%。6例（5%）患者HBsAg消失，其中5例患者出现抗-HBs。这些患者也出现持续的肝组织学改善。阿德福韦的安全性与安慰剂相似。在10mg治疗组，没有患者出现血清肌升高≥0.5mg/dl，尽管肌升高可见于较高剂量的阿德福韦治疗（在30mg治疗组有8%的患者出现血清肌的升高）。虽然尚缺乏1年以上的比较资料，但血清肌水平异常的发生率在第1年无明显差别。肾毒性仅见于药物早期研发阶段使用较高剂量的阿德福韦时。与拉米夫定相比，阿德福韦在治疗1年时未发现耐药相关变异。新近的4—5年随访研讨的耐药监测资料显示，阿德福韦治疗在第2、3、4和5年出现耐药变异（N236T和A181V/T的患者百分率分别为3%、11%、18%和29%。阿德福韦治疗48周后出现HBV DNA水平升高的患者，发生耐药的风险最高。体外研究显示，N236T变异对拉米夫定和恩体卡韦仍然敏感。然而，A181V变异对拉米夫定和恩替卡韦的敏感性下降，但对替诺福韦（tenofovir）仍敏感。研讨显示，伴有血清HBV DNA和ALT水平反弹的阿德福韦耐药对拉米夫定治疗仍可产生应答。至于阿德福韦耐药对其他临床终点的影响，目前尚缺乏足够的资料。
& & （2）恩替卡韦& 与服用拉米夫定100mg/d相比，恩替卡韦为0.5mg/d，48周时所获得的组织学改善率更高（72%对62%），HBV DNA下降程度更强（-6.9对-5.4log10），HBV DNA
&& &新近一项初步报道表明，对治疗48周后仅获得病毒学应答，即仅出现HBV DNA
& & （3）干扰素& 对15项研究的荟萃分析显示，IFN治疗可促进HBeAg消失和HBeAg血清学转换（见表4）。ALT水平升高和低水平血清HBV DNA是对干扰素治疗产生应答的最好预测指标。许多亚洲慢性HBV感染者ALT正常，甚至在高水平HBV DNA时也是如此，因此对IFN的应答很差。在欧洲的研讨中观察到开始IFN治疗的1年内有5％一10%的患者HBsAg消失；在产生持续应答的患者中，这一比例在第5年升至11%—25%。但在亚洲患者中未能观察到这种研讨结果。IFN需要皮下注射，在治疗过程中可出现多种不良反应，例如流感样症状、疲劳、厌食、抑郁及白细胞减少等。针对选择以IFN为基础的治疗方案的患者，PEG-IFN将有可能取代标准IFN的使用。
& & （4）拉米夫定& 应用拉米夫定治疗1年可获得组织学改善、HBeAg血清学转换、HBV DNA抑制及ALT复常（见表4）。如果在HBeAg血清学转换之前即停止治疗，将重新出现病毒复制。因此，许多患者需要进行长期治疗。HBeAg的血清学转换率随拉米夫定应用时间的延长而提高，从治疗1年时的17％升高至第2、3、4、5年时的27%、40%、47%、50%。HBeAg的血清学转换率还随治疗前ALT水平的升高而升高。对4项拉米夫定研究的分析显示，治疗前ALT＞5×ULN的56%患者出现HBeAg消失。不幸的是，拉米夫定的耐药率随治疗时间的延长而增加，由第1年时的14%升高至第5年时的69%。发生拉米夫定耐药的患者，其HBV DNA和ALT水平趋于向治疗前的水平反弹。最近的资料显示，某些患者的初步肝组织学改善可出现逆转。而且，在某些患者，拉米夫定耐药毒株的出现与严重的ALT
反跳（flares）甚至与迅速的肝功能失代偿相关。患者对拉米夫定的耐受性良好，安全性也极佳。
&&&（5）PEG-IFNα-2a& 不论是否与拉米夫定合用，应用PEG-IFNα-2a治疗48周所获得的HBeAg血清学转换率、HBV DNA阴转率及ALT的复常率均明显高于单独应用拉米夫定治疗时（见表4)。治疗后24周时的HBeAg血清学转换率，在单独应用PEG-IFNα-2a组、PEG- IFNα-2a和拉米夫定联合治疗组及单独应用拉米夫定组分别为32%、27%和19%。虽然PEG-IFNα-2a和拉米夫定联合治疗能获得更明显的病毒载量下降，但针对HBeAg的血清学转换率而言，联合治疗似乎并不比单独应用PEG-IFNα-2a优越。较高的HBeAg血清学转换率见于HBV基因等情况下。虽然报道PEG-IFNα-2a的不良反应明显多于拉米夫定，但其安全性明显好于普通干扰素。
&&&（6）联合治疗 &一些研究提示，拉米夫定和IFN联合治疗可获得某些相加效果，但尚需良好设计的大样本研讨来证实这些初步观察结果。新近在HBeAg（-）和HBeAg（+）患者中进行的研讨显示，联合应用PEG-IFNα-2a和拉米夫定，与单独应用PEG-IFNα-2a治疗1年后比较，无相加作用。一项小型双盲单中心研讨表明，30例患者随机接受阿德福韦或阿德福韦加恩曲他滨治疗，48周后联合治疗组HBV DNA的抑制程度明显高于阿德福韦单独治疗组（5. 44 log10对3.40拷贝/ml）。然而，在另一项相似的研讨中，应用拉米夫定和阿德福韦联合治疗并不比单独应用拉米夫定效果好。联合治疗在防止耐药方面可能更有效，但尚需良好设计的大样本临床研究来证实。
&&& （7）应答的持久性& 4一8年的随访评估显示，80%一90%的患者在IFN治疗后可诱导持久的HBeAg消失。有关拉米夫定治疗后应答持久性的资料有限。一项对拉米夫定治疗期间出现HBeAg血清学转换患者的随访研讨显示，平均随访37个月（5一46个月）后，仍能保持血清学转换的患者为77%（30/39）。绝大多数临床医师认为，HBeAg的血清学转换优于单纯的HBeAg消失，但目前仍不能确定对拉米夫定治疗应答的持久性是否受这种差别的影响。拉米夫定诱导的HBeAg血清学转换的持久性可能受到HBeAg血清学转换后继续治疗期限的影响。在韩国的一项研讨中，HBeAg血清学转换后继续服用拉米夫定至少4个月的患者，较之仅继续服用2个月的患者，其2年复发率较低（32%对74%）。这些资料支持在出现HBeAg血清学转换后继续服用拉米夫定至少6个月。新近一项对61例血清HBeAg和HBV DNA（溶液杂交法）持续阴性的患者至少应用拉米夫定治疗24个月，撤除拉米夫定治疗后血清HBV DNA的累积复现率在6个月、1年和2年时分别为15％、21％和31％，血清HBeAg的累积复现率分别为11％,13%和16%，提示拉米夫定的长期追加治疗可增加HBeAg血清学转换的持久性。
&&& 对一组阿德福韦治疗结束的患者平均随访观察55周，显示阿德福韦治疗后获得持久HBeAg血清学转换的患者为91%。持久保持HBeAg血清学转换的患者，较未能持久保持HBeAg血清学转换者的转换后继续治疗时间为长（48周对23周）。恩替卡韦治疗结束后第24周，持久保持HBeAg血清学转换的患者为82%。总之，在结束抗病毒治疗后随访6个月时，持久保持HBeAg血清学转换的患者在INFα-2b为80%一90%，在拉米夫定为50%一80%，在阿德福韦为91％，在恩替卡韦为82％。
(8)治疗应答的预测指标& 一系列临床、生化和血清学指标被用作判断对IFN有良好应答的预测指标。然而，最好的预测指标是ALT和HBV DNA水平。这些参数还与较高的自发性HBeAg血清学转换率相关。新近的研讨显示，HBV基因型可能影响对IFN的应答。治疗前ALT水平较高也是预测对拉米夫定和阿德福韦治疗有良好应答的最好指标。
2．治疗建议：HBeAg（＋）患者
&&& 对HBeAg（＋）患者的治疗推荐意见总结于表5。专家小组推荐将血清HBV DNA≥20 000 IU/ml作为HBeAg（＋）患者合理的治疗阈值。对HBV DNA＜20 000 IU/ml的患者，不推荐常规进行抗病毒治疗，因为大多数这类患者属于非活动性HBsAg 携带者，肝病发作的风险较低。由于存在疾病的生化学、组织学及临床进展的风险，因此应当以敏感的HBV DNA检测方法进行积极的监控。以逐例患者的具体情况为基础，必要时可进行肝活检，并在发现有明显的肝病组织学证据时考虑给予治疗。对不治疗的患者应在初期1年每3个月监测1次，以保证HBV DNA和ALT水平确实处于稳定状态；若经监测后仍然稳定，则在以后每6-12个月监测1次。
a．数量单位为IU/ml（1 IU/ml约等于5 .6拷贝/ml)
b.血清ALT浓度的正常上限定为男性30 IU/L，女性19 IU/L
c.在初期诊断，1年中每3个月检查1次，以确保稳定性
d.检测HBV基因型可能有助于决定是使用PEG-IFNα-2a还是阿德
& 福韦或恩替卡韦（PEG-IFN对HBV基因型A的治效果应优于基
e．优先选择PEG-IFNα-2a和恩替卡韦而不是拉米夫定，因为随机临
& 床研究显示前两者效果相对较好，而拉米夫定的应用还受到高
& 耐药率的限制
&&& 对血清HBV DNA≥20 000 IU/ml的HBeAg（+）患者，应根据ALT水平决定是否给予治疗。ALT水平正常和ALT水平升高的患者出现病毒抑制的几率接近，但前者出现HBeAg消失的几率较低。由于ALT水平正常的患者也可以存在明显的肝组织学病变，且病毒抑制与组织学应答相关，因此应考虑对这些患者进行肝活检，尤其是对年龄超过35-40岁的患者。若肝活检证实存在肝病，则应当给予治疗。对血清HBV DNA≥20 000 IU/ml、ALT正常的患者，其抗病毒治效果果尚需进一步研讨。对血清HBV DNA＜20 000 IU/ml、ALT升高的患者，拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦或PEG-IFNα-2a均可考虑作为一线选择药物。然而，针对血清HBV DNA水平较高和（或）ALT水平正常的患者，阿德福韦或恩替卡韦应作为优先选择，因为这类患者对IFN治疗的应答率低，而拉米夫定耐药率又较高。测定HBV基因型有助于决定是否采用PEG-IFNα-2a进行治疗，因为有资料显示，感染HBV基因型A的患者对这种抗病毒治疗的应答效应在各种基因型HBV感染中是最好的。由于在随机临床研究中已经证实PEG-IFNα-2a和恩替卡韦优于拉米夫定，且拉米夫定有着较高的耐药率，因此不推荐拉米夫定作为作为HBeAg（＋）患者的一线用药。在ALT水平正常的患者，虽然口服核苷／核苷酸类似物可有效抑制血清HBV DNA，从而具有一定的治效果果，但这种情况下的HBeAg血清学转换并不常见。
&&& 不论是应用恩替卡韦还是阿德福韦治疗，在治疗期间应当至少每6个月监测1次。若应用拉米夫定治疗，为尽早发现耐药，应进行更密切的监测。根据目前可供参考的资料，专家小组建议对患者应当治疗至HBeAg血清学转换后及HBV DNA水平将至用PCR测不到，然后再继续治疗6一12个月。针对获得HBeAg血清学转换但仍能稳定测得HBV DNA的患者，应继续治疗6个月；在再次证实HBeAg的血清学转换后，可考虑停药（对非肝硬化患者）。对复发的患者可进行再治。HBeAg（＋）患者若未能获得HBeAg消失，则应长期治疗，因为HBeAg的血清学转换随时间延长而增加。
&& &（二）HBeAg（-）患者&& HBeAg（-）慢性HBV感染者的治疗终点较HBeAg（＋）患者更难进行评估，因为无法运用HBeAg血清学转换这一衡量指标。因此，HBV DNA的抑制和ALT水平的复常是临床上唯一实用的判断治疗应答的指标，并且更常需要进行长期治疗以维持这些应答。
1．主要资料概述
& （1）& 阿德福韦治疗1年，64%的患者可获得组织学改善，血清HBV DNA水平平均下降3.91log10拷贝/ml（安慰剂组为33%，仅下降1.35 log10拷贝/ml），51%的患者出现血清HBV DNA
& （2）恩替卡韦& 以恩替卡韦治疗48周，与拉米夫定相比，获得了更为明显的组织学改善率（70%对61％）、HBV DNA下降幅度（-5.0对一4. 5 log10）及HBV DNA
& （3）普通干扰素 IFN治疗HBeAg（一）患者结束时的应答从40％一90%不等，但复发率却高达30%一90%。总体上，持续病毒学应答率约为15％一25％。治疗12个月的患者应答看起来更持久，而且32%获得持久病毒学应答的患者可继续发生HBsAg的清除。接受IFN治疗并获得持久病毒学应答的患者，其生存和无并发症情况均明显好于无应答者或未治疗者。
& （4）拉米夫定& 总体上，拉米夫定治疗6-12个月后大约2/3的患者可出现生化学和病毒学应答，肝组织坏死性炎症的改善率也大致如此。但是，一旦停止治疗，绝大多数患者会复发，且大多数患者是由于发生拉米夫定耐药而复发。然而，新近一项研讨提示，血清HBV DNA持续不能检出的患者，2年后可停用拉米夫定，且复发率低于以往的研讨报道，但这些结果尚需进一步证实。拉米夫定长期治疗可维持正常的ALT水平和检测不到HBV DNA，但在发生对拉米夫定耐药的YMDD变异后，可发生生化学和病毒学的反弹。一项长期拉米夫定治疗研讨显示，虽然治疗12个月时ALT和HBV DNA的应答率分别为96％和68%，但此后应答率随治疗时间的延长而逐步下降。治疗30个月以上时，仅约40%的患者维持正常的ALT水平和不能检测到HBV DNA。拉米夫定耐药的发生率随用药时间的延长而增加，第1年发生YMDD变异的患者为19%一27%，第2年升至44%，第4年高达60%。这类出现YMDD变异株的人群，在临床上可出现明显的肝炎，因而明显限制了拉米夫定对HBeAg（一）慢性HBV感染者的治疗作用。
& （5）PEG-IFNα-2a& 应用PEG IFNα-2a治疗48周，与或不与拉米夫定合用，在治疗结束后24周显示了更明显的ALT复常率，更多患者血清检测不出HBV DNA（＜400拷贝/ml).停药后24周时，在 PEG-IFNα-2a单独治疗组，ALT复常和检测不出HBV DNA的比例分别为59%和19%；在PEG-IFNα-2a/拉米夫定联合治疗组，分别为60％和20%；在拉米夫定单独治疗组，分别为44％和7％。PEG-IFNα-2a/拉米夫定的联合用药未能显示比单独应用PEG-IFNα-2a更好的优点。HBsAg的血清学转换率在单独应用PEG-IFNα-2a组、PEG- IFNa-2a/拉米夫定联合治疗组和单独应用拉米夫定组分别为3%、2%和0%。拉米夫定耐药株出现的几率，联合治疗组明显低于拉米夫定单独治疗组。尽管报道PEG-IFNα-2a治疗组的不良反应明显多于拉米夫定治疗组，但其安全性特点较之常规IFN是令人满意的。
2．治疗建议：HBeAg（-）患者
&&& 对HBeAg（一）患者的治疗推荐见表6。Chu等报道，在就诊时的初期检测中，大约1/2的HBeAg（一）患者的HBV DNA水平持续低于105拷贝/ml。由于HBeAg（一）患者的血清HBV DNA水平趋于较HBeAg（＋）患者为低，但仍可存在肝病，因此专家组建议对HBV DNA ≥ 2 000 IU/ml的HBeAg（一）患者进行治疗，而其他建议与对HBeAg（＋）患者的推荐意见相似。阿德福韦、恩替卡韦和PEG-IFNα-2a均可作为一线选择。由于绝大多数患者需要长期治疗（除非发生HBsAg血清学转换，而这一般不可能），因此不推荐使用拉米夫定，因为拉米夫定的耐药风险较高。
a．数量单位为IU/ml（1 IU/ml约等于5．6拷贝/ml)
b.血清ALT浓度的正常上限定为男性30 IU/L，女性19 IU/L
c.在初期诊断，1年中每3个月检查1次，以确保稳定性
d.检测HBV基因型可能有助于决定是使用PEG-IFNα-2a还是阿德
& 福韦或恩替卡韦（PEG-IFN对HBV基因型A的治效果应优于基
&&& 因型D)
e.拉米夫定不被认为是合理的治疗选择，因为长期应用拉米夫定
& 发生耐药的风险很高，而且随机临床研究显示其不如PEG-IFNα-
& 2a和恩替卡韦
&&&&对接受治疗的患者应当每6个月监测1次。虽然长期治疗(12个月）较短期治疗（4一6个月）对停药后的持续病毒学应答更有利，但对IFN的疗程目前仍不十分清楚。专家组相信PEG-IFNα-2a将取代标准IFNα-2b。与口服药物相比，患者对IFN的耐受性问题比较突出。恩替卡韦和阿德福韦需要长期服用，但目前尚缺乏恩替卡韦服药2年以上的长期资料。治疗期间应当每6个月监测1次HBV DNA(PCR法)和ALT水平。
（三）抗病毒治疗耐药的患者& 近年来随着CHB口服抗病毒治疗药物的应用常有相关的耐药HBV变异株出现。口服抗病毒药物的耐药率总结见表7，抗病毒耐药的命名、防止策略及可能的处理总结见表8。
&& &耐药的发生与初始应答的消失有关，表现为HBV DNA反弹，随之ALT水平升高，所获得的组织学改善随之也发生逆转；在某些患者，还可出现与病情急性加剧（exacerbations）相关的进展性肝病。拉米夫定耐药已在所有患者种群中得到描述，包括代偿性和失代偿性肝病患者、器官移植受者以及存在HBV/HIV合并感染的患者。肝硬化患者耐药的发生与ALT水平的升高（可能很严重）及肝脏合成功能的减退有关，从而导致失代偿性肝病。拉米夫定耐药的预测指标包括：治疗前HBV DNA水平较高、非亚洲人种、男性患者和高BMI。在开始治疗后获得HBV DNA水平升高，据此在临床上可准确诊断出拉米夫定耐药。这种HBV DNA水平的典型升高与肝脏损害相关（血清ALT水平升高）。这种临床耐药诊断与HBV聚合酶变异的基因型标志密切相关，没有必要通过HBV DNA直接测序来证实耐药的发生。
&&& 在阿德福韦治疗48周以上的HBeAg（+）和HBeAg（-）患者中均观察到对阿德福韦的耐药变异。一些资料提示，联合应用拉米夫定和阿德福韦进行治疗的患者不出现阿德福韦相关的耐药变异，拉米夫定的耐药发生率也较低。在未使用过核苷类似物进行治疗的患者，应用恩替卡韦治疗96周未发现耐药。但在已经存在YMDD变异引起对拉米夫定耐药的患者，可以观察到对恩替卡韦的耐药（见表7）。
&&& 1．主要临床资料概述：对拉米夫定耐药的HBV
&&& （1）阿德福韦酯& 有数项研讨对阿德福韦治疗拉米夫定耐药HBV的效果进行了评价。一项研讨评价了单用阿德福韦对代偿性拉米夫定耐药HBV的独立治效果果。与继续使用拉米夫定不能降低HBV DNA水平相比，单用阿德福韦或阿德福韦/拉米夫定联合使用均能抑制血清HBV DNA且程度相近。在从拉米夫定转换到单用阿德福韦治疗期间，没有患者出现临床上明显的ALT水平升高。联合治疗时患者的耐受性良好。新近两项研讨提示，拉米夫定耐药的患者在从拉米夫定转换为阿德福韦治疗后，出现阿德福韦耐药变异的几率高于初始抗病毒治疗即使用阿德福韦的患者（治疗2年时的耐药变异率分别为15%和19%对3%）。新近另一项研讨显示，先前接受或未接受过拉米夫定治疗的患者，阿德福韦和拉米夫定的联合使用要比单用阿德福韦治疗可获得更强和更持久的HBV DNA水平的抑制（6.2log10对4.2log10），但低于HBV DNA检测线患者的比例在两组之间相近，生化学和组织学应答也相近。这些研讨显示，应当考虑联合治疗防止以后发生病毒耐药。在转换为接受阿德福韦治疗的进展性肝病患者，考虑到与阿德福韦耐药相关的临床后果，在肝硬化患者中继续使用拉米夫定加阿德福韦的可能更慎重些。
& & （2）恩替卡韦& 一项研讨对HBeAg（+）的拉米夫定耐药患者应用较高剂量的恩替卡韦（1.0mg/d）进行治疗，并与持续应用拉米夫定100mg/d进行对照。结果显示，恩替卡韦组获得的组织学改善率（55%对28%），HBV DNA降低的幅度（-5.14对-0.48log10），HBV DNA
&& 2．治疗建议：对拉米夫定耐药的HBV患者
发生HBV耐药后患者的处理选择总结见表8。对拉米夫定耐药的患者，阿德福韦和恩替卡韦均是可以接受的选择。然而，根据目前的资料，在处理拉米夫定耐药的HBV，阿德福韦可能优于恩替卡韦。究竟是采用阿德福韦单独治疗，还是阿德福韦与拉米夫定联合治疗，取决于患者的肝病状态。失代偿性肝病患者的资料显示，若从拉米夫定转换为阿德福韦治疗，某些患者可出现ALT水平轻度升高，但并无患者出现临床上明显的ALT升高。这些观察结果提示，许多患者从拉米夫定转换为阿德福韦治疗是一个安全的策略。在罹患进展性肝病的患者，若HBV变异株回复为HBV野生株，则具有潜在的更为严重的灾难性后果；若转换为阿德福韦治疗，则在2年后对阿德福韦的耐药率高达15％一19％。因此，针对拉米夫定耐药的肝硬化患者，宜在继续使用拉米夫定的基础上加用阿德福韦进行治疗。关于进行中的研讨，其资料将在以后揭晓。针对所有拉米夫定耐药患者，在继续使用拉米夫定的基础上加用阿德福韦，可能优于转换为阿德福韦单独治疗。恩替卡韦可使拉米夫定耐药患者的血清HBV DNA水平下降5 log10，但这种治效果应需结合恩替卡韦新的基因变异进行权衡，因为对拉米夫定耐药的患者在改用恩替卡韦治疗1年和2年时的耐药率分别为7%和9%。未来治疗拉米夫定耐药的措施包括：加用替诺福韦，或改用恩曲他滨／替诺福韦联合治疗。推荐的阿德福韦疗程及对治疗的监测，需结合患者的具体情况进行考虑。一般地，对代偿性HBeAg（＋）患者应治疗至HBeAg血清学转换及不能检测出HBV DNA (PCR法），然后再继续追加治疗6个月（参见“治疗建议：HBeAg（＋）的患者”）。
&& 3．主要临床资料概述：对阿德福韦耐药的HBV
&&& 目前尚无评价阿德福韦耐药治疗的正式研讨。来自个案研讨的临床资料显示，对出现阿德福韦耐药相关突变N236T或A181V/T的患者应用拉米夫定治疗，可获得病毒学应答。另一个可能的策略是转换为恩替卡韦治疗，前提是此前未出现过拉米夫定耐药。未来可能的治疗选择是改用恩曲他滨／替诺福韦联合治疗（见表8）。
（四）肝硬化患者（包括终末期肝病患者）
&&&&在有效的抗病毒治疗手段出现之前，代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化患者的5年生存率分别为84%和14％一35%。各种临床参数，如血清胆红素水平及年龄较大等可预测生存率。此外，在代偿性肝硬化HBeAg消失患者的5年生存率为97%，而HBeAg（＋）的患者为72%，提示病毒复制可导致不良后果。
& 1．主要临床资料概述
&&& （1）阿德福韦酯& &一项“姑息治疗研讨( compassionate-use
study）”应用阿德福韦10 mg/d治疗CHB伴代偿或失代偿性肝硬化，有拉米夫定临床耐药证据和进人等候肝移植（226 例）或肝移植后（241例）的患者。肝移植后患者的在阿德福韦治疗144周后，血清HBV DNA＜1 000拷贝/ml者为78%，ALT水平正常者为58%。肝移植前患者的随访评估时间较短，在治疗96周后，血清HBV DNA不能测及者占76%，ALT水平正常者占84%。大多数患者反映肝脏合成功能的指标得到改善，Child-Turcotte- Pugh评分保持稳定或有改善。肝移植前患者和肝移植后患者在治疗2年后的生存率分别超过80%和90%。在这些患者群中，阿德福韦的安全性特点与患者肝病的阶段和并存病一致。血清肌酐升高≥0. 5 mg/ dl见于约21％的患者。
&&& 另一项关于伴代偿或失代偿性肝病，且拉米夫定耐药HBV感染患者的研讨也获得了相似结果。在继续使用拉米夫定的基础上加用阿德福韦，治疗48周后获得了明显的血清HBV
DNA降低效果(4一5 log10拷贝/ml)。失代偿性肝病患者的生化学参数和肝功能状态得到明显改善。
&&& （2）干扰素& &针对临床上存在失代偿性肝硬化的患者，IFN的应用是一个问题。虽然患者在IFN治疗后显示了应答，但治疗期间肝病趋向恶化，且在结束治疗后需数月才能恢复肝脏生化学的正常。此外，IFN治疗存在发生严重并发症的风险，包括严重的细菌感染和肝炎加剧。在失代偿性患者，肝功能处于Child- Turcotte-Pugh A级的患者较B和C级患者能获得更好的应答率，分别为100%、33%和0。甚至低剂量的IFN也可能在非A级的肝硬化患者引起细菌感染，提示IFN不能用于治疗这些患者。IFN用于治疗代偿性肝硬化患者看来是安全的，尽管延长治疗有发生肝功能失代偿的危险。尚无随机临床研究对PEG-IFN在这些患者群中的应用进行评价。
&&& （3）拉米夫定& &已经证实，拉米夫定治疗可延缓进展性肝纤维化或肝硬化的临床进程。一项大型随机安慰剂对照研讨显示，在平均治疗32个月后，拉米夫定治疗组7.8%的患者达到了临床终点，而在安慰剂对照组为17.7%。此外，在减少HCC发生率方面，拉米夫定治疗组也明显优于安慰剂对照组(3.9%对7.4%）。虽然49%接受拉米夫定治疗的患者出现了YMDD变异，但与安慰剂对照组相比，尽管有耐药的发生，这些患者出现的临床并发症较少。因此，拉米夫定可以明显改善失代偿性肝硬化患者的治疗结果。数个其他研讨也支持这一结论。27例非肝移植的患者应用拉米夫定治疗平均869 d，血清HBV DNA水平迅速下降，ALT恢复正常，部分患者获得了HBeAg的清除，血清和胆红素水平也得以改善。在另一项由Villeneuve等完成的相似研讨中，在拉米夫定治疗超过9个月以上的患者中观察到病情的改善。血清HBV DNA水平下降，天冬氨酸氨基转移酶（AST) 和ALT恢复正常，白蛋白、凝血酶原时间及Child- Turcotte- Pugh评分等也得以改善。这两项研讨还显示，与历史对照相比，拉米夫定治疗组的存活率得以改善。然而，拉米夫定治疗6-12个月后可出现YMDD变异株，临床表现为HBV DNA和ALT水平的升高。在失代偿性肝硬化患者，YMDD变异株与肝脏生化功能失常和效率减退相关。一些肝硬化患者不能耐受YMDD变异株，一旦出现YMDD变异，肝病可能迅速恶化。这些研讨支持拉米夫定，可能还有恩替卡韦，以及阿德福韦可以适用于继发于HBV感染的失代偿性肝硬化方面的理论。
&&&&目前关于恩替卡韦治疗进展性肝病的资料有限。回顾性分析恩替卡韦Ⅲ期临床研究中有关肝硬化患者对治疗的应答清况，结果显示恩替卡韦的服用耐受性良好，在治疗终点时的组织学改善、ALT复常、血清HBV DNA水平测不出等指标均优于拉米夫定治疗组。尚无应用PEG-IFNα-2 a治疗进展性肝病的资料，但应用普通IFN治疗这些患者的经验提示，对这些患者应当避免使用PEG-IFNα-2a。
&& 2．治疗建议：肝硬化患者
&&&&关于HBeAg（＋）或HBeAg(-）的代偿性和失代偿性肝硬化的治疗建议见表9和表10。针对血清HBV DNA＜2000IU/ml的代偿性肝硬化患者，可选择监测，或应用恩替卡韦或阿德福韦进行治疗。专家小组认为，虽然目前尚无资料来指导这一选择，但有明显临床肝病（尽管是代偿性肝病）的患者，应用这些药物进行治疗所具有的潜在临床收益比药物毒性风险和治疗花费更为重要。针对血清HBV DNA≥2 000 IU/ml的患者，恩替卡韦或阿德福韦可作为第一线选择，因为它们的效果和良好的耐受性已经得到证明。专家小组认为，虽然由于IFN可诱导肝病加重和失代偿而禁忌使用，但PEG-IFNα-2a对代偿性肝硬化可能具有治疗价值。鉴于需要长期治疗，恩替卡韦和呼阿德福韦优于拉米夫定，这是因为拉米夫定的耐药率较高，并有可能因此而引起临床失代偿。阿德福韦与拉米夫定（或可能恩替卡韦）联合使用，理论上可减少对其中某一药物耐药，或同时减少对两种药物耐药。
单位为IU/ml（1IU/ml约等于5.6拷贝/ml）。
a.单位为IU/ml（1 IU/ml约等于5．6拷贝/ml)
b.虽然尚无资料可供参考，但PEG-IFNα-2a可以是肝功能代偿良好的早期肝硬化的治疗选择之一。c.以拉米夫定（抑或恩替卡韦）和阿德福韦联合治疗，理论上具有良好的效果，因为这可能使得耐药率更低。
a.单位为IU/ml（1 IU/ml约等于5．6拷贝/ml)
b.目前尚无恩替卡韦的相关资料；PEG-IFNα-2a应禁止使用
c.以拉米夫定（抑或恩替卡韦）和阿德福韦联合治疗，理论上具有良好的效果，因为这可能使得耐药率更低。
& & 所有失代偿性肝硬化患者，不论其血清HBV DNA水平如何，均应考虑给予治疗。阿德福韦与拉米夫定（或可能思替卡韦）联合，是值得择优考虑的一线药物。对失代偿性肝病患者进行治疗的目的是改善其疾病状态，例如使他们最终能从肝移植名单中移除。联合治疗可降低或推迟药物耐药的发生，因此，推荐使用阿德福韦与拉米夫定（或可能恩替卡韦）联合应用作为失代偿性肝功能的一线治疗药物。对失代偿性肝硬化患者应用阿德福韦加拉米夫定，阿德福韦加恩替卡韦或其他联合治疗方案的评估研讨应当是需要和合理的。
&&& 专家组认为，肝硬化患者的治疗应当是长期的和无限期的。虽然并无关于对代偿性肝硬化患者在HBeAg血清学转换后继续治疗有益的资料，但来自中国的资料显示，即使发生HBeAg血清学转换，也仍然有可能发展为HCC或进展性肝病。这可能是由于持续存在低水平的HBV和（或）由于其他致癌因素的启动和传播（尽管病毒复制受到抑制)。虽然缺乏对肝硬化患者有益的资料，但鉴于核苷/核苷酸类似物优越的安全性特点，治疗应当持续至患者血清HBV DNA转阴和HBsAg消失。治疗期间应当每3个月监测1次。针对有多种肾功能损害危险因素的患者，在治疗前和治疗中密切监测肾功能是十分重要的。药品生产厂家应当根据建议对阿德福韦、恩替卡韦和拉米夫定等药物的剂量频次作出调整。
（五）HIV/HBV及HCV/HBV合并感染的患者
&&&&在美国和欧洲，约10%的HIV感染者合并感染HBV。来自多中心艾滋病的队列研讨资料[包括患者在治疗前和高效抗逆转录病毒治疗（HAART）后的资料]显示，HIV/HBV合并感染者与肝脏相关的病死率约为两种病毒各自单独感染时的14倍。有很高比例的HIV阳性患者接受拉米夫定、替诺福韦和（或）恩曲他滨治疗，而这些药物也具有抗HBV活性。
& 1、主要临床资料概述
&& （1）阿德福韦酯& 在HIV/HBV合并感染并且发生拉米夫定耐药的患者，阿德福韦10mg/d是有效的，服药第144周时约64%的患者出现HBV DNA下降5.45log10，ALT恢复正常。在第96周时，接受研究的患者没有任何一例发生对阿德福韦耐药的HBV DNA聚合酶变异。由于阿德福韦10mg/d没有抗HIV效果，因此阿德福韦的好处在于不会筛选出耐阿德福韦或耐替诺福韦的HIV变异株。有2例患者血清肌酐水平升高≥0.5mg/dl，同时血清无机磷没有明显变化，后来血清肌酐水平升高得以解决，并考虑与阿德福韦无关。
&& （2）恩替卡韦& 新近的研讨显示，恩替卡韦治疗HIV/HBV合并感染有效。一项安慰剂对照研讨以恩替卡韦治疗HIV/HBV合并感染的患者，服药24周时血清HBV DNA下降了3.66log10。
&& （3）拉米夫定& 已有研讨显示拉米夫定治疗HIV/HBV合并感染的患者有效，可使血清HBV DNA明显下降，而且耐受性良好。在HIV/HBV合并感染的患者用拉米夫定治疗4年的耐药率达90％，高于HBV单独感染者。
&& (4）替诺福韦& 数项研讨已经证实，替诺福韦是有效的抗HIV和抗HBV药物。Cooper等的一项研讨显示，替诺福韦治疗可使HIV下降6 log10，使HBV自基线下降5 logl0。相似的是另一项对HIV/HBV合并感染的研讨显示，替诺福韦治疗第24周血清HBV DNA下降了4 logl0，CD4阳性细胞约升高80。有一项小型、开放一标记、非随机研讨的对象为拉米夫定耐药患者，其中一部分患者感染有HIV，用替诺福韦或阿德福韦治疗48周，结果显示，替诺福韦组的效果优于阿德福韦组，HBV DNA载量下降幅度较大（-5.5对一2. 8 log10拷贝/ml)，HBV DNA转阴率很高(100%对44%)。但是，有资料显示替诺福韦治疗可能出现肾毒性和高磷血症。
& 2．治疗建议：HIV/HBV合并感染
&&& 对HIV/HBV合并感染者的治疗，需要根据患者的状态进行个性化。替诺福韦、恩替卡韦、阿德福韦均是有效的抗HBV药物，但恩替卡韦和阿德福韦没有抗HIV活性。针对尚不需要抗HIV治疗的患者，恩替卡韦和阿德福韦抗HIV活性的缺乏提供了理论上的治疗优点，因为如果使HIV感染者不必要地暴露于替诺福韦或拉米夫定单独治疗的压力下，有可能损害以后对HIV的治疗。如果患者接受抗HIV治疗，可选择包含替诺福韦、替诺福韦／拉米夫定或替诺福韦／恩曲他滨的HAART方案。针对正在接受稳定的HIV治疗方案的患者，宜加用阿德福韦或恩替卡韦抗HBV治疗，而不是直接转换为替诺福韦以试图同时覆盖打击两种病毒。
&&& 在HCV/HBV合并感染的患者中静脉注射毒品者常合并感染有HCV和HBV。多方面的研讨显示HCV/HBV，联合感染的结果较之其中任何一种病毒单独感染都要严重得多。绝大多数患者往往是一种病毒感染趋于占优点，而另一种病毒趋于休眠。在HCV占优点的疾病，能在血清中测到HCV RNA但不能测到HBV DNA。反之，若HBV占优点，则能在血清中测到HBV DNA但不能测及HCV RNA。许多HBV/HCV合并感染的患者趋向表现为HBeAg（-）及低水平HBV DNA，而以HCV感染占据优点。
&&& 治疗建议：HCV/HBV合并感染
&&&&针对合并感染HBV和HCV的患者，目前尚无标准的治疗方案。对患者应当进行评估，判断哪种病毒感染占优点，然后据此给予治疗。因此，如果患者血清HBV DNA≥104IU/m1，并且不能测到HCV RNA，这时应当针对HBV进行治疗。然而，由于许多患者趋于表现为低水平HBV DNA但却可测到HCV RNA，专家组建议，对HCV/HBV合并感染者，若能测到HCV RNA且有高水平的HBV DNA，则采用标准剂量的PEG- IFN和利巴韦林（病毒唑）治疗3个月；若HBV DNA无应答甚或升高，则可加用恩替卡韦或阿德福韦。新近一项研讨显示，由于HCV感染占优点而接受抗HCV治疗的HCV/HBV合并感染者，其应答情况与仅有慢性HCV感染的患者一样，只有少数患者在治疗过程中出现HBV感染的活化。
（六）化学治疗
&&&&据报道，HBV复制的再激活（血清HBV DNA和ALT水平升高）可见于20%一50%接受免疫抑制或癌症化疗的HBsAg携带者。在绝大多数病例，肝炎的发作为无症状性，但也观察到有黄疸性加剧甚至肝功能失代偿和死亡的患者。非对照性研讨显示，与历史对照相比，用拉米夫定进行防止性治疗可减少HBV再激活的几率、与肝炎相关的病情严重度及病死率。有一项研讨显示，在化疗前即开始应用拉米夫定进行治疗，较之在化疗过程中出现HBV复制再激活的表现后才给予拉米夫定治疗，前者发生的临床肝炎较少。虽然这些研讨有不少局限性，但看来可以在开始进行化疗或免疫抑制治疗时对HBsAg携带者审慎地进行防止性抗病毒，并且在其后维持抗病毒治疗约3个月。针对需要终生接受免疫抑制治疗的HBsAg携带者，例如肾移植受者，尚不能肯定防止性抗病毒治疗的收益／危险比。方法之一是可以对这些患者进行监测，若出现明显的HBV DNA和ALT水平升高，则开始抗病毒治疗。虽然阿德福韦和恩替卡韦可作为替代药物，但截止目前的资料主要将注意力集中在拉 &&&&拥有300多种肝病用药，囊括、、脂肪肝、肝纤维化、肝硬化、胆道疾病等病种的多种主流药品及新药品。百济药师为您提供博路定(恩替卡韦片)说明书、博路定(恩替卡韦片)价格、博路定(恩替卡韦片)疗效，以及日常护理指南。}