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肱骨后侧切口手术治疗肱骨中下段骨折体会
作者：高尚，胡杰&&&&作者单位：455000 河南安阳，解放军71352部队医院
目的探讨肱骨中下段骨折的诊疗特点。方法对20例肱骨中下段骨折采用肱骨后侧切口手术治疗，观察手术操作的可行性及骨折愈合后对肘关节功能进行评价。结果参照改良An和Morrey肘关节功能评分，对肘关节功能进行评分：优17例，良3例。结论对肱骨中下段骨折采用肱骨后侧切口手术治疗，可操作性强，不易损伤桡神经，骨折愈合后肘关节功能恢复好。
【关键词】& 肱骨中下段骨折;肱骨后侧切口手术入路;骨折固定术
　　肱骨干骨折在临床上比较常见，约占全身所有骨折的3%，骨折部位多位于肱骨的中下段[1]。随着人们工作和生活节奏的加快以及治疗技术的发展，目前该部位骨折常规采用手术治疗[2]。2008年9月&2010年7月，笔者采用肱骨后侧切口手术治疗肱骨中下段骨折20例，经门诊随访均取得了满意的治疗效果。现总结报告如下。
　　1临床资料
　　20例患者均为青年男性，有明确的外伤史，手榴弹投掷伤9例，高处坠落手掌撑地伤9例，硬物直接撞击伤2例;右侧骨折13例，左侧骨折7例;中1/3段骨折4例，下1/3段骨折16例。均为新鲜闭合骨折，无合并血管、神经损伤。经肱骨X线片证实，横断/短斜骨折7例，螺旋骨折9例，长斜合并蝶形骨折块骨折4例。
　　2治疗方法
　　2.1手术方法20例患者均行切开复位内固定术。臂丛麻醉成功后，患者取俯卧位，患肢上臂置于侧台上，前臂和手下垂于侧台下，常规消毒铺无菌巾。将肩峰和尺骨鹰嘴连成一条直线，以此直线为切口线，于三角肌止点处做一垂直于肱骨干的直线与前一直线相交，交点以下切开皮肤和筋膜后可以直接纵行劈开分离肱三头肌直至肱骨干，交点以上切开皮肤和筋膜后须小心钝性分离肱三头肌至肱骨干，注意勿损伤桡神经，充分显露骨折断端及附近肱骨干。处理骨折断端的瘀血块和嵌夹的软组织，用持骨器夹持骨折远近端使其复位并临时维持，选用合适的窄动力加压钢板或重建钢板贴附于肱骨后侧并根据骨干形态适当预弯，于骨折远近端依次交替钻孔、测深、攻丝，拧入皮质骨螺钉6~8枚;若为螺旋或长斜骨折，先行垂直于骨折线拧入2~3枚螺钉加以固定，再应用钢板;若骨折比较靠近肱骨远端，可将钢板远端贴附于肱骨远端外侧柱，避免钢板远端进入鹰嘴窝，影响肘关节伸直。生理盐水冲洗伤口，安放血浆引流管一根，逐层缝合切口，无菌敷料包扎。
　　2.2术后处理术后应用抗生素预防感染，拔除血浆引流管后即开始活动患侧肩、肘关节，切口及时换药，适时拆线，3个月内避免患肢剧烈活动和提重物活动。
　　3治疗结果
　　3.1疗效评价标准依据改良An和Morrey肘关节功能评分(Modified An and Morrey functional rating index)[3]对患者肘关节的活动度、力量、稳定性和疼痛等四个方面进行评价，分为四个等级，优：90~100分;良：80~89分;可：70~79分;差：<70分。
　　3.2疗效评价结果对20例患者门诊随访3~6个月，切口均Ⅰ/甲愈合，均未造成医源性桡神经损伤。术后复查X线片提示，肱骨中下段骨折术后，骨折断端对位良好，内固定物固定无松动，无1例钢板断裂。对患侧肘关节功能进行评价，17例为优，3例为良。
　　4.1解剖特点肱骨是上肢骨中最长最粗的管状骨，肱骨干大、小结节以下大致呈圆柱状，向下逐渐变扁、变宽、变薄，人体俯卧上肢外展位，连接肩峰和尺骨鹰嘴，该线正位于肱骨干的后方;在肱骨干上除前外侧的三角肌附着点和前内侧的喙肱肌附着点呈现隆起、桡神经沟呈现凹陷外，大致比较光滑。肱骨干的前侧肌肉较多，有肱二头肌、喙肱肌和肱肌，后侧只有肱三头肌，肱三头肌受桡神经支配，在腋窝处即发出长头肌支，在腋后壁下缘向下约2~5cm处发出外侧头肌支，内侧头受桡神经和尺神经双重支配;肱动脉在肱骨干的上段行于肱骨内侧，向下逐渐行于肱骨的前内侧和前侧;肌皮神经、正中神经和尺神经大致行于肱骨的内侧、前内侧和前侧，桡神经在肱骨干的上端位于肱动脉之后、肱三头肌长头之前，向下沿肱三头肌长头的深面行走，行至与三角肌附着点大致同一水平面时位于肱骨正后方的桡神经沟内，再向下逐渐行走于肱骨的后外侧和外侧。
　　4.2肱骨后侧入路的可行性在国内，许多作者采用肱骨前外侧入路手术治疗肱骨中下段骨折，采用肱骨后侧入路大多适应于伴有桡神经损伤的肱骨干骨折、骨化性肌炎、骨不连等[4]。采用传统的肱骨前外侧入路，均需小心分离，显露并保护桡神经，暴露骨折时间较长，且容易导致桡神经的医源性损伤，统计表明肱骨干前外侧入路钢板内固定治疗肱骨干骨折造成的桡神经医源性损伤的发生率为17.6%~25.0%[5]。另外在骨折愈合后再次手术取出钢板时，由于局部软组织的粘连和瘢痕形成，很难辨认清楚局部的解剖情况，无法较好地解剖游离桡神经，造成桡神经损伤的发生率远高于第一次手术。笔者采用肱骨后侧入路治疗肱骨下段骨折基本涉及不到桡神经，以三角肌止点水平或此水平以下为切口起点，可以放心的纵行劈开肱三头肌，在较短时间内完成暴露骨折端;对于肱骨中段骨折，切口的起点多在三角肌止点水平以上，暴露此水平以上的肱骨干部分需小心分离，严格执行骨膜下剥离，避免损伤桡神经。
　　4.3钢板内固定的选用肱骨的后侧面比较平坦，靠近肱骨髁时有一个向前的弧度，多选用合适的重建钢板，也可选用窄动力加压钢板，只需在一个平面上对钢板塑形，对钢板的强度破坏较小，即使强度较小的重建钢板也很少出现钢板、螺钉的松动断裂，且重建钢板塑形相对比较容易，使钢板能够和骨面很好贴附，骨折断端复位固定比较理想;采用肱骨前外侧入路，钢板多位于肱骨的前外侧，肱骨前外侧外形不规则，需在多个平面上对钢板塑形，对钢板的强度破坏较大，多选用强度较大的窄动力加压钢板，此类钢板塑形相对比较困难，若塑形不理想，容易导致骨折断端成角畸形、骨折延迟愈合甚至不愈合和钢板、螺钉松动断裂等不良后果。肱骨干的后侧是肱骨的张力侧，钢板位于肱骨干的后侧也符合生物力学原理，有利于骨折按期愈合。
【参考文献】
& 　　1 荣国威，王承武.骨折.北京：人民卫生出版社，.
　　2杨辉，付海鹰，唐三元.肱骨干骨折国外治疗现状.中国矫形外科杂志，)：781.
　　3An KN,Morrey BF.Biomechanics of the elbow.In:morrey BF,ed.The elbow and its disorders.Philadelphia:WB Saunders,.
　　4苗华，周建生.骨科手术入路解剖学.合肥：安徽科学技术出版社，2005：70.
　　5Lim KE,Yap CK,Ong SC,et al.Plate osteosyhthesis of the humerus shaft fracture and its association with radial nerve injury:a retrospective study in Melaka General Hospital.Med J Malaysia,2001,56(suppl C):8-12.
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病情描述及疑问：顺产生小孩的侧切口旁边长了一个疙瘩，而且越来越大，月经后有几天都是疼痛难忍，而且月经前后大便很压抑
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【摘要】目的& 探讨会阴切口裂开的原因及护理效果。方法 对35例会阴切口裂开的产妇应用期待疗法、换药与TDP照射理疗相结合及清创缝合等护理。结果 35例会阴切口裂开的愈合良好。结论& 不同原因的切口裂开应采取有效的护理是保证会阴切口愈合的关键。
【关键词】会阴侧切口&& 裂开&& 原因&& 对策
【中图分类号】R713&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（5-01
&&&&&&& 会阴切开缝合术是产科最常用的手术，目的在于缩短第二产程，加速分娩，或防止产科助产手术造成的会阴严重撕裂伤，常用会阴侧切开手术，而切口裂开常严重影响产妇的生活质量，给产妇带来躯体、精神及经济负担。还会导致少乳或无乳。本文对我院年实施会阴侧切的病例进行回顾性分析，并对会阴切口裂开的产妇采用期待疗法，换药、TDP照射理疗、氦氖激光理疗，再次缝合等措施，取得良好效果，现报告如下：
&&&&&&& 1、临床资料
&&&&&&& 我科从2006年1月至2010年12月施行会阴侧切手术分娩的产妇1665例，年龄18-40岁。根据切口愈合分级标准[1]。甲级愈合1630例，占97.89％，会阴切口裂开35例占2.11％。
&&&&&&& 2、会阴切口裂开的原因及结果
&&&&&&& 2.1& 35例会阴切口裂开的原因分析
&&&&&&& 表1：35例会阴切口裂开的相关因素
&&&&&&& 2.2& 35例会阴切口裂开中13例采取期待疗法、换药及TDP理疗、氦氖激光理疗的护理。其它12例采取换药后清创再次缝合等处理。35例裂开切口均甲级愈合。
&&&&&&& 3. 会阴切口裂开的原因分析
&&&&&&& 3.1& 技术操作不当
&&&&&&& 对于产科自然产初产妇，约90％以上采取会阴切开方式以减少会阴的阻力，防止会阴严重裂伤，利于胎儿娩出，但会阴切口离尿道口、肛门近，且直接与阴道黏膜相连，易被大小便及阴道分泌物污染而诱发感染[2]。产程中如果阴道检查次数多，常破坏生殖道的自然防御机制，条件致病菌成为致病优势菌进入切口处引起感染。会阴保护不当致会阴切口撕裂或会阴侧切口角度及长度掌握不当。侧切过早胎儿未娩出，造成会阴组织在空气中暴露过久，增加了细菌污染的机会。缝合前会阴消毒不严格未用消毒纱布遮盖肛门，将细菌带入创面，可使切口感染率上升。另外操作者缝合技术不熟练，在缝合时阴道粘膜缝合过松、留有裂隙，导致含菌恶露渗入伤口。
&&&&&&& 3.2& 产钳复杂裂伤
&&&&&&& 产钳易造成盆底组织损伤，及侧切伤口的延伸，解剖关系不清楚，缝合时未按解剖层次缝合，留有死腔，造成组织对合困难、或缝合过紧，可使组织坏死，使其在拆线后发裂开的情况发生。
&&&&&&& 3.3& 贫血、肝炎妊娠、妊娠高血压疾病
&&&&&&& 对于体质指数高的产妇因脂肪层厚，血液循环相对较差，导致切口愈合缓慢[3]。产程中体力消耗大，加之贫血机体抵抗力下降，可使少于感染剂量的细菌污染或非致病性细菌污染造成切口感染。妊期肝脏疾病及糖尿病都可造成机体抗感染能力的下降，导致切口感染的发生。妊娠高血压疾病时全身组织水肿、低蛋白血症是导致切口裂开的原因。
&&&&&&& 3.4& 原发阴道炎症
&&&&&&& 由于外阴前与尿道相比邻，后与肛门邻近易感染，经常受血、阴道分泌物、尿液、粪便的刺激易引起外阴炎，由于机体免疫力下降，阴道与菌群之间生态平衡被打破，可引起阴道炎症，而外阴、阴道是分娩必经之道。会阴切口尽管本身是无菌的，但前有尿液后有粪便，阴道有恶露通过，更增加了切口感染的机会。
&&&&&&& 4. 会阴切口裂开处理的效果
&&&&&&& 4.1& 期待疗法和换药与TDP理疗、氦氖激光理疗相结合的方法
&&&&&&& 8例会阴切口浅层呈舟状裂开，5例切口裂开2&1.5&1M的产妇在医院用甲硝唑注射液擦拭换药，在切口处敷1%利凡诺尔纱条。每天早晚各次1U5000高锰酸钾溶液坐浴，中间行TDP红外线理疗一次或氦氖激光理疗，在医院经抗炎和局部换药TDP理疗相结合，13例产妇均在产后8－17天，会阴切口甲级愈合出院。
&&&&&&& 4.2& 清创后再次缝合
&&&&&&& 12例裂开切口中5例切口在5天后全层裂开送回产。7例会阴切口严重感染，有脓性分泌物，经彻底清创伤口&4&2.5&2M的产妇在应用静点抗生素的同时会阴局部给予3%双氧水擦去脓苔，再用甲硝唑注射液换药每日2次，同时切口处敷1%利凡诺尔纱条引流，经3－5天换药后脓性分泌物明显减少，送回产房清创缝合。操作前给予产妇心理安抚，缝合时静推安定10J或肌注盐酸哌替啶50mg，在严密消毒下用1％利多卡因10毫升阻麻阴部神经，用消毒手术刀片刮除切口表面坏死组织及增生肉芽、血块。将皮肤、皮下组织及肌层用1号爱惜康快薇乔慕丝线全层褥式缝合，12例在术后7－14天拆线，均甲级愈合出院。
&&&&&&& 5.护理对策
&&&&&&& 5.1 加强无菌操作观念：阴道检查前擦去肛周大便并再消毒，手指不要沾染肛周粘液，接产前要消毒会阴皮肤及肛门周围，同时要注意消毒顺序，先用软皂擦拭，再用温开水冲洗减少细菌在皮肤停滞，再用5%强力碘消毒，快速高效地杀灭皮肤的微生物，接产时保护会阴的无菌布，不要上下反复移动，严格执行无菌技术操作常规,胎盘娩出后用0.9%生理盐水冲洗伤口用消毒布遮盖肛门，以免肛门周围细菌污染伤口造成感染。
&&&&&&& 5.2 提高操作技术水平:会阴侧切缝合技术的把握是多方面的，首先，在胎头着冠即将娩出时切开会阴为最佳时机，争取侧切一次成功。精湛的会阴缝合技术可以明显减少会阴侧方切口术后感染的发生率[4]。缝合前必须先检查评估切口的整体情况，清楚切口向里向下延伸的程度。缝合时按组织解剖关系对合整齐，恢复原解剖关系，结扎大出血点，不留空隙或死腔。用2-0可吸收缝线连续或间断止血缝合粘膜，缝合不能过紧过密，注意缝合速度，不可用纱布反复擦拭切口，以免组织水肿影响愈合。因此加强助产士培训，提高接产质量，尤其对5年以下助产士考核及培训尤为重要，选择切口角度、长度及接产手法，缝合技巧等作为考核内容，对产钳复杂裂伤切口缝合时由高年资助产师及医生参与缝合，避免缝合时间过长增加感染机会。
&&&&&&& 5.3 积极治疗原阴道炎症合理处理妊娠合并症。对原阴道炎症分娩的产妇，缝合切口时用甲硝唑注射液冲洗切口，缝合完毕给予静点抗生素预防感染。
&&&&&&& 对于贫血、肝炎、妊娠高血压疾病的产妇分娩可使体力消耗、缺氧、酸性代谢物增加，引发产后出血加重肝脏负担。可使机体抵抗力降低，引起切口感染，缝合时积极结扎出血点，缝合完毕积极治疗合并症同时给予抗感染治疗。
&&&&&&& 5.4 正确处理产程：分娩过程中要加强产程的观察，一旦出现产程进展缓慢，应及早处理，防止产程延长。产程长的产妇易疲劳，机体抵抗力下降，先露部压迫引起局部组织缺血、水肿，同时切口局部长时间的暴露，使创面细菌数量增多，产程长导致出血增多等均可导致机体免疫力下降，引起切口感染[5]，应正确处理异常产程，防止滞产的发生。
&&&&&&& 5.5 饮食指导及健康宣教：指导产妇合理搭配饮食结构，注意营养调配加，以高维生素、高蛋白和高矿物质为主的均衡饮食。同时要多食用含纤维丰富的水果和蔬菜，防止便秘发生。控制其体重指数尽量达到合理范围内，能够促进伤口愈合。鼓励产妇早期离床活动，改善全身血液循环而使切口的血液循环增加，促进切口愈合。指导产妇卧床时最好侧卧于无会阴伤口的一侧，可以减少恶露流入会阴伤口的机会，并且避免由于压迫造成的血液循环不良影响伤口的愈合。要求产妇勤换卫生纸、勤换内衣裤。
[1］吴在德主编.外科学.第5版.北京:人民卫生出版社..
[2］戴颖珏. 会阴侧切术切口感染的影响因素及预防对策[J].实用医学杂志.):1315.
[3］薛志琴.腹壁切口脂肪液化的原因和防治[J]. 实用医学杂志. ）：1095.
[4］贺晶，王利权. 会阴侧方切口感染的防治[J].中国实用妇科与产科杂志. 2012 ，28 (6):419.
[5］刘燕，梁桂娇，邓文红. 会阴侧切缝合术后预防切口感染的现状[J]. 现代临床护理. ）：60－61.&
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