2013美国ST段抬高心肌梗死指南解读_百度文库
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2013美国ST段抬高心肌梗死指南解读
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你可能喜欢体检：1窦性心律2左后分支阻滞3ST段抬高 之前每年都做体检未见异常，这严重吗 需要去治疗吗？_百度拇指医生
&&&普通咨询
?体检：1窦性心律2左后分支阻滞3ST段抬高 之前每年都做体检未见异常，这严重吗 需要去治疗吗？
男25岁|科室：内科
天津医科大学代谢病医院(三级乙等)
病情分析：你好，你这个年龄，出现这些心电图异常多是不要紧的指导意见：如果你没有症状，你这个年龄多是不用治疗的
指导意见：
其为束支传导阻滞的一种类型，见于各种器质性心脏病，也可发生于健康人，应...
指导意见：
传导阻滞是一种常见的心电图异常 ,这类阻滞多见于器质性心脏病,所以合并其...
问题分析：
你就是一个左前分支传导阻滞，只要心率正常，那就可以通过体检标准。
病情分析： 根据你的叙述，和心电图表现，可考虑心肌供血是否有问题，一般心肌供血不足...
病情分析： 你好，你这种情况还是考虑心脏供血较差引起的左前分支传导阻滞，所以在剧烈...
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* 百度拇指医生解答内容由公立医院医生提供，不代表百度立场。* 由于网上问答无法全面了解具体情况，回答仅供参考，如有必要建议您及时当面咨询医生非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南48
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非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南48
?３５３?；．指南与共识．；非ＳＴ段抬高急性冠状动脉综合征；诊断和治疗指南；中华医学会心血管病学分会中华心血管痛杂志编辑委员；概述；冠心病是目前我国最常见的心血管疾病，非ｓｌｒ段抬；ｅｌｅｖａｔｉｏｎ；ａｃｕｔｅ；ｃｏｒｏｎａｒｙ；ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＮＳＴＥ―ＡＣＳ）包括不稳定性；段抬高型心肌梗死（ＮＳＴＥＭＩ），是临床上最常见；为了便于读者了解某一诊断性操
?３５３?．指南与共识．非ＳＴ段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管痛杂志编辑委员会概述冠心病是目前我国最常见的心血管疾病，非ｓｌｒ段抬高急性冠状动脉（冠脉）综合征（１＂１０ｌｌ?ＳＴ－ｓｅｇｍｅｎｔｅｌｅｖａｔｉｏｎａｃｕｔｅｃｏｒｏｎａｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＮＳＴＥ―ＡＣＳ）包括不稳定性心绞痛和非ｓＴ段抬高型心肌梗死（ＮＳＴＥＭＩ），是临床上最常见的冠心病类型之一，其并发症多、病死率高。因此。本征的及时正确诊断和早期规范治疗，对改善患者的临床预后具有重要意义。为更好地指导临床实践，中华医学会心血管病学分会冠心病和动脉粥样硬化学组根据近年来有关临床试验的研究结果ｕ…，参考２０１１年美国心脏病学学会基金会（ＡＣＣＦ）／美国心脏病学会（ＡＨＡ）和欧洲心脏协会（ＥＳＣ）公布的不稳定性心绞痛／ＮＳＴＥＭＩ诊治指南的更新意见Ｈ…，结合我国心血管病防治的具体情况，组织有关专家对２００７年我国“不稳定性?ｔＬ，绞痛和非ｓＴ段抬高心肌梗死诊断与治疗指南¨副进行修订．以推进ＮＳＴＥ―ＡＣＳ的规范化管理。为了便于读者了解某一诊断性操作的适应证或治疗措施的价值，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用Ｉ玲方式。Ｉ类：指已证实和（或）一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，应该使用。Ⅱ类：指那些有用性和（或）有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点争议的操作或治疗。Ⅱａ类：有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效。应用这些操作或治疗是合理的。Ⅱｂ类：有关证据和（或）观点尚不能充分证明有用和（或）有效，可以考虑应用。Ⅲ类：指已证实和（或）一致公认无用和（或）无效。并对某些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。对证据来源的水平表达如下：证据水平Ａ：资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。证据水平Ｂ：资料来源于单项随机ｌ｜缶床试验或多项非随机对照研究。ＤＯＩ：ＩＯ．３７６０／ｃｒａａ．ｊ．ｉｍ０２５３－３７５８．２０１２．０５．００１通信作者：沈卫峰，Ｅｍｉｌ：ｒｊ＊ｈｅｎｗｅｉｆｅｎｇＯｙａｈｏｏ．ｃｏｉｎ．ｏｎ；胡大一。Ｆａｍｉｌ：ｄａｙｉ．ｈｕ＠ｍｅｄｍａｆｉ．ＣＯ！．ｃｎ万方数据证据水平ｃ：仅为专家共识意见和（或）小规模研究、回顾性研究、注册研究结果。定义根据胸痛时的心电图表现，将急性冠脉综合征（ＡＣＳ）分为卵段抬高型心肌梗死（ＳＴＥＭｌ）和Ｎｓ，ｒＥ．ＡＣＳ。尽管两者的病理机制均包括冠脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，但ＳｒＥＭＩ时，冠脉常常急性完全阻塞，因此需直接行冠脉介入治疗（ＰＣｔ）或静脉溶栓，以早期、充分和持续开通血管，使心肌充分再灌注ＭＪ。然而，ＮＳＴＥ－ＡＣＳ时。冠脉虽严重狭窄但常常存在富含血小板的血栓性不完全阻塞。患者常有一过性或短暂ｓＴ段压低或Ｔ渡倒置、低平或“伪正常化”，也可无心电图改变。根据心肌损伤血清生物标志物［肌酸激酶同工酶（ＣＫ）?ＭＢ或心脏肌钙蛋白（ｃａｒｄｉａｃｔｒｏｐｏｎｉｎ，ｃＴｎ）］测定结果，将ＮＳＴＥ―ＡＣＳ分为ＮＳＴＥＭＩ和不稳定性心绞痛（图１）。圉１ＮＳＴＥ?ＡＣＳ的分类和命名病理生理学ＮＳＴＥ．ＡＣＳ的病理生理基础主要为冠脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠脉血流减低和心肌缺血¨１。与稳定斑块相比，易损斑块纤维帽较薄、脂核大、富含炎胞或肥大细胞分泌的蛋白酶（例如胶原酶、凝胶酶、基质溶解酶等）消化纤维帽；斑块内Ｔ淋巴细胞通过合成１?干扰素抑制平滑肌细胞分泌间质胶原，使斑块纤维帽变薄；动脉壁压力、斑块位置和大小、血流对斑块表面的冲击；冠脉内压力升高、血管痉挛、心动过速时心室过度收缩和扩张所产生的剪症细胞和组织因子。斑块破裂的主要机制包括单核巨噬细切力以及斑块滋养血管破裂，诱发与正常管壁交界处的斑块?３“?破裂。ＮＳＴＥ―ＡＣＳ患者通常存在多部位斑块破裂，因此多种炎症、血栓形成及凝血系统激活的标志物增高。高胆同醇血症、吸烟及纤维蛋白原水平升高等因素也与ＮＳＴＥ．ＡＣＳ患者的斑块不稳定、血栓症状的发生有关。斑块糜烂多见于女性、糖尿病和高血压患者，易发生于轻度狭窄和右冠脉病变时，此时血栓附着于斑块表面。ＮＳＴＥ―ＡＣＳ时，内皮功能不全促使血管释放收缩介质（例如内皮素一１）、抑制血管释放舒张因子（例如前列环素、内皮衍生的舒张因子），引起血管收缩。尽管血管收缩在变异性心绞痛发病中占主导地位，但冠脉造影显示，血管收缩往往发生在原有冠脉狭窄处。少数ＮＳＴＥ．ＡＣＳ由非动脉粥样硬化性疾病所致（例如动脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常、滥用可卡因，或心脏介入治疗并发症）。剧烈活动、发热、心动过速、甲状腺功能亢进、高肾上腺素能状态、精神压力、睡眠不足、过饱进食、左心室后负荷增高（高血压、主动脉瓣狭窄）等，均可增加心肌需氧。贫血、正铁血红蛋白血症及低氧血症减低心肌供氧。诊断与鉴别诊断对临床怀疑ＮＳＴＥ―ＡＣＳ患者，应根据病史（症状）、体格检查、心电图（反复或连续监护ＳＴ段变化）和血清生物标志物测定，进行诊断、鉴别诊断和近期缺血和（或）出血风险分层（Ｉ，Ａ）。一、诊断１．临床表现：典型心绞痛是ＮｓｒＩ．Ｅ．ＡＣＳ的主要症状，通常表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感，可放射至左肩、下颌部等．呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥。以加拿大心血管病学会（ＣＣＳ）的心绞痛分级（表１）为判断标准，ＮＳＴＥ．ＡＣＳ的临床特点包括：静息时心绞痛发作２０ｒａｉｎ以上；初发性心绞痛（１个月内新发心绞痛）表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛（ＣＣＳ分级Ⅱ或Ⅲ级）；原来的稳定性心绞痛最近１个月内症状加重，且具有至少ＣｃＳⅢ级心绞痛的特点（恶化性心绞痛）；心肌梗死后１个月内发作心绞痛一Ｊ。表１ＣＣＳ心绞痛分级级别心绞痛临床表现Ｉ级一般体力恬动（例如行走和上搂）不引起心绞痛，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作Ⅱ级日常体力活动稍受限．快步行走或上楼、卺高、饭后行走或上楼、寒冷或冷风中行走、情绪激动可发作心绞痛．或仅在睡醒后数小时内发作。住正常情况下以一般速度平地步行２００ｍ以上或登２层或以上楼梯受限皿缀日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行ｔ００―２００ｍ或登１层楼梯时可发作心绞痛Ⅳ级轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状心绞痛发作时伴低血压或心功能不全，常提示预后不良。贫血、感染、炎症、发热和内分泌紊乱（特别是甲状腺机能亢进）易促使疾病恶化与进展。ＮＳＴＥ．ＡＣＳ的不典型表现万方数据有：牙痛、咽痛、上腹隐痛、？肖化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。临床缺乏典型胸痛。特别当心电图正常或临界改变时，常易被忽略和延误治疗，应注意连续观察。２．体格检查：绝大多数ＮＳＴＥ．ＡＣＳ患者无明显的体征。高危患者心肌缺血引起心功能不全时，可有新出现的肺部哕音或哕音增加、第三心音。体格检查时应注意非心原性胸痛表现（例如主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎、心包炎、心瓣膜疾病）．焦虑惊恐症状，以有助于鉴别诊断。３．心电图：静息心电图是诊断ＮＳＴＥ―ＡＣＳ的重要方法。ＳＴ－Ｔ波动态变化是ＮＳＴＥ．ＡＣＳ最有诊断价值的心电图表现：症状发作时可记录到一过性ｓＴ段改变（常表现２个或以上相邻导联ｓＴ段下移≥Ｏ．１ｍＶ），症状缓解后ｓＴ段缺血性改变改善，或者发作时倒置Ｔ波呈“伪正常化”。发作后恢复至原倒置状态更具有诊断意义，并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病。应该指出，初始一ｔＬ，电图正常或临界改变，不能排除ＮＳＴＥ―ＡＣＳ的可能性；患者出现症状时应再次记录心电图，且需与无症状时或既往心电图对比，注意ＳＴ－Ｔ波的动态变化。发作时心电图显示胸前导联Ｔ波对称性深倒置并呈动态改变，多提示左前降支严重狭窄。变异性心绞痛常呈一过性ＳＴ段抬高。胸痛明显发作时心电图完全正常，还需考虑非心原性胸痛。ＮＳＴＥＭＩ的心电图ｓＴ段压低和Ｔ波倒置比不稳定性心绞痛更加明显和持久，并可有一系列演变过程（例如Ｔ波倒置逐渐加深．再逐渐变浅，部分还出现异常Ｑ波），但两者鉴另０主要是ＮＳＴＥＭＩ伴有血清生物标志物升高，而不稳定性心绞痛则血清生物标志物阴性。约２５％ＮｓＴＥＭＩ可演变为Ｑ波心肌梗死。其余７５％则为非Ｑ波心肌梗死一Ｊ。类似ＮＳＴＥ－ＡＣＳ的ＳＴ?Ｔ波异常还可由其他原因引起。主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、三环类抗抑郁药和酚噻嗪类药物可引起Ｔ波明显倒置。反复胸痛的患者，需进行连续多导联心电图监测，才能发现ＳＴ－Ｔ波变化及无症状性心肌缺血。４．心肌损伤标志物：ｅＴａ是明确ＮＳＴＥ．ＡＣＳ诊断和危险分层的重要依据之一，心肌坏死标志物（酶）及其检测时间见表２。表２心肌损伤标志物及其检测时间与传统的心肌酶（例如ＣＫ、ＣＫ―ＭＢ）相比，ｅＴｎ具有更检测的准确性，尤其ｅＴｎｌ有多家厂商生产，必须建立本实验高的特异性和敏感性。ｃＴｎ增高或增高后降低，并至少有１次数值超过参考值上限９９百分位（即正常上限），提示心肌损伤坏死，并提供危险分层信息‘…“。但必须注意实验室室的正常值方能准确临床应用。床旁生化标志物检测能快生堡：垒堂蟹瘟塞盍垫！！生§旦蔓塑鲞笠§捆！！垫』！！型型。丛业垫！！：！生：箜塑！：§?３５５?速提供ＮＳＴＥ．ＡＣＳ的早期诊断及治疗指导。如果症状发作后３－４．ｈ内ｃＴｎ测定结果为阴性，应该在症状出现后６―９、１２一“ｈ再次监测（Ｉ，Ａ）。但是，ｃＴｎ升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠脉性心肌损伤（例如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、脑卒中、骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等疾病），应注意鉴别。５．影像学检查：超声心动图检查可发现缺血时左心室射血分数（ＬＶＥＦ）减低和心肌节段性运动减弱，甚至消失。负荷超声心动图的阴性预测值较高。超声心动图对主动脉夹层、肺栓塞、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病及心包积液等疾病的鉴别诊断具有重要价值。心脏磁共振显像（ＭＲＩ）、心肌灌注成像及多源ｃＴ对诊断和排除ＮＳＴＥ?ＡＣＳ均有一定的价值。二、鉴别诊断在ＮＳＴＥ．ＡＣＳ的鉴别诊断时，应强调对包括胸痛特点、危险因素、家族史在内的病史询问，全面考虑心原性和非心原性胸痛。主动脉夹层是最先需要考虑的疾病，超声心动图、ｃＩ＇或ＭＲＩ检查均有助于鉴别。应注意，当主动脉夹层累及冠脉时可能伴发ＮＳｒｒＥ．ＡＣＳ，并使病情恶化。急性肺动脉栓塞表现为突发呼吸困难、胸痛、心电图改变、ｃＴｎ升高。血气分析、Ｄ．二聚体、超声心动图和肺动脉ｃＴ是首选检查方法．肺动脉ＭＲＩ、肺灌注扫描也可作为选择性检查手段。某些基础心脏病［例如肥厚型心肌病和主动脉瓣狭窄和（或）反流］患者可表现胸痛症状、心肌损伤标志物升高及相关心电图改变。当这些疾病同时伴有冠脉病变时，使诊断变得复杂。各种病因所致的心肌炎和（或）心包炎可出现类似ＮＳＴＥ．ＡＣＳ的心绞痛症状、心肌损伤标志物升高、心电图改变及室壁运动异常，但详细分析这些疾病的临床特点，并作相关检查，鉴别诊断常不困难。同时，还需与心脏神经官能症鉴别诊断。危险分层由于从患者最初就诊直至出院，其临床情况动态演变，因此ＮＳＴＥ．ＡＣＳ危险分层是一个连续的过程。随着干预手段的介入，其缺血和（或）出血的风险不断变化，对患者的危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行个体化评估。早期风险评估的目的是明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗策略（保守或血运重建），并初步评估早期预后。出院前风险评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择合适的二级预防。一、早期风险评估胸痛患者应做早期危险分层，重点根据心绞痛症状、体检发现、心电图变化和心肌损伤标志物等（Ｉ，Ａ）。（一）临床状况ＮＳＴＥ．ＡＣＳ患者的ｆ临床状况直接与早期预后相关。缺血性胸痛的发作时状态（静息或运动）、持续时间及频率。是否合并心动过速、低血压及心功能不全，以及高龄、糖尿病、肾功能不全或其他合并症均对患者的早期预后具有直接影万方数据响¨”。静息性胸痛＞２０ｒａｉｎ、血液动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊ＮＳＴＥ―ＡＣＳ的患者，宜尽可能在急诊或胸痛中心诊治（Ｉ，Ｃ），（二）心电图表现最初的心电图表现直接与预后相关【ｌ”］。进行性胸痛患者应即刻（＜１０ｍｉｎ）做１２导联心电图，并根据患者情况及时复查心电图动态变化（Ｉ，Ｂ），必要时加做１８导联心电图。ｓＴ段压低导联数及压低程度的定性和定量分析，为早期风险评估提供重要的信息。ｓＴ段压低伴短暂抬高，则风险更高；动态监测ｓＴ段变化提供独立于其他指标的预后价值。Ｔ波倒置（尤其是冠状Ｔ波）患者其风险较人院时正常心电图表现者更高。ａＶＲ导联ｓＴ段抬高超过０．１ｍＶ，提示左主干或三支血管病变¨“。（三）生化指标反映ＮＳＴＥ―ＡＣＳ的不同病理生理状况．且心肌损伤指标（ｅＴｎ，ＣＫ．ＭＢ等）、炎症因子［高敏ｃ反应蛋白（ｈａ―ＣＲＰ）］、神经体液激活因素［Ｂ型利钠肽（ＢＮＴ）或Ｎ末端Ｂ型利钠肽原（ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ）］等，可提示近期及远期预后。１．ｃＴｎ：所有ＮＳＴＥ―ＡＣＳ患者均应测定ｃＴａ。ｅＴｎ为目前优先采用的心肌损伤指标，特异性及时间窗较ＣＫ－ＭＢ或肌红蛋白均佳．对短期（３０ｄ）及长期（１年）预后有预测价值¨”。ＣＫ－ＭＢ正常但ｃＴｎ增高的ＮＳＴＥ．ＡＣＳ患者，其死亡风险增高。而且，ｅＴａ水平越高，则ＮＳＴＥ?ＡＣＳ患者死亡风险越大。高敏肌钙蛋白（ｈａ．ｅＴｎ）较传统检测方法具有更高的敏感性。２．ＢＮＰ／ＮＴ－ｐｍＢＮＰ：是反映左心室功能不全的敏感且相对特异的指标（Ⅱｂ，Ｂ）。合并左心功能不全的患者，出院前ＢＮＰ／ＮＴ－ｐｍＢＮＰ测值较入院时降低３０％以上时，提示风险较低“”。最近的临床试验结果提示，ＢＮＰ和（或）ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ与其他风险评分系统（ＴＩＭＩ，ＧＲＡＣＥ。下述）联合使用，则可提高评估预后的价值ｍＪ。预测接受ＰＣＩ的ＮＳＴＥ―ＡＣＳ患者近期病死率和主要心脏不良事件（ＭＡＣＥ）发生率，ＢＮＰ较ｈｓ―ＣｌｉＰ更有意义。３．ｈｓ．ＣＲＰ：大量的临床试验的结果显示，在ｃＴｎ阴性的ＮＳＴＥ－ＡＣＳ患者，ｌＩｓ―ＣＲＰ升高程度可预测其６个月至４年死亡风险，但其对ＮＳＴＥ．ＡｃＳ的诊断并不提供帮助（Ⅱｂ，Ｂ）１４］。４－其他：对低危患者（例如无复发胸痛、心电图表现正常、心肌损伤指标阴性），推荐无创性负荷试验（Ｉ，Ａ）。对怀疑冠心病的低中危患者．且心电图和ｃＴｎ无法明确诊断者，可考虑用冠脉ＣＴＡ代替冠脉造影（Ⅱｂ，Ｂ）。（四）风险积分系统１．缺血积分：ＴＩＭＩ积分系统包括７项指标，即年龄≥６５岁、≥３个危险因素（高血压、糖尿病、家族史、高脂血症、吸烟）、已知冠心病（冠脉狭窄≥５０％）、过去７ｄ内应用阿司匹林（ＡＳＡ）、严重心绞痛（２４ｈ内发作＞２次）、Ｓｒ段偏移≥ｏ．５ｍｍ和心肌损伤标志物增高。每项１分，简单易行，但缺点是没有定量每一项指标的权重程度，每项指标的分数也没?３５６?有差别，且未包括心力衰竭和血液动力学因素（例如血压和心率），因此降低了对死亡风险的预测价值““。ＧＲＡＣＥ积分系统优点在于对多项指标进行评估，但需电脑软件或上网测得（ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ＯＵ｜ＣＯＩＩＩ∞．ｏｒｇ／ｇｒａｃｅ）。此外，其缺乏血压的分层，且一些指标在分数分配上是否恰当，也值得探讨（表３）㈣。袭３根据ＧＲＡＣＥ积分评估ＮＳＴＥ－ＡＣＳ患者风险分类ｉ面函西焉笋‰ｉｉ汪当凳手‰住院期和６个月的死亡风险２．出血评分：ＮＳＴＥ．ＡＣＳ患者既有缺血风险导致的心血管事件（包括死亡与再梗死），也有因临床合并症或抗栓治疗等引起的出血风险（包括胃肠道和其他重要脏器出血）。出血与缺血对死亡率的影响同样重要。ＣＲＵＳＡＤＥ出血积分系统包括基础血球压积、肾功能、心率、性别、糖尿病、外周血管疾病或卒中、收缩压及入院时心力衰竭８个指标（表４）ⅢＪ。ＡＣＵＩＴＹ出血积分系统包括高龄、女性、肾功能不全、贫血、白细胞升高、ＳＴＥＭＩ／ＮＳＴＥＭＩ、血小板糖蛋白（ＧＰ）ＩＩＢ／Ⅲａ受体抑制剂或比伐卢定＋肝素治疗。２“。裹４ＣＲＵＳＡＤＥ出血风险评估危险因素积分危险因素积分基线血细胞容积（％）性别＜３１．０９男性０３１．０―３３．９７女性８３４．０―３６．９３糖尿病３７．０―３９．９２否０≥４０．００是６肌酐清除率（ｍｌ／ｍｉｎ）心率（次／ｒａｉｎ）≤１５３９≤７００１６―３０３５７ｌ一∞ｌ３１―６０２８８ｌ一９０３６１―９０１７９ｌ―Ｉｏｏ６９ｌ一１２０７１０１一１１０８＞ｌ加Ｏｌｌｌ―１２０１０收缩压（ｍｍＨｇ）≥１２ｌＩｌ４９０ＩＯ心力衰竭体征９１一１００８否０１０１一１２０５是７１２１一ｌ帅ｌ外周血管疾病或卒中１８１―２∞３否０≥２０ｌ５是６洼：１ｍｍｌＩｇ＝Ｏ．１３３Ｉｄａ由于许多临床指标对缺血或出血均具预测价值，在ＮＳＴＥ．ＡＣＳ早期风险评估时．应结合患者的具体临床情况及可获得的医疗资源，以达到最佳的风险／获益比和费用／获益万方数据比（表５，图２）。二、出院前风险评估出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉事件的风险评估。应就临床病程的复杂性、左心室功能、冠脉病变严重程度、血运重建状况及残余缺血程度进行仔细评估，以选择适当的二级预防，提高患者的生存率，改善其生活质量。治疗ＮＳＴＥ－ＡＣＳ的处理旨在根据危险分层采取适当的药物治疗和冠脉血运重建策略，以改善严重心肌耗氧与供氧的失平衡，缓解缺血症状；稳定斑块、防止冠脉血栓形成发展，降低并发症和病死率。一、抗心肌缺血治疗药物治疗是ＮＳＴＥ―ＡＣＳ抗心肌缺血的基础措施和最重要的内容之一，不仅可缓解缺血症状，更重要的是改善预后．提高远期生存率。１．Ｂ受体阻滞剂：如无明确的禁忌证（例如急性收缩性心力衰竭时）或对Ｂ受体阻滞剂不能耐受（Ｉ，Ｂ），ＮＳＴＥ―ＡＣＳ患者应常规使用Ｂ受体阻滞剂瞄“。对心绞痛基本缓解、血液动力学稳定的患者，发病后２４ｈ内开始Ｂ受体阻滞剂治疗ｍＪ。该类药物通过阻断心脏Ｂｌ受体减慢心率，抑制心肌收缩力，从而降低心肌耗氧量；通过延长心肌有效不应期，提高心室颤动阈值，可减低恶性心律失常发生率。Ｂ受体阻滞剂治疗在缓解心绞痛症状的同时，降低患者的病死率。治疗时，宜从小剂量开始，逐渐增加剂量，并观察心率、血压和心功能状况。常用药物包括阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。对心绞痛发作频繁、心动过速、血压较高的患者，可先采用静脉Ｂ受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔等），以尽快控制血压、心率，缓解心绞痛发作。静脉艾司洛尔的用法：Ｏ．５ｌＩｌｇ?ｋｇ～?ｒａｉｎ～，约１ｒａｉｎ，随后以ｏ．０５＿ＩＩｇ?ｋ瘩～?ｍｉｎ。维持；如疗效不佳．４ｒａｉｎ后可重复给予负荷量并将维持量以０．０５ｔｕｇ．ｋｇ～?ｍｉｎ“的幅度递增，最大可加至０．２ｍｇ?ｌ【ｇ～?ｍｉｎ～。静脉美托洛尔的用法：首剂２．５―５ｍｇ（溶于生理盐水后缓慢静脉注射至少５ｍｉｎ）。３０ｍｉｎ后可根据患者的心率、血压和心绞痛症状缓解情况酌情重复给药，总量不超过１０ｍｓ；病情稳定后改为口服药物治疗‘…。２．硝酸酯类：用于有胸痛或心肌缺血表现的患者（Ｉ，Ａ）。该药通过扩张容量血管，减少静脉回流，降低心脏前负荷和心肌耗氧量，发挥抗心绞痛作用。较大剂量给药时，可以降低外周血管阻力，并扩张冠脉血管。对无禁忌证的ＮＳＴＥ―ＡＣＳ患者应立即舌下含服硝酸甘油Ｏ．３一ｏ．６ｍｇ，每５ｍｉｎ重复１次，总量不超过１．５Ⅱｌｇ，同时评估静脉用药的必要性。静脉给药用于ＮＳＴＥ－ＡＣＳ合并顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭的患者（Ｉ。Ｃ）。采用非吸附性输液器，起始剂量５一１０Ｗ／ｒａｉｎ，每３―５ｍｉｎ以５一１０Ｖ．，／ｍｉＪｌ剂量递增，但―般不超过２００Ｉｔ，ｇ／ｒａｉｎ，收缩压一般应不低于１１０ｍｍＨｇ生堡：垒鱼萱痘叁盍垫１２生ｉ旦筮塑鲞筮！翅￡ｂ．ｍ』璺！堕丛：丛业垫！！：！堕：箜奠！：§?３５７?表５ＮＳＴＥ―ＡＣ￥早期危险分层项目（至少Ｚ馨‰一条）（无高风险特鑫戤譬下列任一条）（无高、中度风险瓣数备下列任一条）注：Ｎｓｌ屯．ＡＣＳ患者短期死亡和非致死性心脏缺血事件的风险评估是一个牵涉多因素的复杂过程，该表仅提供总的原则和解释，并非一成不变的教条，标准不一致时以最高为准［５］（Ｉｒ―Ｈｇ＝ｏ．１３３ｋＰａ）。病情稳定后尽快转换成口服制剂。持续给予硝酸酯类可能会出现耐药性，为此，应维持每天至硝酸酯类与Ｂ受体阻滞剂联合应用，可以增强抗心肌缺血作少８ｈ的无药期。期间可用舌下含服硝酸甘油缓解症状，也用．并互相抵消药物的不良反应（例如心率增快）。急性期可以用钙通道阻滞剂预防心绞痛发作；对心绞痛发作频繁的圈２ＡＣｓ患者评估与处理流程【５】万方数据包含各类专业文献、幼儿教育、小学教育、高等教育、专业论文、应用写作文书、行业资料、各类资格考试、文学作品欣赏、非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南48等内容。　
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